李秋鈺，于 峰

1北京大學第三醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學科，北京 100191 2北京大學第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，北京 100031

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及多個系統(tǒng)的常見的自身免疫性疾病[1]，突出特點為大量自身抗體產(chǎn)生，然而與其他經(jīng)典的自身免疫病如類風濕關(guān)節(jié)炎不同的是，系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平卻往往正常，其具體的發(fā)病機制尚不清楚，目前考慮與基因背景或CRP自身抗體的存在有關(guān)。

CRP的生物學特性和病生理功能

CRP是1種有5個相對分子質(zhì)量為23 000的相同亞基組成的血漿蛋白質(zhì)，它們對稱地分布在中心孔的周圍[2]，該蛋白質(zhì)在進化中高度保守，無氨基酸序列的突變，在遠古時代的鱟體內(nèi)即存在。作為典型的急性期血漿蛋白，因CRP血漿濃度在響應(yīng)炎癥反應(yīng)時能夠從基線低濃度(<1 μg/ml)迅速增加到超過1000倍，長時間以來其一直作為臨床上炎癥反應(yīng)的非特異性標志物。CRP作為一個模式識別的分子，能夠與細胞壞死過程中所暴露的或者病原菌表面的一些特殊的分子構(gòu)型結(jié)合，在組織損傷或者感染后的數(shù)小時里可以快速合成，這暗示其參與了宿主防御，是先天免疫應(yīng)答的一分子。

CRP存在五聚體CRP(pentameric CRP，pCRP)和單體CRP(monomeric CRP，mCRP)兩種天然異構(gòu)體形式。pCRP可以在無鈣、高濃度的脲、低pH、觸及受損的細胞膜等情況下不可逆地變構(gòu)成單體的mCRP。mCRP主要以組織結(jié)合形式存在，是存在于血管內(nèi)膜的天然組分[3]，對于血管的平衡具有特定調(diào)節(jié)功能，在內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞以及ApoE-/-小鼠斑塊組織周圍的胞外基質(zhì)中均有表達[4]，而pCRP則是一種血漿蛋白質(zhì)[5]。CRP通過五聚體解聚可以形成mCRP，在這個過程中蛋白質(zhì)的二級結(jié)構(gòu)β折疊減少而α螺旋結(jié)構(gòu)增加，并且位于蛋白質(zhì)內(nèi)部的殘基暴露出來，特別是C端的199位至206位，該位點被認為是mCRP形成后的新生抗原表位[6]，使mCRP表現(xiàn)出與原五聚體蛋白不同的生物學特性[7-8]。同時mCRP上的35～47位被認為是mCRP與多種蛋白質(zhì)結(jié)合位點。Wang等[9]研究發(fā)現(xiàn)，mCRP基礎(chǔ)上還原其二硫鍵位點后能夠形成一種更具生物學特性的異構(gòu)體——還原態(tài)mCRP。CRP通過巰基的氧化還原更為巧妙地對結(jié)構(gòu)和功能進行調(diào)控，當pCRP轉(zhuǎn)變?yōu)閙CRP后，位于五聚體內(nèi)部的二硫鍵暴露，繼而能進一步被體內(nèi)小分子還原劑(如谷胱甘肽和半胱氨酸)以及炎癥條件下分泌的硫氧還蛋白還原，增強了疏水性且釋放了低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)結(jié)合位點，從而使蛋白發(fā)揮更為強烈的炎癥反應(yīng)(圖1)。

CRP不僅是一種反映炎癥水平的生物標志物，其本身在天然或固有免疫反應(yīng)中還具有很多重要的生理保護功能(圖2)，如其可以激活補體通路或通過Fcγ受體調(diào)理巨噬細胞的吞噬作用來協(xié)助清除細胞碎片及凋亡細胞等[10-12]。一方面，CRP固定于細胞表面后，可通過與補體C1q結(jié)合激活補體經(jīng)典途徑的早期補體成分，導致補體C3的活化，產(chǎn)生大量補體C3b；同時通過與補體H因子和補體C4結(jié)合蛋白的結(jié)合，抑制補體C3轉(zhuǎn)化酶和補體C5轉(zhuǎn)化酶的進一步活化產(chǎn)生膜攻擊復(fù)合物，通過C3b與損傷細胞表面結(jié)合進行間接調(diào)理[13]；C3b可與靶細胞(或免疫復(fù)合物)及具有C3b受體的吞噬細胞結(jié)合起到橋梁作用，從而調(diào)理吞噬細胞的吞噬。另一方面，CRP在與細菌表面多糖及損傷細胞表面的磷酯膽堿(如晚期凋亡細胞)結(jié)合后，可以直接與吞噬細胞表面的高親和力的FcγRI(CD64)及低親和力的FcγRIIa(CD32)結(jié)合，從而發(fā)揮直接調(diào)理作用，調(diào)理吞噬細胞的吞噬來協(xié)助清除細菌、細胞碎片及凋亡細胞等[14]。

CRP：C-反應(yīng)蛋白
CRP：C-reactive protein
圖1五聚體CRP解聚為單體CRP示意圖
Fig1Schematic diagram of the depolymerization of pentameric CRP to monomeric CRP

MCP-1：單核細胞趨化蛋白-1；IL-8：白細胞介素-8；ICAM-1：胞間黏附因子-1；VCAM-1：血管細胞黏附因子-1
MCP-1：monocyte chemoattractant protein-1；IL-8：interleukin-8；ICAM-1：intercellular adhesion molecule-1；VCAM-1：vascular cell adhesion molecule-1
圖2在內(nèi)皮細胞、中性粒細胞、血小板實驗及2種動物模型的體內(nèi)實驗中，mCRP 的抗炎/促炎作用表現(xiàn)為，大部分體外實驗顯示促炎活性而體內(nèi)實驗有抗炎活性
Fig2Invivoexperiments of endothelial cells，neutrophils，and platelets and two animal models demonstrated the anti-inflammatory/pro-inflammatory effects of mCRP，mostinvitroexperiments showed pro-inflammatory activity whileinvivoexperiments showed anti-inflammatory activity

目前研究證實補體系統(tǒng)功能異常是SLE及狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)的主要發(fā)病機制之一，其扮演的是“雙刃劍”的角色：早期補體成分如C1q缺乏或功能低下即可導致SLE的發(fā)生，而補體系統(tǒng)過度激活同樣也可以引起SLE患者臟器的免疫炎性損傷。在眾多補體成分中，C1q分子是補體經(jīng)典途徑中最為重要的早期識別分子，在清除致病微生物和凋亡的細胞成分時發(fā)揮著極為重要的作用，而C1q在發(fā)揮識別分子的功能時需依賴CRP的調(diào)理功能，五聚體CRP與補體C1q結(jié)合后，可以激活補體的經(jīng)典途徑。除此之外，五聚體CRP與補體另一重要分子L-ficolin結(jié)合后，可以激活補體的凝集素途徑，這些均是CRP參與清理細胞碎片的機制之一；CRP與補體C4結(jié)合蛋白結(jié)合后則可以抑制經(jīng)典途徑的激活，與補體旁路途徑的調(diào)節(jié)蛋白H因子結(jié)合后，可以抑制補體旁路途徑的C3和C5轉(zhuǎn)化酶，從而抑制補體的過度活化，這也是五聚體CRP激活補體途徑一般僅能進行至C1～C4這一步的原因所在[15]。

近來大量研究發(fā)現(xiàn)，與pCRP相比，mCRP具有更多獨特的生物學效應(yīng)，也是近年來國際上研究CRP功能的熱點之一[16]：如它與C1q的結(jié)合能力更強，激活C1的能力更強，與補體調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合的能力也較五聚體CRP有所增強等[17]。由此可見，CRP與補體系統(tǒng)的關(guān)系非常微妙和復(fù)雜，通過“激活”與“抑制”功能相互的完美制衡，得以保障人體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定。

如上所述，CRP可以通過與核抗原、凋亡細胞、免疫復(fù)合物等結(jié)合，激活補體，或通過Fcγ受體調(diào)理巨噬細胞的吞噬作用來協(xié)助清除細胞碎片及凋亡細胞，從而減少自身抗原與免疫系統(tǒng)的接觸，維持機體“免疫耐受”的狀態(tài)，而減少自身抗體形成的可能。由于目前大多數(shù)學者認為患者“免疫耐受”機制的破壞造成多種自身抗體形成，并在各種臟器特別是腎臟沉積是SLE及LN發(fā)病的基本環(huán)節(jié)，結(jié)合CRP在SLE及LN患者血清中“反?！钡钠椒€(wěn)這一現(xiàn)象，我們推測CRP保護功能的受限可能參與了SLE及LN的發(fā)病，而目前的臨床研究也提示了CRP本身確實可以抑制模型的發(fā)生與發(fā)展[18]。

抗CRP自體抗體在SLE發(fā)病機制中的作用

SLE患者中存在抗CRP抗體鑒于關(guān)于SLE患者中CRP濃度正常的原因一直不清，結(jié)合該病的特點為體內(nèi)存在多種自身抗體，因此對于抗CRP抗體的研究得到了相關(guān)領(lǐng)域的關(guān)注。1985年，Robey等[19]首次在8例SLE患者中發(fā)現(xiàn)了2名患者CRP自身抗體的存在。從此國內(nèi)外學者開始了CRP自體抗體的研究?？筸CRP抗體普遍存在于SLE患者中。目前，各家報道的抗mCRP抗體的陽性率在10%～78%間(表1)[19-30]。這主要與入組SLE患者的受累器官及疾病活動度不同，存在一定異質(zhì)性，以及不同各實驗室的檢測方法存在差異有關(guān)。有實驗室直接用單體mCRP進行鋪板，有實驗室利用五聚體pCRP進行鋪板，因為不同的CRP異構(gòu)體的抗原表位不同，因此檢測的結(jié)果也應(yīng)有所不同。

抗CRP抗體實際的抗原表位為mCRP1998年，Bell等[20]在一些患有自身免疫病的患者中發(fā)現(xiàn)了抗CRP抗體的靶抗原可能為mCRP。Sj?wall等[21]證實了抗CRP抗體僅與固定于表面的CRP抗原反應(yīng)，而與溶液中的pCRP不結(jié)合。從SLE患者血清中提取的免疫復(fù)合物幾乎不與包板CRP結(jié)合，進一步說明了患者識別的應(yīng)該是mCRP。

抗mCRP自體抗體的水平與SLE患者臨床活動度相關(guān)Sj?wall等[21]收集了10例SLE患者的系列血液樣本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在復(fù)發(fā)時該抗體滴度可顯著升高，且與抗ds-DNA抗體滴度呈正相關(guān)，與C1q、C3、C4和淋巴細胞計數(shù)的水平成反比。Figueredo等[31]也發(fā)現(xiàn)抗mCRP抗體陽性的患者不僅具有更高的C3水平，還更易出現(xiàn)抗ds-DNA抗體和抗心磷脂抗體。Kessel等[32]研究發(fā)現(xiàn)抗mCRP抗體陽性率在抗ds-DNA抗體陰性的SLE患者中高于陽性者(45%比33%)，但差異沒有統(tǒng)計學意義。O’Neill等[33]研究結(jié)果顯示，活動性SLE患者的抗mCRP抗體水平高于穩(wěn)定的SLE患者，但差異也沒有統(tǒng)計學意義。

進一步的研究還發(fā)現(xiàn)抗mCRP抗體與SLE患者腎臟受累具有相關(guān)性。Figueredo等[31]研究發(fā)現(xiàn)抗mCRP抗體陽性的SLE患者發(fā)生腎臟受累的比例較高。Sj?wall等[21]研究發(fā)現(xiàn)在腎臟受累的SLE患者疾病復(fù)發(fā)時，抗mCRP抗體均陽性。在后續(xù)研究中，Sj?wall等[21]對38例經(jīng)腎活檢診斷為LN的患者在隨訪超過6個月時進行了重復(fù)腎活檢，并在兩次腎活檢前均進行了抗mCRP抗體的檢測，根據(jù)英國狼瘡評估小組量表(BILAG量表)評價了疾病活動度，并評價了腎臟病變急性病變指數(shù)(activity index，AI)和慢性病變指數(shù)(chronicity index，CI)。結(jié)果顯示，抗mCRP抗體在隨訪期滴度下降，抗體水平與BILAG評分具有相關(guān)性。且抗mCRP抗體水平與AI有相關(guān)性，與CI無相關(guān)性；與抗ds-DNA抗體滴度呈正相關(guān)，與C3和C4水平成負相關(guān)。這些均提示抗mCRP自身抗體可能不僅僅是一種SLE的生物標記物，還與LN具有顯著的相關(guān)性。

表1 抗mCRP自體抗體在SLE中的臨床研究Table 1 Clinical studies on anti-mCRP autoantibody in SLE

mCRP：單體C反應(yīng)蛋白；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；LN：狼瘡性腎炎
mCRP：monomeric CRP；SLE：systemic lupus erythematosus；LN：lupus nephritis

抗mCRP抗體與SLE治療效果及預(yù)后相關(guān)mCRP抗體不僅與全身及局部腎臟活動性相關(guān)，在治療反應(yīng)及預(yù)后方面也有陽性發(fā)現(xiàn)。Sj?wall等[21]研究發(fā)現(xiàn)，抗mCRP抗體在預(yù)測腎臟不佳療效方面優(yōu)于抗ds-DNA抗體和抗C1q抗體。2015年Jeong等[34]研究結(jié)果顯示：抗CRP抗體陽性SLE患者治療失敗的風險增加了1倍以上。即使治療有效，抗mCRP抗體陽性患者的反應(yīng)時間也要顯著長于抗mCRP抗體的陰性患者。該發(fā)現(xiàn)提示抗CRP抗體除了可用于監(jiān)測SLE疾病活動，還可以作為預(yù)測不良治療反應(yīng)的重要指標。由于SLE中的治療反應(yīng)可能存在滯后性，研究者還在2年的標準治療后調(diào)查了治療反應(yīng)情況。與此同時，研究者還檢測了整個隨訪期內(nèi)(中位數(shù)5.9年)復(fù)發(fā)的頻率。結(jié)果表明：經(jīng)過2年的治療之后，在維持治療期間，基線抗CRP抗體陽性似乎是治療反應(yīng)的強預(yù)測因子。陽性患者面臨的非反應(yīng)風險比陰性患者高10倍以上。2年治療后的治療反應(yīng)取決于第1年的反應(yīng)。在第1年沒有反應(yīng)的患者更可能(概率高10倍以上)在延長的治療期間不發(fā)生反應(yīng)。已經(jīng)提到的預(yù)測指標似乎是相互獨立的并且每個都有附加效應(yīng)。攜帶兩種危險因素(在基線時抗CRP抗體陽性，在第1年沒有反應(yīng))的患者在第2年的治療失敗風險大約比陰性患者高50倍。因此這一項強預(yù)測指標表明：對于這樣的患者應(yīng)考慮強化現(xiàn)有治療或使用替代治療方法(例如生物治療)。

Tan等[35]研究發(fā)現(xiàn)，LN患者活動期血清IgG型抗mCRP抗體陽性率為59.4%，顯著高于無臨床腎損害的SLE患者(40.8%)?；顒悠诳筸CRP抗體陽性患者緩解期抗體全部轉(zhuǎn)陰。抗mCRP抗體陽性患者的SLE臨床活動度評分顯著高于抗體陰性者?？筸CRP抗體陽性患者較mCRP抗體陰性患者易出現(xiàn)急性腎衰竭、口腔潰瘍和活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)延長?？筸CRP抗體陽性水平與間質(zhì)炎癥、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化及慢性指數(shù)的半定量評分呈正相關(guān)。

Li等[29]比較了mCRP陽性和陰性兩組患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理評分，mCRP自體抗體的抗原表位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)mCRP35-47及mCRP199-206是主要的抗原表位，并且mCRP35-47抗體陽性患者的肌酐清除率更低、腎臟病理AI及CI水平更高，提示腎臟損傷更嚴重，該抗體不僅有指示疾病損傷的意義，同時具有預(yù)測預(yù)后的價值，即mCRP35-47抗體陽性組的預(yù)后更差(即進入終末期腎臟病及肌酐翻倍更多)。進一步的生物學功能實驗結(jié)果顯示，這個肽段的自體抗體可以明顯抑制補體旁路的調(diào)節(jié)因子H因子與mCRP的結(jié)合及H因子的功能，是個有功能的自體抗體。

抗mCRP自體抗體在SLE發(fā)病機制中的作用

Mathsson等[36]研究發(fā)現(xiàn)，抗mCRP抗體水平與SLE患者的補體激活相關(guān)。Yang等[37]研究顯示，mCRP與C1q、C1q膠原區(qū)、C1q頭狀區(qū)的解離常數(shù)分別為0.52、15.7、133nM。當抗mCRP抗體達到5.27 g/ml時，可以抑制mCRP與C1q的結(jié)合；當抗mCRP抗體在高于4.45 g/ml 時，抗mCRP抗體可以抑制mCRP與H因子的結(jié)合。mCRP主要與C1q的膠原區(qū)相結(jié)合，其與H因子的結(jié)合呈劑量依賴性。mCRP抗體可以抑制mCRP與C1q及mCRP與H因子的結(jié)合。此外，mCRP在N-羥基琥珀酰亞胺(N-Hydroxysuccinimide，NHS)的基礎(chǔ)上可以促進巨噬細胞對晚期凋亡的吞噬，部分SLE患者的抗mCRP抗體可以抑制mCRP的這一作用，抑制SLE患者凋亡細胞的清除，參與SLE的發(fā)病過程?？筸CRP抗體抑制吞噬的可能機制是：(1)部分SLE患者的抗mCRP抗體可能通過抑制凋亡細胞表面mCRP與C1q的結(jié)合，抑制C3bi的生成，繼而抑制巨噬細胞對凋亡細胞的吞噬作用。(2)以往研究顯示，mCRP可顯著提高巨噬細胞吞噬凋亡細胞的能力，mCRP可能為SLE患者調(diào)節(jié)凋亡清除的重要分子。

抗mCRP自體抗體的異質(zhì)性，有研究推測可能是SLE自身抗原的來源，即：早期凋亡細胞、晚期凋亡細胞、凋亡小體[37]。因此在SLE中，抗mCRP抗體是如何產(chǎn)生以及其如何參與疾病發(fā)病的具體機制尚不清楚。有學者推測，在炎癥誘導的組織(如腎臟)處在酸化的微環(huán)境中時，pCRP可以分解為mCRP；同時，外周血淋巴細胞和局部組織細胞也可分泌mCRP，作為局部的抗原。而另一方面，在SLE中，循環(huán)CRP的缺乏可導致凋亡細胞逃逸網(wǎng)狀內(nèi)皮的吞噬，進一步導致大量的自身抗體產(chǎn)生，如抗核抗體等，其中抗mCRP抗體可以與沉積在臟器或局部分泌的mCRP相結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物，導致組織和器官損傷，如腎小球腎炎等?？筸CRP抗體還可以結(jié)合凋亡或受損細胞表面上的mCRP，影響mCRP的調(diào)節(jié)功能，抑制凋亡細胞和細胞碎片的去除；抗mCRP抗體也可以通過影響mCRP與補體結(jié)合的間接調(diào)節(jié)功能，在體內(nèi)導致大量的凋亡細胞和細胞碎片積累，從而暴露更多的自身抗原，導致惡性循環(huán)。

因此我們認為，抗mCRP自體抗體可以抑制mCRP與C1q及mCRP與H因子的結(jié)合調(diào)節(jié)補體系統(tǒng)的激活，抑制SLE患者凋亡細胞的清除，參與SLE的發(fā)病過程。

展 望

鑒于目前國內(nèi)外有關(guān)抗mCRP抗體在SLE，特別是LN中的研究大多屬于觀察性研究，均未深入涉及到該自身抗體的功能性研究。而無論是CRP、C1q，還是H因子，均存在眾多配體，抗mCRP抗體雖然能抑制mCRP與C1q、H因子的結(jié)合，但其對于補體系統(tǒng)激活的程度、清除凋亡細胞的調(diào)理功能等方面影響尚不明確，其具體機制值得需進一步研究。