王清海，紀建磊，李 紅，賀平麗，宋麗霞，趙 陽，王洪陽，黃 濤，孫曉霞，曹延煒，董 震，石冰冰

1青島大學附屬醫(yī)院腎臟移植科，山東青島 266000 2中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100730

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和致死率均高居泌尿系統(tǒng)腫瘤首位，我國膀胱癌發(fā)病率高達7.5例/10萬人口，且呈逐年上升趨勢[1]。75%首診為膀胱癌的患者為非肌層浸潤型膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)，T1期約占20%～25%[2-3]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術是治療T1期NMIBC的主要術式，但術后50%～70%的患者發(fā)生復發(fā)，10%～15%的患者進展為肌層浸潤性膀胱癌，近遠期預后較差[4-5]。探索NMIBC患者術后預后的術前預測因子，可指導對NMIBC患者進行預后評估，輔助臨床診療策略制定，對改善患者預后具有重要意義。炎性反應可促進腫瘤的侵襲和轉移，在膀胱癌的發(fā)病和進展中發(fā)揮重要作用，淋巴細胞、單核細胞作為機體重要的炎癥細胞，參與了膀胱癌發(fā)病及進展的全過程[6-8]。淋巴細胞/單核細胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR)作為將淋巴細胞和單核細胞整合后的新型炎癥標志物，現(xiàn)已被證實可用于輔助原發(fā)性肝癌、結直腸癌、上皮性卵巢癌及胃癌等多種惡性腫瘤的預后評估[9-13]，然而目前尚未有LMR與膀胱癌關系的研究報道。本研究探討了術前外周血LMR水平在評估T1期NMIBC患者術后預后中的價值，以期為今后的臨床應用提供參考。

對象和方法

對象2010年10月至2016年10月在青島大學附屬醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術治療、病理學檢查診斷為T1期、隨訪資料完整的NMIBC患者215例，其中，男129例(60.00%)，女86例(40.00%)，平均年齡(68.9±12.0)歲(42～87歲)。排除標準：(1)合并術前嚴重感染患者；(2)合并心、腦、腎、肝、肺等重要器官嚴重器質性病變患者；(3)合并自身免疫性疾病患者；(4)合并其他惡性腫瘤患者；(5)合并貧血或造血系統(tǒng)疾病患者；(6)圍手術期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥患者。本研究經(jīng)青島大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

資料收集由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的研究人員收集所有T1期NMIBC患者的臨床資料，包括：(1)術前72 h內采集患者空腹外周靜脈血5 ml，采用全自動五分類血細胞分析儀進行淋巴細胞和單核細胞計數(shù)，LMR為淋巴細胞計數(shù)與單核細胞計數(shù)絕對值的比值；(2)記錄患者乳頭狀瘤比例、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、病理分級及膀胱內灌注治療等情況。

臨床隨訪通過電話、門診及住院進行隨訪。按照美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡指南[14]要求，第1～2年每3個月隨訪1次；第3～5年，每6個月隨訪1次；以后每12個月隨訪1次。隨訪內容包括腫瘤標志物檢測、腹部盆腔CT(或B超)及尿常規(guī)檢查。無病生存(disease-free survival，DFS)和總生存(overall survival，OS)是本研究的共同終點。DFS定義為從T1期NMIBC的診斷開始至初次出現(xiàn)進展或由NMIBC導致的患者死亡。OS定義為從T1期NMIBC的診斷開始至患者死亡。隨訪截至2018年6月。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用Student’st檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；作術前LMR與患者OS關系的受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線，確定LMR的最佳分界值；采用Kaplan-Meier生存曲線分析比較不同LMR水平T1期NMIBC患者的累積DFS率和OS率，組間比較采用Log-Rank檢驗；采用COX比例風險回歸模型分析影響患者DFS和OS的因素；雙側P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

隨訪情況215例T1期NMIBC患者臨床隨訪2～92個月，平均DFS時間為(69.3±30.7)個月，DFS率為59.07%(127/215)；平均OS時間為(73.1±29.1)個月，OS率為65.12%(140/215)。

LMR最佳分界值確定215例T1期NMIBC患者術前LMR與OS關系的ROC曲線見圖1，曲線下面積為0.747(95%CI：0.669～0.824)。根據(jù)ROC曲線的最大約登指數(shù)確定LMR最佳分界值為3.86，靈敏度為72.9%，特異度為73.7%，此時約登指數(shù)最大為0.42。根據(jù)LMR最佳分界值將患者分為低LMR組(LMR<3.86，n=77)和高LMR組(LMR≥3.86，n=138)。

低LMR組和高LMR組T1期NMIBC患者臨床資料比較低LMR組和高LMR組患者在性別(χ2=0.020，P=0.887)、年齡(t=0.884，P=0.378)、乳頭狀瘤比例(χ2=0.018，P=0.892)、腫瘤數(shù)量(χ2=0.747，P=0.388)、膀胱內灌注治療(χ2=0.004，P=0.998)方面差異均無統(tǒng)計學意義；而低LMR組的腫瘤大小≥3 cm(χ2=8.350，P=0.004)和病理G3級患者比例(χ2=5.245，P=0.022)明顯高于高LMR組(表1)。

ROC：受試者工作特征曲線；LMR：淋巴細胞/單核細胞比值
ROC：receiver operating characteristic curve；LMR：lymphocyte-to-monocyte ratio
圖1ROC曲線顯示LMR值和預后的關系
Fig1ROC curve of preoperative LMR in detecting patients’ prognosis

不同LMR水平T1期NMIBC患者累積DFS率和OS率比較采用Kaplan-Meier曲線比較不同LMR水平T1期NMIBC患者累積DFS率和OS率，結果顯示，低LMR組患者累積DFS率和OS率分別為48.05%和51.95%，明顯低于高LMR組的65.22%(χ2=4.784，P=0.029)和72.46%(χ2=7.146，P=0.008)(圖2、3)。

影響T1期NMIBC患者DFS和OS的相關因素分析分別以DFS、OS作為應變量，采用單因素及多因素COX回歸模型分析影響T1期NMIBC患者預后的相關因素，結果顯示，腫瘤大小≥3 cm(HR=1.398，95%CI：1.042～1.875，P=0.025)、病理G3級(HR=1.266，95%CI：1.026～1.563，P=0.028)和LMR≥3.86(HR=2.347，95%CI：1.080～5.101，P=0.031)是影響T1期NMIBC患者DFS的獨立因素(表2)；腫瘤大小≥3 cm(HR=1.228，95%CI：1.015～1.484，P=0.034)、病理G3級(HR=1.366，95%CI：1.017～1.834，P=0.038)和LMR≥3.86(HR=2.008，95%CI：1.052～3.832，P=0.035)是影響T1期NMIBC患者OS的獨立因素(表3)。

表1 低LMR組和高LMR組T1期NMIBC患者臨床資料比較Table 1 Comparisons of clinical characterizations between low LMR group and high LMR group

NMIBC：非肌層浸潤型膀胱癌；LMR：淋巴細胞與單核細胞比值；BCG：卡介苗
NMIBC：non-muscle-invasive bladder cancer；LMR：lymphocyte to monocyte ratio；BCG：bacillus Calmette-Guérin

NMIBC：非肌層浸潤型膀胱癌；DFS：無病生存
NMIBC：non-muscle-invasive bladder cancer；DFS：disease-free survival
圖2不同LMR水平T1期NMIBC患者累積DFS率比較
Fig2Comparisons of cumulative DFS rates in stage T1 NIMBC patients with different LMR levels

OS：總生存
OS：overall survival
圖3不同LMR水平T1期NMIBC患者累積OS率比較
Fig3Comparisons of cumulative OS rates in stage T1 NIMBC patients with different LMR levels

表2 單因素及多因素COX回歸模型分析影響T1期NMIBC患者DFS的獨立因素Table 2 Univariate and multivariate COX regression models to analyze factors associated with DFS in stage T1 NIMBC patients

DFS：無病生存
DFS：disease-free survival

討 論

炎癥與腫瘤關系密切，在腫瘤觸發(fā)、發(fā)展、轉移及侵襲過程中均發(fā)揮重要作用，近年研究已證實多種炎癥標志物可用于腫瘤的危險分層和預后評估[15]。淋巴細胞是機體對腫瘤進行細胞和體液免疫應答的關鍵細胞，可通過誘導腫瘤細胞凋亡發(fā)揮抗腫瘤作用[16]。外周血低淋巴細胞計數(shù)是免疫應答較弱的標志，可表征機體免疫機能降低，對腫瘤細胞清除能力下降，對腫瘤組織生長控制能力減弱，與患者預后不良有關[17]。單核細胞特別是其分化的腫瘤相關巨噬細胞，一方面可分泌腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1、血管內皮生長因子等多種細胞因子，加速腫瘤微環(huán)境的形成，促進腫瘤發(fā)生發(fā)展與侵襲轉移[18]；另一方面可抑制腫瘤組織中的適應性免疫應答，誘導腫瘤細胞免疫逃逸[19]。研究表明，外周血高單核細胞計數(shù)可作為腫瘤負荷較大的微環(huán)境指標，與腫瘤不良預后密切相關[20]。LMR是淋巴細胞計數(shù)與單核細胞計數(shù)絕對值的比值，作為一項簡便、快速、經(jīng)濟的指標能同時反映淋巴細胞和單核細胞狀態(tài)，可在一定程度上體現(xiàn)機體抗腫瘤免疫與炎癥反應間的動態(tài)關聯(lián)，兼具淋巴細胞和單核細胞對腫瘤預后的預測優(yōu)勢，輔助多種腫瘤的預后評估[9-13]，然而其與T1期NMIBC患者術后預后的關系尚未明確。

本研究對215例T1期NMIBC患者的術后預后進行了臨床隨訪，通過作術前LMR與患者預后關系的ROC曲線，兼顧靈敏度和特異度確定LMR的最佳分界值為3.86。既往有關LMR與腫瘤患者預后關系的研究發(fā)現(xiàn)，在不同腫瘤中LMR的最佳分界值在2～6之間[21-22]，有力的支持了本研究結果。本研究采用Kaplan-Meier曲線分析比較了不同LMR水平患者的累積DFS率和OS率，發(fā)現(xiàn)低LMR患者的累積DFS率與累積OS率均顯著低于高LMR患者，提示低LMR水平的T1期NMIBC患者預后差于高LMR水平患者。

表3 單因素及多因素COX回歸模型分析影響T1期NMIBC患者OS的獨立因素Table 3 Factors associated with OS in stage T1 NIMBC patients(univariate and multivariate COX regression models)

如何實現(xiàn)對T1期NMIBC患者不良預后進行早期預警，有效提高此類患者的整體生存率，一直是泌尿外科領域和腫瘤領域的研究熱點。本研究結合隨訪結果將T1期NMIBC患者的臨床資料納入COX比例風險回歸模型進行分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤大小≥3 cm、病理G3級、LMR≥3.86為影響T1期NMIBC患者DFS與OS的獨立因素。腫瘤大小≥3 cm、病理G3級已經(jīng)大量研究證實是T1期NMIBC患者預后不良的獨立預測因素[23-24]，與本研究結果相符；但外周血LMR水平是否亦與T1期NMIBC患者預后不良具有獨立相關性，既往研究未予明確。本研究結果則進一步表明，LMR<3.86的患者與LMR≥3.86的患者相比NMIBC進展風險與死亡風險更高，提示術前監(jiān)測T1期NMIBC患者LMR水平，可輔助評估患者術后預后情況，有助于指導臨床制定個體化診療策略，具有較高的臨床應用價值。但本研究為單中心研究，納入的T1期NMIBC患者樣本量相對較少，且尚未結合纖維細胞生長因子受體3、表皮生長因子受體、抑癌基因p53等與NMIBC預后相關的分子標志物進行分析，下一步將增大T1期NMIBC患者樣本量，聯(lián)合多中心，結合與NMIBC預后相關的分子標志物進一步驗證研究結論。

綜上，本研究結果顯示，術前外周血LMR作為一項臨床上簡單易得、經(jīng)濟可靠的血常規(guī)指標，是影響T1期NMIBC患者預后的獨立因素，低水平LMR患者術后的NMIBC進展風險與死亡風險更高。