岳 鑫，肖東健，王 涵

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院影像科 福建 廈門 361004）

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是起源于肝內(nèi)膽管及其分支小葉間細(xì)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是肝內(nèi)第二常見(jiàn)惡性腫瘤，惡性程度較高，目前對(duì)于肝內(nèi)膽管癌的術(shù)前診斷缺乏高精準(zhǔn)的方法[1]。ICC的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為其發(fā)病與感染、膽結(jié)石、肝吸蟲(chóng)、基因變異等多種因素有關(guān)，起病隱匿且進(jìn)展較快，即使接受根治性手術(shù)5年生存率仍不到20%，因此早期診斷與干預(yù)對(duì)患者預(yù)后具有切實(shí)的臨床意義[2]。多期增強(qiáng)CT是目前肝臟腫瘤檢查和診斷的首選，ICC多以乏血管性腫瘤為典型影像學(xué)特征，表現(xiàn)為動(dòng)脈期和門靜脈期均有邊緣強(qiáng)化，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，及腫瘤從外周至中央的延遲強(qiáng)化[3]。但有部分肝內(nèi)膽管癌因血管密度增加而富于血供，在增強(qiáng)CT的動(dòng)脈期表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，即為高血管ICC，與肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）鑒別存在困難，臨床易發(fā)生誤診[4]。為進(jìn)一步明確多期增強(qiáng)CT在高血管ICC與HCC中的鑒別診斷價(jià)值，本研究對(duì)原發(fā)性肝癌患者各期的CT值進(jìn)行測(cè)量，旨在為后期高血管ICC與HCC的鑒別提供更為準(zhǔn)確的方法，指導(dǎo)臨床應(yīng)用，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2019年2月我院收治的317例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均符合以下標(biāo)準(zhǔn)，其中納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前病理穿刺診斷為原發(fā)性肝癌且在我院術(shù)后病理活檢診斷為ICC或HCC者；（2）病歷資料完整者；（3）取得患者和/或其委托代理人知情同意并簽署知情同意書(shū)者；（4）初次診斷且既往無(wú)肝部手術(shù)史者；（5）入組前無(wú)任何抗腫瘤治療者；（6）精神及認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷不明確或不符合納入要求者；（2）存在其他部位腫瘤者（3）合并不同病理類型肝癌者；（4）對(duì)本研究存在異議者；（5）中途轉(zhuǎn)院或主動(dòng)要求退出者。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共成功納入317例研究對(duì)象，包括193例男性，124例女性，年齡分布為58.36±7.35歲。納入的研究對(duì)象，臨床癥狀為腹痛181例，飽脹不適139例，皮膚黃疸146例，消瘦112例，少數(shù)伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等表現(xiàn)。

1.2 方法

所有入組患者均行CT多期增強(qiáng)掃描，取最大直徑病灶進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用SOMATOM Definition雙源CT，參數(shù)：管電壓120kV，管電流260mA，層厚5mm、層間5mm。首先行常規(guī)CT平掃，采集未增強(qiáng)期（UP）的圖像，接著使用校準(zhǔn)的壓力注射器經(jīng)肘靜脈注射100ml 370mgI/ml碘帕米醇，注射速度3ml/s，造影劑注射開(kāi)始后，分別在35s、75s、180s對(duì)動(dòng)脈晚期（LAP）、門靜脈期（PVP）和平衡期（EP）進(jìn)行掃描，采用Synapse工作站軟件處理圖像，檢查與圖像處理由2名副主任或以上影像學(xué)醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用受試者工作曲線（ROC）確定診斷價(jià)值。差異顯著性設(shè)定在5%（即P＜0.05）的水平。

2 結(jié)果

2.1 多期增強(qiáng)CT診斷ICC的準(zhǔn)確性

317例患者最終確診為ICC患者43例，HCC患者274例，ICC所占比為13.56%。結(jié)果如表1顯示，多期增強(qiáng)CT診斷ICC的靈敏度、特異性和符合度為69.77%、88.69%和86.12%。

表1 多期增強(qiáng)CT診斷ICC的準(zhǔn)確性分析（n）

表2 ICC患者和HCC患者各時(shí)期CT值相比較（±s，Hu）

表2 ICC患者和HCC患者各時(shí)期CT值相比較（±s，Hu）

注：與ICC患者比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) UP LAP PVP EP非腫瘤肝實(shí)質(zhì) ICC 43 57.92±8.61 77.27±10.61 115.75±15.38 98.34±12.38 HCC 274 57.13±7.83 77.49±11.04 112.37±17.26 96.75±12.63腫瘤組織 ICC 43 38.74±4.92 99.92±9.81 106.49±12.64 99.73±8.61 HCC 274 47.49±7.33* 98.09±11.31 104.47±13.17 86.60±7.18*

2.2 ICC與HCC患者UP、LAP、PVP和EP四個(gè)時(shí)期CT值差異

ICC患者非腫瘤肝實(shí)質(zhì)UP、LAP、PVP、EP期CT值與HCC患者相比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；ICC患者腫瘤組織LAP、PVP、EP期CT值均高于HCC患者，而UP期CT值低于HCC患者。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，ICC與HCC腫瘤組織，二者LAP、PVP期CT值無(wú)顯著性差異（P＞0.05），而UP、EP期CT值有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 多期增強(qiáng)CT對(duì)ICC診斷價(jià)值的ROC分析

經(jīng)對(duì)ICC患者和HCC患者各時(shí)期CT值研究分析發(fā)現(xiàn)，EP期和UP期均存在顯著差異，故本研究采用EP期CT值與UP期CT值作為多期增強(qiáng)CT對(duì)ICC診斷價(jià)值ROC分析的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，ICC患者和HCC患者的E-U差值分別為60.99±8.62Hu和39.11±7.27Hu，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，二者差異顯著（t=5.933，P=0.000）。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，E-U值診斷ICC的線下面積（AUC）為0.838（P=0.000，95%CI：0.741～0.929），最佳截段值為51.80Hu，見(jiàn)圖2。

圖1 肝內(nèi)膽管癌多期增強(qiáng)CT檢查像

圖2 E-U差值對(duì)肝內(nèi)膽管癌的診斷價(jià)值

3 討論

近30年來(lái)，肝內(nèi)膽管癌全球發(fā)病率增加了165%，多發(fā)于東亞和東南亞，我國(guó)發(fā)病率僅次于泰國(guó)居第2位[5]。ICC早中期癥狀多不典型，僅少數(shù)患者表現(xiàn)為乏力、納差、消化不良、腹部隱痛等癥狀，多數(shù)患者因肝功能異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常而就診，大部分患者確診時(shí)已失去了手術(shù)時(shí)機(jī)，故早期準(zhǔn)確診斷ICC具有重要臨床意義[6]。目前，ICC的診斷尚無(wú)特異性的血清檢測(cè)指標(biāo)，病理穿刺活檢具有較高的準(zhǔn)確度，但存在人為增加腫瘤種植和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[7]。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，X線、CT、磁共振等影像手段在惡性疾病的診斷中作用日益凸顯，其中增強(qiáng)CT檢查操作簡(jiǎn)單，診斷準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)對(duì)不同組織實(shí)現(xiàn)一站式的檢測(cè)與分析，用時(shí)較短，檢查過(guò)程無(wú)明顯痛苦，安全性高，被臨床及患者廣泛認(rèn)可[8]。

動(dòng)脈血供，靜脈回流和其他血管特征在增強(qiáng)CT診斷肝臟腫瘤中起著至關(guān)重要的作用。雖然ICC的主要影像學(xué)特征是血管系統(tǒng)減少，但有些病例顯示ICC動(dòng)脈期的對(duì)比增強(qiáng)與HCC相同，特別是慢性病毒性肝炎或肝硬化的ICC[4]。而病理結(jié)果也證實(shí)了，高血管肝內(nèi)膽管癌組織纖維間質(zhì)少、血管增生明顯、有完整包膜。本研究中，ICC患者與HCC患者UP、EP期CT值比較均有顯著差異，提示UP、EP期CT值可作為區(qū)分ICC和HCC的指標(biāo)。分析原因主要考慮與二者組織內(nèi)的纖維含量相關(guān)。ICC組織中以纖維組織為主，而HCC除硬化性肝癌、纖維板層癌和治療后的肝癌外，組織內(nèi)纖維成分與含量較少[9]。而增強(qiáng)CT在肝癌組織內(nèi)的延遲狀態(tài)與纖維組織血管中對(duì)比劑的外流量密切相關(guān)[10]。高血管ICC與典型ICC組織纖維含量存在一定差異，但相對(duì)于HCC仍明顯較高，故ICC平衡期CT值高于HCC[11]。未增強(qiáng)期二者的CT值差異可能來(lái)源于腫瘤密度不同，高血管ICC纖維組織含量較高，腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞比例相對(duì)來(lái)源于肝細(xì)胞惡性增殖的HCC低，此外腫瘤微環(huán)境異常也可導(dǎo)致二者未增強(qiáng)期CT值的差異[12]。

本研究結(jié)果顯示，與金標(biāo)準(zhǔn)病理診斷相比，多期增強(qiáng)CT診斷ICC的靈敏度、特異性和符合度為75.00%、88.81%和87.07%。當(dāng)對(duì)E-U的差值進(jìn)行ROC曲線分析，綜合考慮了靈敏度和特異度2個(gè)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)分析了E-U差值診斷ICC的ROC曲線下面積（AUC）為0.838，曲線的最佳截?cái)嘀禐?1.80Hu，在AUC診斷價(jià)值評(píng)分中屬中等水平[13]。這些研究數(shù)據(jù)表明了以E-U差值51.80Hu作為診斷ICC的界值，可鑒別診斷ICC和HCC，避免將高血管ICC誤診為HCC，該方法具有中等以上的診斷價(jià)值。另外，血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白被部分臨床研究用于原發(fā)性肝癌的鑒別診斷，將甲胎蛋白與E-U差值結(jié)合起來(lái)診斷高血管ICC，這是一個(gè)可深入探究的方向。本研究的局限性：（1）CT差值測(cè)量不適用于接受過(guò)術(shù)前治療的腫瘤或多層切片中無(wú)法測(cè)量的小腫瘤，對(duì)這部分肝癌的鑒別診斷尚需要進(jìn)一步探討新的指標(biāo)；（2）樣本量較少，且未進(jìn)行多中心研究分析，需深入研究驗(yàn)證，這也是作者后期研究工作的重點(diǎn)內(nèi)容。

綜上所述，高血管肝內(nèi)膽管癌患者與肝細(xì)胞癌患者相比，E-U差值的差異性具有顯著性，多期增強(qiáng)CT通過(guò)E-U差值診斷肝內(nèi)膽管癌價(jià)值較高，對(duì)鑒別診斷高血管肝內(nèi)膽管癌和肝細(xì)胞癌具有一定臨床意義，值得進(jìn)一步研究探討。