陳川梅，魏忠榮（通訊作者），楊檸娜，靳國(guó)偉

（云南省玉溪市人民醫(yī)院CT室 云南 玉溪 653100）

肝臟多灶性結(jié)節(jié)病灶較常見，可分為腫瘤性病變及非腫瘤性病變，如肝臟轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)節(jié)性肝癌、肝臟淋巴瘤、肝血管瘤、肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤（EHE）及肝臟結(jié)核、局灶性結(jié)節(jié)性增生、多發(fā)結(jié)節(jié)性脂肪浸潤(rùn)；其中多發(fā)結(jié)節(jié)狀脂肪浸潤(rùn)（hepatic multifocal nodularfatty infiltration，HMNFI）是一種良性非腫瘤性病變，臨床少見，無臨床癥狀，因其具有“類腫瘤樣”的影像學(xué)表現(xiàn)，故容易誤診[1]。本文收集7例穿刺活檢及臨床影像隨訪證實(shí)的HMNFI患者，分析其影像征象及臨床病理特點(diǎn)，總結(jié)誤診原因，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年2月—2018年5月間臨床確診的7例HMNFI的CT及MRI影像資料：經(jīng)CT引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢2例，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢1例，結(jié)合CT及MRI資料診斷為該病并隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)縮小、減少或無明顯改變最后確診為HMNFI 4例；其中男2例，女5例，年齡42～72歲，平均65歲。臨床資料表現(xiàn)為：健康體檢4例，右下肢深靜脈血栓患者1例，急腹癥患者2例；7例患者腫瘤標(biāo)志物均正常，3例血生化檢查正常，4例甘油三脂及總膽固醇升高，男女各有一例有酗酒習(xí)慣，經(jīng)降脂治療后6～12個(gè)月復(fù)查2例患者CT提示病灶縮小、減少，2例患者病灶無明顯變化。

1.2 影像學(xué)檢查方法

CT檢查：采用美國(guó)GE公司Light Speed 128層容積CT掃描（掃描參數(shù)：120kV，235mA，0.6s/r，層厚5mm，螺距0.984）。掃描范圍為膈頂至雙腎下極水平，掃描方式為平掃加增強(qiáng)；對(duì)比劑為碘佛醇（320mgI/ml）100ml，速率3.0ml/s，開始注射后25s、55s后行動(dòng)脈期和門脈期增強(qiáng)掃描，延遲3～5min行延遲期掃描。

MRI檢查：采用荷蘭Philips公司Achieva Nova Dual 1.5T超導(dǎo)型雙梯度MRI檢查系統(tǒng)，采用4通道體表線圈采集信號(hào)，行軸位、冠狀位及矢狀位；同時(shí)行化學(xué)位移成像 T1WI同相位（in-phase）及反相位（out-phase）序列掃描；增強(qiáng)T1WI采用Vibe序列掃描，高壓注射器注射造影劑釓貝葡胺（Gd-DTPA）15ml行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)時(shí)相同CT增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

7例患者肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)散在、分布不均、多個(gè)大小不一的低密度環(huán)形結(jié)節(jié)及稍低密度結(jié)節(jié)（圖1A），結(jié)節(jié)直徑均小于2cm，占位效應(yīng)不明顯，肝臟體積無增大，邊緣規(guī)整，3例結(jié)節(jié)相互融合呈串珠樣改變結(jié)節(jié)（圖1B），邊界清晰，4例病灶邊緣可見環(huán)形極低密度影包繞，出現(xiàn)率為57.1%（4/7），多期增強(qiáng)掃描稍低密度結(jié)節(jié)有輕度強(qiáng)化，環(huán)形低密度結(jié)節(jié)環(huán)未強(qiáng)化，中心實(shí)質(zhì)成分強(qiáng)化與正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化一致，而病灶強(qiáng)化程度及峰值均低于正常肝實(shí)質(zhì)，5例可見走行正常的肝血管穿行于病灶內(nèi)，無受壓移位征象，出現(xiàn)率為71.4%（5/7）（圖1C）。

2.2 MRI表現(xiàn)

MRI常規(guī)T1WI及T2WI平掃示結(jié)節(jié)呈等或稍高信號(hào)，邊界稍模糊，信號(hào)欠均勻，結(jié)節(jié)與正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)沒有顯著差異，在T1WI IP圖像上肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見確切異常信，病變表現(xiàn)為等信號(hào)（圖1D），本組7例患者均表現(xiàn)為T1WI OP圖像上結(jié)節(jié)呈低稍或低信號(hào)，6例邊緣呈現(xiàn)環(huán)形低信號(hào)征象（圖1E），出現(xiàn)率為85.7%（6/7），T2WI及DWI圖像上呈等或稍高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)與CT類似，3例見正常血管穿行征象，出現(xiàn)率為42.9%（3/7）（圖1F）。

圖1A～B：CT平掃肝臟內(nèi)多發(fā)大小不一等低密度環(huán)或稍低密度結(jié)節(jié)，低密度環(huán)包繞（箭），部分呈“串珠樣”。圖1C：CT增強(qiáng)后結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度低于正常肝實(shí)質(zhì)，極低密度環(huán)未見強(qiáng)化，可見血管穿行其內(nèi)，走行自然，無受壓移位征象（箭）。圖1D：MRI T1WI IP圖像上未見確切異常信號(hào)（結(jié)節(jié)呈等信號(hào)）。圖1E：T1WI OP圖像上見多個(gè)低密度環(huán)形結(jié)節(jié)，可見環(huán)形低信號(hào)（箭）。圖1F：MRI增強(qiáng)亦可見正常血管穿行征（箭）。

3 討論

脂肪肝是常見的良性非腫瘤性病變，由過多的中性脂肪（特別是甘油三酯）在肝細(xì)胞內(nèi)的聚集所致。脂肪肝形成因素居多，可見于任何年齡段 ，與臨床上多種疾病相關(guān)，并且多數(shù)患者在就診前無明顯異常癥狀，常在鄰近器官檢查及體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者有肝大、上腹不適或肝功異常，偶爾甚至可出現(xiàn)急性肝衰竭。

脂肪肝常以彌漫分布或局灶形式出現(xiàn)。局灶性脂肪肝的機(jī)制尚不明確，可能與肝臟局部血流灌注有關(guān)[2]。局灶性脂肪肝一般是以葉、段分布，常呈扇形、球狀，多分布在肝左葉內(nèi)側(cè)段、鐮狀韌帶旁、膽囊窩及門靜脈附近，多發(fā)結(jié)節(jié)狀脂肪浸潤(rùn)（HMNFI）是局灶性脂肪肝非常罕見的一種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)大小不一，病灶直徑均小于2cm，邊界不十分清楚；分布不均，無規(guī)律，肝臟無增大，各葉及段大小、比例正常，邊緣規(guī)整。由于多發(fā)結(jié)節(jié)狀改變的局灶脂肪變性（HMNFI）罕見，文獻(xiàn)報(bào)道較少見[1,3]，臨床少見且癥狀不典型，加之其“類腫瘤”樣的影像學(xué)表現(xiàn)，故容易被誤診為肝臟多發(fā)性腫瘤[3]，如肝臟轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)節(jié)性肝癌、肝臟淋巴瘤、肝血管瘤、肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤（EHE）等；本組病例中有2例誤診為肝臟轉(zhuǎn)移瘤，因此需要引起重視。

通過回顧性分析本組病例影像學(xué)及臨床資料并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為CT、MRI是檢查病灶內(nèi)是否含有脂肪成分的重要檢查方法，具有重要的診斷價(jià)值。CT檢查具有如下征象：該類患者肝臟大小、形態(tài)正常，邊緣光滑，平掃肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度環(huán)形或稍低密度結(jié)節(jié)灶，增強(qiáng)肝內(nèi)結(jié)節(jié)病灶由于無占位效應(yīng)，血管及膽管走行正常，無受壓變形移位，也無擴(kuò)張及狹窄；而其它肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)病變（如轉(zhuǎn)移瘤、肝癌、血管瘤等），會(huì)導(dǎo)致肝臟體積增大，邊緣不規(guī)則，血管及膽管會(huì)受壓變形、變窄，甚至可能會(huì)侵犯血管及膽管；HMNFI結(jié)節(jié)邊緣見環(huán)形更低密度影，是本病的重要特征，CT檢查出現(xiàn)率為57.1%（4/7），也是容易導(dǎo)致誤診的征象，增強(qiáng)時(shí)邊緣極低密度環(huán)無強(qiáng)化，病灶內(nèi)肝實(shí)質(zhì)在動(dòng)脈期無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，病灶酷似“牛眼”，而可能誤診為肝臟轉(zhuǎn)移瘤[1]，本組2例患者因此征象誤診為肝臟轉(zhuǎn)移瘤，行MRI檢查及穿刺得以確診；結(jié)節(jié)病灶分布無規(guī)律，部分病灶融合呈串珠狀，增強(qiáng)部分結(jié)節(jié)可見到肝內(nèi)正常強(qiáng)化的血管穿行于病灶內(nèi)，但走行自然柔和，沒有受壓、扭曲等表現(xiàn)，CT增強(qiáng)次征象出現(xiàn)率為71.4%（5/7）。

MRI以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)對(duì)診斷本病有極大的作用，隨著MRI對(duì)病灶內(nèi)脂肪定性及定量的診斷價(jià)值越來越高，故對(duì)脂肪肝的診斷及評(píng)估具有越來越重要的作用[4]。臨床上通常采用的技術(shù)有磁共振波譜（1H-MRS）和梯度回波化學(xué)位移同反相位技術(shù)[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，病理證實(shí)診斷脂肪肝的影像學(xué)檢查中，1H-MRS最為準(zhǔn)確和可靠，也可作定量分析，但易受多方面因素影響，如磁場(chǎng)、梯度場(chǎng)強(qiáng)度、勻場(chǎng)技術(shù)等，同時(shí)掃描時(shí)間較長(zhǎng)，目前多用于科研方面。

在常規(guī)MRI圖像HMNFI在T1WI及T2WI序列上表現(xiàn)為稍高信號(hào)或等信號(hào)，形態(tài)不規(guī)則，邊界常較模糊，因病灶內(nèi)脂肪成分含量的多少，致其信號(hào)增加不明顯，而容易漏診。而梯度回波化學(xué)位移技術(shù)對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)性脂肪浸潤(rùn)（HMNFI）有著重要診斷價(jià)值，對(duì)病灶內(nèi)的脂質(zhì)成分敏感，且成像時(shí)間較短，可同時(shí)獲得同一層面IP和OP圖像，具有較強(qiáng)的對(duì)比性，比常規(guī)MRI對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)性脂肪浸潤(rùn)的診斷具有更高的敏感性和特異性，在臨床診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[7,8]；本組7例患者HMNFI病灶在OP圖像中信號(hào)均有減低，且6例在病灶邊緣可見環(huán)形低信號(hào)征象，出現(xiàn)率為85.7%（6/7），明顯高于CT，形成具有獨(dú)特的勾邊效應(yīng)，將病灶邊界輪廓清晰顯示；但因?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不足，但前3例誤診為其它病變（2例轉(zhuǎn)移瘤，1例海綿狀血管瘤），經(jīng)穿刺活檢有明確病理結(jié)果后，反復(fù)學(xué)習(xí)、分析、研究發(fā)現(xiàn)OP圖像病灶邊緣環(huán)形低信號(hào)征為其特有征象，后4例患者結(jié)合臨床資料及MRI特有的影像特征，診斷為HMNFI，經(jīng)降脂治療后6～12個(gè)月復(fù)查2例患者CT提示病灶縮小、減少，2例患者CT提示病灶未見明顯變化。而MRI增強(qiáng)表現(xiàn)如同CT表現(xiàn)，亦可發(fā)現(xiàn)正常血管穿行征，但空間分辨率等原因，其發(fā)現(xiàn)率低于CT。

綜上所述，肝穿刺活檢是診斷HMNFI的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查。而CT及MRI影像學(xué)檢查，無創(chuàng)性、相對(duì)敏感性、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)在脂肪肝的診斷上被普遍應(yīng)用，特別是MRI梯度回波化學(xué)位移同反相位圖像較具有特征性及敏感性，在診斷HMNFI中具有較高的臨床價(jià)值。