曹徐君

（蘇州大學附屬兒童醫(yī)院康復科 江蘇 蘇州 215000）

全面發(fā)育遲緩（global develepment delay，GDD）是描述5歲以下兒童出現(xiàn)智力和適應功能損害的優(yōu)選術(shù)語，其依據(jù)為在運動、適應能力、語言、社會交往等功能領(lǐng)域至少存在2個領(lǐng)域功能發(fā)育落后于正常同齡兒3個月以上[1]。據(jù)估計，GDD的患病率為1%～3%[2]。GDD的病因廣泛，在已知的病因中，一部分是遺傳物質(zhì)異常，少數(shù)病例是環(huán)境因素導致。例如制畸物、毒素、感染、創(chuàng)傷、出生窒息及營養(yǎng)缺乏[3]。大部分兒童病程呈非進行性改變，極少數(shù)患兒在接受系統(tǒng)治療后，出現(xiàn)運動或言語認知的功能倒退。本文對6例接受系統(tǒng)康復訓練后功能出現(xiàn)倒退的患兒進行臨床資料及頭顱MRI回顧性分析，明確GDD的病因，進行精準個體化治療，以期改善患兒功能及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選對象為2017年5月—2019年4月期間于蘇州大學附屬兒童醫(yī)院就診，6例（P1～P6）初始診斷為GDD的患兒，接受系統(tǒng)康復治療及隨訪6月以上，期間出現(xiàn)運動或言語認知的功能倒退。男性4例，女性2例，年齡1歲10月～3歲2月。首診時均完善頭顱MRI，未見明顯異常。父母體健，否認相關(guān)家族性遺傳病史。

1.2 臨床資料

收集患兒病史，包括出生史、起病情況、病情演變、診療經(jīng)過，以及體格檢查及實驗室檢查結(jié)果。

1.3 頭顱MRI檢查

檢查環(huán)境安靜、光線適宜。接受檢查的患兒選用10%水合氯醛，以0.5ml/kg灌腸鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜失敗則加用苯巴比妥，以5mg/kg肌肉注射。掃描采用Simens 0.35T磁共振掃描儀，分別行橫切位及矢狀位常規(guī)序列掃描，層厚5mm，矩陣 256×256。

2 結(jié)果

2.1 臨床分析結(jié)果

P1～P6均于2歲內(nèi)起病，以全面發(fā)育遲緩為首發(fā)癥狀。接受系統(tǒng)康復指導、訓練后出現(xiàn)運動、言語、認知功能倒退。5例有癲癇發(fā)作（P1～P4，P6）。5例肌張力低下（P2～P6），僅1例肌張力正常（P1）。P1軀干皮膚可見色素減退斑，P4出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，P6出現(xiàn)運動不耐受。

2.2 頭顱MRI結(jié)果

P1頭顱MRI示雙側(cè)顳頂枕葉皮層下可見多發(fā)斑片狀長T1，、稍長T2信號、FLAIR稍高信號影。雙側(cè)腦室室管膜下可見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀等T1、短T2信號。P2頭顱MRI示雙側(cè)額顳部腦外間隙對稱性擴大，額顳部腦溝、腦池擴大、兩側(cè)額葉白組織區(qū)T2WI可見斑片狀高信號。P3頭顱MRI示雙側(cè)腦室增寬，腦回萎縮，腦溝增寬，胼胝體菲薄。P4頭顱MRI示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、額葉、頂葉部分白質(zhì)及腦干見長T1、長T2及DWI高信號影。P5頭顱MRI示兩側(cè)大腦半球灰白質(zhì)分界不清，腦白質(zhì)呈彌漫性等T1稍長T2、FLAIR稍高信號改變。P6患兒頭顱MRI示雙側(cè)尾狀核頭部及豆狀核可見等長T1等長T2信號。

3 討論

全面發(fā)育遲緩是兒童發(fā)育障礙最為常見的疾病之一，隨著年齡的增長，一部分患兒在5歲以后可以達到智力障礙的診斷標準[4]。這些患兒往往需要接受長期的康復訓練，包含物理治療、作業(yè)治療、言語認知治療、引導式教育等康復項目[5]。在已知的全面發(fā)育遲緩的病因中，大部分是染色體異常及基因變異[6]。一部分病例是環(huán)境因素導致，如致畸物、毒素、感染、創(chuàng)傷、出生窒息及營養(yǎng)缺乏[3]。

評估全面發(fā)育遲緩病因時頭顱MRI是神經(jīng)影像學的首選檢查[7-8]。一項回顧性研究顯示，在接受頭顱MRI的224例發(fā)育遲緩的兒童中，109例存在異常。最常見的病變是中樞系統(tǒng)畸形、白質(zhì)異常和腦萎縮[9]。對于存在小頭畸形、癲癇或異常運動體征的兒童中，檢出率可能更高。很多MRI異常是非特異性的，經(jīng)常不會得出具體診斷或改變臨床治療[10]。近年來隨著基因檢測技術(shù)的普及，遺傳性疾病的確診越來越多。在接受專業(yè)評估的全面發(fā)育遲緩病例中，50%以上的病例可識別出特定遺傳學原因[11]。精準的診斷可以指導精確的個體化治療及了解預后，同時在遺傳咨詢時可為父母提供幫助[12]。

表16例GDD患兒的臨床特點

在本研究6例患兒中，4例患兒頭顱MRI提示對稱性改變，高度提示代謝性疾病可能，后完善血尿有機酸分析及二代測序、線粒體panel診斷2例戊二酸血癥、1例甲基丙二酸血癥，1例線粒體病。1例雙側(cè)顳頂枕葉皮層下及側(cè)腦室室管膜下多發(fā)信號的患兒結(jié)合其智力障礙、色素缺失斑等特點，完善二代測序確診為結(jié)節(jié)性硬化。1例出現(xiàn)腦萎縮的患兒經(jīng)二代測序，診斷為GM1神經(jīng)節(jié)苷脂累積病。這6例患兒在確診后經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌遺傳代謝后長期隨訪，得到了個體化精準治療，有效控制了疾病進展。

綜上所述，全面發(fā)育遲緩病因復雜，存在多種因素。對于癲癇發(fā)作、發(fā)育倒退、生長遲滯、喂養(yǎng)困難等特點的患兒，我們不僅要從病史和查體入手，盡可能搜集患兒特征性的臨床特點，還要及時結(jié)合頭顱MRI特點，為患兒的診療方案、預后評估提供重要的參考依據(jù)。

圖 P1～P6頭顱MRI影像