林 彬，尹 華，歐陽(yáng)子健，趙沁萍

（南寧市第二人民醫(yī)院放射科 廣西 南寧 530031）

子宮內(nèi)膜癌占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%，早期準(zhǔn)確的診斷及分期對(duì)患者的治療及預(yù)后存在至關(guān)重要的影響。隨著磁共振成像（MRI）技術(shù)的發(fā)展，其在子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前診斷及分期中的重要作用得到普遍認(rèn)可。但是對(duì)于部分早期病患，特別是癌灶局限于子宮內(nèi)膜時(shí)，僅通過(guò)普通MRI平掃和增強(qiáng)掃描，診斷仍有一定困難；而磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）作為一種功能成像技術(shù)，可通過(guò)評(píng)估水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)進(jìn)而對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估。本研究通過(guò)DWI的量化指標(biāo)—表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值的測(cè)量，探討其對(duì)子宮內(nèi)膜癌的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013.11～2018.12期間，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的早期（Ⅰ、Ⅱ期）子宮內(nèi)膜癌32例，年齡35～67歲，病理類型均為子宮內(nèi)膜樣腺癌；宮腔內(nèi)良性病變20例（包括子宮內(nèi)膜增生6例，子宮內(nèi)膜息肉5例，子宮粘膜下肌瘤9例）以及正常子宮內(nèi)膜25例；所有病例檢查前均未行放療、化療。

1.2 掃描儀器和方法

采用Siemens Verio 3.0T磁共振設(shè)備，掃描序列包括：常規(guī)DWI、T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制及T1WI脂肪抑制動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。DWI掃描參數(shù)為：TR 7600ms，TE 90ms，F(xiàn)OV 260mm×310mm，距陣128×128，層厚4.5mm，層距1.2mm，b值設(shè)定為0、1000s/mm2。利用后處理工作站在各ADC圖上取感興趣區(qū)（ROI）進(jìn)行ADC值測(cè)量。測(cè)量時(shí)盡量選取病灶最大、偽影最少層面，避開囊變壞死區(qū)。每個(gè)病例測(cè)量3次，取平均值為其ADC值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各組病例的平均ADC值表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），并通過(guò)單因素方差分析其ADC值差異，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)受試者工作特征（ROC）曲線分析獲得診斷子宮內(nèi)膜癌的ADC值閾值。

2 結(jié)果

2.1 正常子宮內(nèi)膜及不同病變的T2WI、DWI及ADC圖表現(xiàn)

正常子宮內(nèi)膜T2WI、DWI及 ADC圖均呈高信號(hào)；子宮內(nèi)膜癌在T2WI上呈稍高信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)（圖1）；子宮內(nèi)膜增生及內(nèi)膜息肉T2WI、DWI呈稍高信號(hào)，ADC圖呈等或稍高信號(hào)（圖2）；子宮粘膜下肌瘤T2WI、DWI呈等、低信號(hào)，ADC圖呈等、稍低信號(hào)，2例發(fā)生透明變性T2WI、DWI呈不均勻高信號(hào)，ADC圖呈高信號(hào)（圖3）

圖1～3分別為子宮內(nèi)膜癌ⅠA期、子宮粘膜下平滑肌瘤伴透明變性、子宮內(nèi)膜息肉病例，測(cè)量ADC值分別為0.716、2.23、1.609（×10-3mm2/s）。

2.2 各組病例ADC值均值比較

子宮內(nèi)膜癌、宮腔良性病變、正常子宮內(nèi)膜的平均ADC值分別為（0.85±0.20）×10-3mm2/s、（1.37±0.31）×10-3mm2/s、（1.41±0.25）×10-3mm2/s，其差異進(jìn)行單因素方差分析，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步以LSD法進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌與后兩者差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），宮腔內(nèi)良性病變與正常子宮內(nèi)膜的ADC值無(wú)顯著差異。以ROC曲線分析獲得診斷子宮內(nèi)膜癌的ADC值閾值，曲線下面積（AUC）為0.925，以ADC值1.09×10-3mm2/s為閾值鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變，靈敏度為92.1%，特異度為91.4%。

3 討論

3.1 DWI在子宮內(nèi)膜癌診斷中的作用

DWI作為一種磁共振功能成像技術(shù)，通過(guò)通過(guò)評(píng)估水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，可以了解不同組織水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、微觀組織成分等信息[1]，有助于病變的定性診斷。而ADC值作為DWI的定量指標(biāo)之一，可以為評(píng)估水分子的擴(kuò)散程度提供一項(xiàng)客觀的量化指標(biāo)。隨著DWI技術(shù)在子宮的應(yīng)用不斷開展，診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率也有所提高，且優(yōu)于常規(guī)的T2WI序列；孫峻等[2]研究認(rèn)為，DWI作為常規(guī)T2WI的補(bǔ)充，可以明顯提高子宮內(nèi)膜癌的檢出率；王立俠等[3]對(duì)子宮內(nèi)膜癌、正常子宮內(nèi)膜以及子宮內(nèi)膜不典型增生的DWI圖及ADC值進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，DWI對(duì)子宮內(nèi)膜病變的檢出十分敏感，子宮內(nèi)膜癌與后兩者的ADC值具有顯著差異；范光榮等[4]研究發(fā)現(xiàn)Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤變性的ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，子宮內(nèi)膜癌與正常子宮內(nèi)膜、部分宮腔內(nèi)良性病變?cè)赥2WI及DWI均呈高信號(hào)，通過(guò)肉眼難以區(qū)分，而通過(guò)ADC值定量分析發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌的ADC值明顯低于宮腔內(nèi)良性病變及正常子宮內(nèi)膜，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以上文獻(xiàn)報(bào)道一致。子宮內(nèi)膜癌作為一種惡性腫瘤，由于細(xì)胞增殖旺盛，細(xì)胞核大，核質(zhì)比高，細(xì)胞外間隙變小，導(dǎo)致水分子運(yùn)動(dòng)受到限制，故ADC值較低。因此，通過(guò)DWI及ADC值定量分析，有助于子宮內(nèi)膜癌的檢出及診斷。

3.2 鑒別子宮內(nèi)膜良、惡性病變的ADC值閾值

盡管ADC值定量分析對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的診斷有一定意義，但是部分良、惡性病變的ADC值仍存在一定程度重疊，其原因可能為不同子宮內(nèi)膜癌分化程度不同其ADC值存在較大差異[5]，而部分子宮內(nèi)膜良性病變，特別是子宮粘膜下肌瘤，其細(xì)胞密度較大，導(dǎo)致ADC值較低。因此，目前對(duì)于鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變的ADC值閾值并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Takeuch等[6]研究認(rèn)為以ADC值1.20×10-3mm2/s為界值區(qū)分子宮內(nèi)膜良惡性病變，靈敏度、特異度分別為96%、95%。鄧凱等[7]研究認(rèn)為以1.00×10-3mm2/s為診斷閾值，診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度、特異度分別為88.9%、100%。本研究通過(guò)ROC曲線分析獲得診斷子宮內(nèi)膜癌的ADC值閾值為1.09×10-3mm2/s，敏感度、特異度分別為92.1%、91.4%，與上述結(jié)果相近。由于國(guó)內(nèi)外研究者采用的MR機(jī)型、參數(shù)設(shè)置、b值以及研究的疾病種類存在差異，導(dǎo)致獲得的ADC值閾值不盡相同，目前尚無(wú)法設(shè)定統(tǒng)一的ADC值閾值。

3.4 研究不足之處

本研究存在不足之處：（1）僅研究b值為1000s/mm2時(shí)的ADC值大小，未能對(duì)不同b值條件下ADC值進(jìn)行研究；（2）研究的病種較少，惡性腫瘤僅有子宮內(nèi)膜癌病種，對(duì)于其他惡性腫瘤如子宮內(nèi)膜肉瘤等，因病例數(shù)少未能納入研究，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。（3）部分病例在檢查前進(jìn)行過(guò)診刮，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

總之，ADC值定量分析有助于子宮內(nèi)膜良惡性病變的鑒別診斷，雖然良惡性病變的ADC值間存在一定程度重疊，但臨床上仍可根據(jù)ADC值大小做出傾向性診斷，增強(qiáng)診斷信心，減少漏診，提高診斷的準(zhǔn)確性，是對(duì)常規(guī)MR檢查的有益補(bǔ)充手段。