王 鑫，孫 艷（通訊作者）

（新沂市人民醫(yī)院 江蘇 新沂 221400）

選擇性冠狀動(dòng)脈造影，是冠狀動(dòng)脈疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一種有創(chuàng)檢查。CT冠狀動(dòng)脈成像，在冠心病篩查中具有較高的安全性，且不會(huì)造成患者身體的創(chuàng)傷，受到了廣泛認(rèn)同[1]，但其較高的輻射劑量是不可回避的問(wèn)題；國(guó)內(nèi)于2017年推出心臟冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)指南，目的是滿足臨床診斷的前提下，最大化控制輻射劑量。我科自2011年使用GE公司64層Lightspeed VCT-XT行CCTA檢查已7年，在此硬件技術(shù)條件下約行1000多例CCTA檢查，通過(guò)掃描前準(zhǔn)備、根據(jù)受檢個(gè)體條件優(yōu)化CT掃描參數(shù)設(shè)置，來(lái)減低CCTA輻射劑量。現(xiàn)抽取26例CCTA檢查病例作以下分析。

1 低劑量掃描的一般性設(shè)置

CT輻射劑量DLP為CT劑量指數(shù)乘上掃描長(zhǎng)度，CCTA掃描長(zhǎng)度通常設(shè)定在氣管隆突下1cm至左膈下1cm（冠脈搭橋除外），擴(kuò)大掃描范圍直接增加受檢者的輻射劑量，故在CT檢查前，多次訓(xùn)練受檢者呼吸的一致性必不可少，保證CCTA掃描采集范圍不因呼吸不一致而擴(kuò)大化。

CT檢查中，通常靶器官應(yīng)置于掃描野的中心區(qū)域，偏離等中心點(diǎn)導(dǎo)致Z軸空間分辨力的下降同時(shí)也可大幅增加表面輻射劑量[2]，所以CCTA檢查擺位，須將受檢者的心臟區(qū)域置于掃描野的等中心點(diǎn)約位于腋前線前1～2cm，有別于胸部掃描檢查中心區(qū)域位于腋中線。

Lightspeed VCT-XT中，在心臟掃描設(shè)計(jì)里有三種不同大小的掃描野，分別為直徑50cm的CardiacLarge、直徑36cm的CardiacMedium、直徑32cm的CardiacSmall，同一患者在掃描條件均相同情況下，CardiacLarge掃描野的輻射劑量高于CadiacSmall掃描野，且掃描野越小，則圖像越清晰。所以心臟掃描選用合適的掃描野不僅可以提高圖像質(zhì)量，而且可以降低輻射劑量。

2 低劑量掃描濾過(guò)器的選擇

為了降低輻射劑量，Lightspeed VCT-XT在心臟檢查中分為兩個(gè)部分[3]，其中前置濾過(guò)器無(wú)需操作技師選定，后置濾過(guò)軟件通過(guò)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈圖像處理，選擇分為C1、C2、C3三類(lèi)，C2可最大程度地提高圖像信噪比[4]。

3 低劑量掃描的個(gè)體化設(shè)置

在CT掃描檢查中，X線的吸收衰減多跟受檢者體重指數(shù)（BMI）有關(guān)。CCTA檢查可以根據(jù)受檢者的BMI來(lái)確定管電流管電壓，使輻射劑量個(gè)體化。在有關(guān)文獻(xiàn)研究中，圖像噪聲值在28及28以下時(shí)，圖像質(zhì)量在主觀上沒(méi)有區(qū)別[5]，GE公司依據(jù)MBI值制定個(gè)體化的管電流管電壓，我科嚴(yán)格按表所定條件進(jìn)行CCTA檢查，真正做到每一個(gè)受檢者輻射劑量的針對(duì)性檢測(cè)。

4 個(gè)體化低劑量掃描中數(shù)據(jù)采集方式的區(qū)別

CTCA的掃描方式包括后門(mén)控螺旋掃描和前門(mén)控軸向掃描（如圖1），一般采用的掃描方式為后門(mén)控螺旋掃描。后門(mén)控螺旋掃描具有輻射劑量大的特點(diǎn)，為引入ECG電流調(diào)控技術(shù)可以降低輻射劑量，在心臟冠脈成像的目標(biāo)期相（一般指40%～80%期相）采用根據(jù)BMI所定100%管電流，其他非目標(biāo)期相選用約20%管電流，這樣可以避免患者在非目標(biāo)期相接受同樣高的輻射劑量；另外，對(duì)于低心率（心率65次/min）患者掃描，使用后門(mén)控單扇區(qū)掃描須5～7s覆蓋全部心臟（如圖2），對(duì)于高心率（心率65次/min）患者掃描，需采用后門(mén)控雙扇區(qū)掃描須8～10s覆蓋全部心臟，雙扇區(qū)掃描增加曝光時(shí)間，輻射劑量明顯增大（如圖3）。前門(mén)控軸向掃描使用心電信號(hào)作為掃描觸發(fā)信號(hào)，在設(shè)定的收縮晚期或舒張中晚期相位進(jìn)行曝光，屬于間斷式軸向掃描，在一個(gè)心動(dòng)周期中采集2/3周的數(shù)據(jù)用于重建，連續(xù)移床2～3次，采集3～4個(gè)心動(dòng)周期完成整個(gè)心臟掃描，曝光約1.4s（如圖4），從圖例中可知，前門(mén)控軸向掃描所接受的劑量為后門(mén)控螺旋掃描所接受劑量的1/3，可使輻射劑量大幅度減低，是目前實(shí)現(xiàn)個(gè)體化低劑量掃描方案中最有效的方法之一[8]。

圖1 前后門(mén)控對(duì)比

圖2 后門(mén)控掃單扇區(qū)-DLP884.40mGY

圖3 后門(mén)控掃單扇區(qū)-DLP1104.90mGY

圖4 前門(mén)控掃-DLP283.37mGy

5 控制心率選擇合適掃描方式減低輻射劑量。

對(duì)于64層螺旋CT行CTCA檢查，取得良好的圖像及低的輻射劑量與心率密切相關(guān)，若心率低于65次/min、心律齊掃描時(shí)心律波動(dòng)小于5次，可采用前門(mén)控軸向掃描；若心率低于65次/min、心律齊掃描時(shí)心律波動(dòng)大于5次時(shí)，可采用后門(mén)控單扇區(qū)螺旋掃描結(jié)合ECG電流調(diào)控技術(shù)；若心率高于65次/min，須采用后門(mén)控雙扇區(qū)螺旋掃描結(jié)合ECG電流調(diào)控技術(shù)，高心率患者，需在舌下含服倍他樂(lè)克25～75mg，減低心率及保持心律平穩(wěn)，以減少患者的輻射劑量。

在臨床實(shí)踐中，如何減少在64層CT行CTCA檢查所接受的輻射劑量，應(yīng)嚴(yán)格遵從檢查前準(zhǔn)備，包括訓(xùn)練呼吸、控制心率、算出個(gè)體BMI所對(duì)應(yīng)個(gè)體化管電流管電壓；掃描時(shí)患者擺位、心率決定掃描采集的方式、掃描參數(shù)的設(shè)定；在圖像質(zhì)量和輻射劑量中找出合適的平衡點(diǎn)，才是CTCA檢查追求的目標(biāo)。