文/本刊記者 陳相龍

不疼痛是人權(quán)，不恐懼是尊嚴。安寧療護，讓生命體面“謝幕”。

為生命有限的患者提供舒緩服務(wù)，改善患者和家屬的生命質(zhì)量，對于大眾百姓而言，屬絕對剛需。為此，“安寧療護”應(yīng)時而生，并向體系化、規(guī)?；l(fā)展，代表著國際社會對于生命有限患者能否“優(yōu)逝”的重視。而我國的安寧療護事業(yè)歷經(jīng)艱苦“摸索”，已經(jīng)取得突破性進展，并逐步邁入國際化發(fā)展序列。

何處尋安寧

安寧療護是一種照護病人的方法，也稱為姑息關(guān)懷。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了生物醫(yī)學(xué)模式到生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式這一過程的轉(zhuǎn)變，所以,目前所謂的“安寧療護”（Palliative Care）也是由大眾熟知的“臨終關(guān)懷”（Hospice Care）這一醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷規(guī)模化、專業(yè)化發(fā)展后的一個體系。目前，臨終關(guān)懷被定義為安寧療護最后階段的醫(yī)療保健服務(wù)，成為安寧療護過程中的一個環(huán)節(jié)。2016年，原國家衛(wèi)生計生委出臺的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃2016-2020》和中共中央、國務(wù)院出臺的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中已將“臨終關(guān)懷”的表述刪除，并用“安寧療護”取而代之，標志著國家將開始重點關(guān)注安寧療護服務(wù)能力和機構(gòu)建設(shè)等內(nèi)容。

“安寧療護”的理念起源于1967年，英國籍護士Dame Cicely Saunders有感于當時的醫(yī)療模式對癌癥末期病人照顧之不足，在倫敦建立了世界第一座現(xiàn)代化兼醫(yī)療科技及心理照顧的圣科利斯朵夫安寧院，此院也成為現(xiàn)代安寧療護事業(yè)開啟的標志。

“相比于西方資本主義國家，我國安寧療護事業(yè)的起步晚了21年?！敝腥A安寧療護發(fā)展基金會聯(lián)合創(chuàng)始人兼總干事張澤濤介紹，曾經(jīng)，我國的醫(yī)院大多都屬于急癥醫(yī)院，只能提供短期住院治療服務(wù)。1988年7月，天津醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)天津醫(yī)科大學(xué)）成立了我國真正意義上第一個臨終關(guān)懷研究機構(gòu)。同年10月，上海成立了我國第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護理院，開始收治患者，我國安寧療護事業(yè)的序幕才就此拉開。

“中國在安寧療護上沒有聲音，是因為我們還沒有足夠的積累。”中國臨終關(guān)懷之父、天津醫(yī)科大學(xué)教授崔以泰這樣說道。事實上，在上世紀九十年代的時候，全國已有數(shù)千家醫(yī)院開設(shè)臨終關(guān)懷科室，但是由于我國安寧療護事業(yè)的起步階段缺乏專業(yè)性的指導(dǎo)，“創(chuàng)收低”“消耗大”等諸多現(xiàn)實因素掣肘著醫(yī)生、科室和醫(yī)院的發(fā)展，絕大部分科室因此陸續(xù)停止運營。

進入21世紀后，嚴峻的老齡化加速問題和惡性疾病高發(fā)等問題引發(fā)大量安寧療護需求。我國又開始高度關(guān)注安寧療護事業(yè)。“社會先行——政府主導(dǎo)”的趨勢化發(fā)展讓安寧療護在我國的落地得到了保障。

2006年成立的中國生命關(guān)懷協(xié)會和2010年成立的北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會以理論為基礎(chǔ)，以科研項目為出發(fā)點進行宣教和相關(guān)培訓(xùn)工作，在宏觀方向為推動全社會對終末期患者的關(guān)懷方面發(fā)揮了極其重要的作用。緊接著，上海市于2012年正式把開展社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)列入政府工作報告。自此以后，安寧療護事業(yè)順理成章嵌入國家“健康中國”發(fā)展規(guī)劃中，國家層面的配套政策頒布成為“大綱”上的事情。

2017年，原國家衛(wèi)生計生委制定《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）》和《安寧療護實踐指南（試行）》。與此同時，國家衛(wèi)生部門開始牽頭布局安寧療護試點。第一批國家級安寧療護試點在北京市海淀區(qū)、上海市普陀區(qū)、吉林省長春市、河南省洛陽市、四川省德陽市五個地區(qū)正式啟動。至2019年5月，第二批全國安寧療護試點也在全國71個地區(qū)展開，全國范圍內(nèi)幾乎都有覆蓋。自此，安寧療護“國家隊”已初具雛形。

值得一提的是，國家衛(wèi)生部門已從床位、機構(gòu)設(shè)置、人員、設(shè)備等方面對各地安寧療護中新的建設(shè)和管理進行指導(dǎo)，并從評估、觀察、操作要點、注意事項等方面對安寧療護實踐給予規(guī)范。

目前，試點單位大多是以政府機構(gòu)或公立醫(yī)院為主導(dǎo)的安寧療護中心/病房，且?guī)缀跛械陌矊幆熥o團隊都是由一個MDT多學(xué)科醫(yī)療照護團隊構(gòu)成。主任醫(yī)師作為團隊的核心之一大多都是腫瘤/姑息/老年/疼痛學(xué)科背景出身，在長期的臨床實踐中，他們曾深耕“治愈性治療”，因此，患者的癥狀控制和生存質(zhì)量也能得到較好的保障。各試點單位也都在積極探索具有普惠意義的安寧療護照護體系。

“國隊”建立定安寧

“成為國家試點初期，我們醫(yī)院做了很多的調(diào)研，并在區(qū)域中心和醫(yī)聯(lián)體模式中進行了諸多探索。諸多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為了提供安寧療護業(yè)務(wù)用房，退居到危房（2008年地震判定的危房）里辦公?！钡玛柺邪矊幆熥o中心主任何淼這樣介紹道，德陽市安寧療護中心是國家第一批安寧療護試點，目前掛靠在德陽市人民醫(yī)院，病房暫設(shè)在德陽市醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位——德陽市腫瘤醫(yī)院。目前，該安寧療護中心已有35張床位。

海淀區(qū)作為國家衛(wèi)生健康委首批安寧療護試點區(qū)，也承擔著民政部首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點項目。乘著全國安寧療護和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雙試點的東風(fēng)，北京市海淀醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)）作為三級醫(yī)院以及北京市海淀區(qū)的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心，也在積極探索可復(fù)制推廣的“海淀模式”。

“我們做的不只是運營安寧療護病房，還有帶動全院其他醫(yī)療和職能科室配合形成院內(nèi)協(xié)作體系以及醫(yī)療社會(院外)交流機制?？紤]到當前北京醫(yī)務(wù)社工體系的不完善，我們還著重加強了這方面的臨床實踐、教育培訓(xùn)、本土科研和政策倡導(dǎo)等各項工作?！北本┦泻５磲t(yī)院安寧療護病房主任秦苑指出，安寧療護服務(wù)建立MDT團隊從大趨勢上符合國家的政策方針，是體現(xiàn)社會進步的標志。

“我們一直在摸索一條中國特色醫(yī)社結(jié)合的、可持續(xù)發(fā)展的安寧療護服務(wù)體系?！睆垵蓾@樣說道，他的另一個身份是北京市海淀醫(yī)院安寧療護病房經(jīng)理。作為海淀醫(yī)院安寧療護病房的統(tǒng)籌工作者，他認為，在宏觀戰(zhàn)略上，可持續(xù)發(fā)展的安寧療護服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)該遵循“公益+商業(yè)”SDG可持續(xù)發(fā)展模式、采用STOF商業(yè)模式理論附加社會責(zé)任和倫理道德體系、創(chuàng)新發(fā)展中國特色中西并舉的醫(yī)社結(jié)合模式促進跨界合作等三方面內(nèi)容。在微觀實踐上，在海淀區(qū)（由海淀醫(yī)院牽頭）探索2016年提出的HPCI(Hospice Palliative Care Initiative)安寧療護行動倡議及落實配套的HPCP(Hospice Palliative Care Pyramid)區(qū)域金字塔式醫(yī)療+社會服務(wù)體系、以安寧療護MDT多學(xué)科及PSP服務(wù)模式為核心的整合式TDT跨學(xué)科合作框架。

“我們需要配合海淀區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)完善臨床工作規(guī)范及照護流程、加強安寧專業(yè)理念及技能培訓(xùn)、探索身心社靈整體照護模式的具體實施路徑?！睆垵蓾榻B，海淀醫(yī)院目前正在探索通過政府撥款、社會資金引入及醫(yī)院自籌方式，在財政支持有保障的前提下，聯(lián)合上地醫(yī)院（二級醫(yī)院）和溫泉鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心等相關(guān)配套機構(gòu)穩(wěn)步發(fā)展。

海淀醫(yī)院安寧療護團隊。

目前，海淀醫(yī)院已經(jīng)匯聚了政府、醫(yī)院和社會各方力量，積極探索安寧療護三級聯(lián)動立體轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)和居家照護體系，期冀未來建成與國際接軌的集醫(yī)教研于一體的安寧療護示范病房及臨床培訓(xùn)基地。

此外，第一批國家試點單位也都在積極發(fā)力探索。上海普陀區(qū)以社區(qū)為單位，開拓出了一條強勢的基層安寧療護照料體系。長春市各大試點醫(yī)院在銜接社會資源方面更加注重社工的合理運用。

國情喚安寧

據(jù)人口普查和WHO的標準，我國已成為老齡化最嚴重的國家之一，并陷入“未富先老”的窘境。同時，我國得惡性疾病的患者數(shù)量不斷上升，每年有750萬人死亡，其中600萬人需要安寧療護服務(wù)。據(jù)《2015年全球死亡質(zhì)量指數(shù)》報告，中國在調(diào)查的80個國家和地區(qū)中排名倒數(shù)第九位，我國長期以來對“優(yōu)逝”的不重視造成了百姓較低的死亡質(zhì)量。

如上文所述，國家也在積極出臺“組合拳”政策應(yīng)對。但是，我國安寧療護依舊面臨諸多現(xiàn)實問題。

2010年5月，北京老年醫(yī)院設(shè)立臨終關(guān)懷病區(qū)，將臨終關(guān)懷服務(wù)納入老年醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，并且，我國目前由國家衛(wèi)生健康委老齡司在牽頭推進安寧療護服務(wù)。

對于這樣的現(xiàn)狀，有部分學(xué)者認為，將安寧療護歸置在“老齡醫(yī)學(xué)口”存在諸多局限性，盡管我國老齡化加速引發(fā)的健康問題相對來說較為突出，但是在數(shù)百萬承受癌痛的生命有限的患者中還有相當基數(shù)的受眾是非老齡患者甚至是低齡兒童患者。世界衛(wèi)生組織給予的最新理念是讓安寧療護服務(wù)體系覆蓋全生命周期，而我國的現(xiàn)狀是諸多安寧療護科室/中心甚至還未取得收治低齡患者的資格。事實上，不只是老齡患者，其他年齡分段的、生命有限的患者也需要更多的國家政策上給予的傾斜。

“安寧療護不僅是醫(yī)療衛(wèi)生口的問題，還是一個社會問題，也是可持續(xù)發(fā)展問題?！睆垵蓾硎荆捎卺t(yī)保體系暫時還不健全、立法步伐滯后等原因，我國安寧療護事業(yè)還存在觀念落后、資金資源不足、團隊建設(shè)困難、缺少法律保障等四個方面的問題。針對這四個問題，我國還需要通過加強公民的安寧療護意識教育；繼續(xù)完善安寧療護制度體系、保障醫(yī)患的權(quán)益；制定合理的收費標準、構(gòu)建全方位的醫(yī)療保障體系；吸引和激勵人才，打造協(xié)同發(fā)展的照護團隊等方面予以解決。

“醫(yī)學(xué)是有溫度的，安寧療護也是醫(yī)學(xué)人文的真正落地?！痹谇卦房磥恚t(yī)學(xué)不是冰冷的手術(shù)刀、冰冷的手術(shù)臺和白慘慘的病房。病患更不能被當做只是疾病的載體。

“讓病患在安寧療護期間有時間跟這個世界慢慢告別，患者自身便能夠得到安寧，患者家屬也能得到安寧，會認為‘走得安寧’。”張澤濤認為，平和而有尊嚴地離去，便可以說這個人的生存質(zhì)量比較高。

醫(yī)者仁心尋安寧。忘川河邊遍地開滿美麗的曼陀羅華，為河對岸漂泊之人撐船擺渡，亦是件積攢功德之事。