廖子鴻，閉永豪，曾文銳，林銀冰，許達(dá)明，施楚君

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041）

人體血管吻合操作是外科手術(shù)中至關(guān)重要的一步，也是顯微外科斷指再植手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時還是顯微外科醫(yī)師必須掌握的重要技能。血管吻合技術(shù)練習(xí)中，逼真的外科手部動靜脈吻合模型不僅能提高醫(yī)學(xué)生外科操作基本技能，還能在很大程度上激發(fā)對血管吻合技術(shù)的學(xué)習(xí)興趣。

1 制作方法

1.1 準(zhǔn)備材料

足量無毒橡皮泥，約20 cm長直徑為6 mm的聚四氟乙烯棒5條，約50 cm長外徑為3 mm、內(nèi)徑為2 mm的軟硅膠毛細(xì)管5條，醫(yī)用乳膠手套2只，清潔橡膠手套1只，5 ml注射器1只，輸液器，剪刀，足量紅色墨水，透明膠帶。

1.2 手指模型制作過程

將軟硅膠毛細(xì)管對折，對折處為頂部，兩個管口處為尾部。將一只手指所需要使用的無毒橡皮泥搓成手指粗細(xì)的長條狀后，壓成厚度約為5 mm的長方形模型，隨后將聚四氟乙烯棒沿模型長軸放置在模型中央，軟硅膠毛細(xì)管均勻放置于硅膠條兩側(cè)。頂部調(diào)整弧度以便“血管”通暢，尾部緊貼硅膠條兩側(cè)，輕輕壓緊以便固定好無毒橡皮泥的位置。用軟硅膠毛細(xì)管外側(cè)的無毒橡皮泥將軟硅膠毛細(xì)管及聚四氟乙烯棒包裹起來后，將整個模型再次搓成比之前稍粗的長條狀。此時使用5 ml注射器抽取適量紅色墨水，從軟硅膠毛細(xì)管一端管口注入，若能從另一端管口流出，則為“血管”通暢，可以繼續(xù)進(jìn)行模型制作；若不能則為“血管”堵塞，此時需要將外層無毒橡皮泥撕開，重新調(diào)整軟硅膠毛細(xì)管頂部的弧度及其與聚四氟乙烯棒的相對位置，再次重復(fù)上述操作，直至“血管”通暢方可繼續(xù)進(jìn)行下一步操作。檢查“血管”通暢后，剪下1只醫(yī)用乳膠手套的手指部分后將其從側(cè)面沿手套長軸剪開，把模型的橡皮泥部分包在手套內(nèi)，再用透明膠帶將最外層的手套包好，把沒有被無毒橡皮泥包裹的軟硅膠毛細(xì)管沿聚四氟乙烯棒用透明膠帶固定好，并做好標(biāo)記。置于陰涼處風(fēng)干后，完成1只手指模型的制作（見圖1）。

圖1 手掌模型水平面示意圖

如此做好5只手指模型后，抓住聚四氟乙烯棒尾部，將手指模型依次沿醫(yī)用乳膠手套的各個手指位置放入，隨后再在醫(yī)用乳膠手套的手掌部分放入足量的無毒橡皮泥，并將整個模型固定為手掌形狀，置于陰涼處風(fēng)干后放入清潔橡膠手套中，完成1個手掌模型的制作。

2 模型演示和使用流程

使用時，將無毒橡皮泥模擬為手掌的肌肉，醫(yī)用乳膠手套及清潔橡膠手套模擬皮膚，聚四氟乙烯棒模擬遠(yuǎn)、中、近節(jié)指骨及掌骨（骨關(guān)節(jié)未模擬），軟硅膠毛細(xì)管模擬指掌側(cè)固有動脈及深靜脈等動靜脈循環(huán)系統(tǒng)，足量紅色墨水通過輸液器輸入標(biāo)記好的相應(yīng)動脈中模擬血液。使用剪刀將手指模型完全剪斷，模擬斷指的發(fā)生。隨后即可開始顯微外科手部動脈吻合模擬操作。顯微外科手部動脈吻合完成后，再次通過輸液器輸入血液至相應(yīng)動脈中，若血液成功從靜脈端流出，則吻合操作成功，反之吻合操作失?。ㄒ妶D2）。

圖2 手指模型橫截面示意圖

3 自制顯微外科手部動靜脈吻合模型的應(yīng)用

模型制作完成并試驗成功后，應(yīng)用于2015級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)10名學(xué)生外科顯微技能操作訓(xùn)練中，并通過問卷了解使用效果。學(xué)生對傳統(tǒng)訓(xùn)練方法和利用自制顯微外科手部動靜脈吻合模型方法的效果進(jìn)行對比，一致認(rèn)為自制的模型在外觀上比較接近人體實際情況，血管所受壓力及血管流動情況逼真，肌肉彈性還原較好，模型體位可根據(jù)臨床實際情況自由擺放，皮膚材料彈性較好利于縫合練習(xí)。模型對臨床實際情況的靈活模擬不但可以提高學(xué)生外科操作基本技能，還能激發(fā)操作積極性以及學(xué)習(xí)血管吻合技術(shù)的興趣[1-2]。

同時，相比于因倫理爭論等越來越受到限制的活體動物實驗以及造價昂貴的靜脈輸液手模型，我們制作的顯微外科手部動靜脈吻合模型成本低且材料來源廣泛，完全可以大范圍普及，讓醫(yī)學(xué)生有更多機(jī)會進(jìn)行實際操作，更好地將課本知識與實際操作結(jié)合起來。因此，該模型能降低教學(xué)成本，提高教學(xué)質(zhì)量，對于各大院校及偏遠(yuǎn)地區(qū)教學(xué)有著重大意義。但是，根據(jù)學(xué)生的反映，該模型的血管材質(zhì)彈性較差，打結(jié)難以打緊，后續(xù)研究中可以繼續(xù)尋找更加合適的血管材質(zhì)。

4 討論

外科手術(shù)是治療嚴(yán)重外傷病人的重要手段，也是臨床常見的治療方式。要培養(yǎng)一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生，需要耗費大量的時間和錢財，其中最關(guān)鍵的一環(huán)就是外科操作練習(xí)。只有通過反復(fù)操作練習(xí)，外科醫(yī)生才能熟練掌握外科術(shù)式，在臨床上出色地完成自己的工作[3-5]。而外科操作練習(xí)離不開模型[6]。在國外，外科醫(yī)生可以利用仿真外科模型或尸體進(jìn)行外科手術(shù)練習(xí)，其中模型往往造價昂貴，而利用尸體則易引起倫理爭論。基于以上原因，在我國，外科操作練習(xí)主要還是依靠大鼠尾中動脈練習(xí)模型、腹主動脈練習(xí)模型、冷藏雞翅血管練習(xí)模型、硅膠管練習(xí)器等[7-9]。為降低外科手術(shù)練習(xí)成本，提高學(xué)習(xí)效率，我國已有部分高校進(jìn)行外科練習(xí)模型的自主研發(fā)，并取得較好的效果[10-12]。

目前，醫(yī)學(xué)模型中尚未有外科手部動靜脈吻合模型專門供醫(yī)學(xué)生進(jìn)行血管吻合操作練習(xí)，僅有用于靜脈輸液的手模型，但造價昂貴，一支高達(dá)上萬元，且無法用于學(xué)生外科血管吻合操作練習(xí)?，F(xiàn)如今，我國醫(yī)學(xué)生練習(xí)外科血管吻合操作的各類模型均無法完全模擬動靜脈血液流動、手術(shù)體位等。例如，使用大鼠尾巴練習(xí)不但無法提供逼真的手部動靜脈離斷情景，還容易造成大鼠細(xì)菌感染；倫理爭論等問題的出現(xiàn)，也使得活體動物實驗越來越受到限制；而直接用硅膠管練習(xí)器進(jìn)行練習(xí)仿真度較差，無法模擬逼真的手部動靜脈離斷情景。綜上所述，自制外科手部動靜脈吻合模型專門供醫(yī)學(xué)生進(jìn)行血管吻合操作練習(xí)，有很重要的研究意義。

經(jīng)過實際臨床教學(xué)發(fā)現(xiàn)，相比于現(xiàn)在國內(nèi)醫(yī)學(xué)生普遍使用的大鼠尾中動脈練習(xí)模型、腹主動脈練習(xí)模型、冷藏雞翅血管練習(xí)模型、硅膠管練習(xí)器等[7-9]，將自制外科手部動靜脈吻合模型進(jìn)一步研究改進(jìn)后推廣應(yīng)用，可以提高血管吻合技術(shù)教學(xué)質(zhì)量。由于現(xiàn)今醫(yī)學(xué)模型中尚未有外科手部動靜脈吻合模型專門供醫(yī)學(xué)生進(jìn)行血管吻合操作練習(xí)，因此我們研制的模型具有很大的創(chuàng)新性、實用性和經(jīng)濟(jì)效益，填補(bǔ)了國內(nèi)空白。