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1.青海紅十字醫(yī)院，青海 西寧 810000

2.中國科學院計算機網(wǎng)絡信息中心，北京 100190

3.中國科學院大學，北京 100190

4.中國互聯(lián)網(wǎng)絡信息中心，北京 100190

引言

隨著經(jīng)濟與社會的發(fā)展和醫(yī)療技術的進步，雖然每年新生兒的死亡率已有所下降，但是出生缺陷數(shù)目卻在不斷地增多。出生缺陷，俗稱“先天性畸形”，它不但使大量的嬰幼兒患病甚至殘疾，而且嚴重影響我國經(jīng)濟的穩(wěn)步發(fā)展和社會的和諧，已經(jīng)成為我國亟待解決的社會問題。如果不采取適當?shù)拇胧?，出生缺陷將嚴重影響新生兒的生長發(fā)育，所以，應加強對全國新生兒開展出生缺陷的監(jiān)測，對出生缺陷的現(xiàn)狀和分布規(guī)律進行更深入的了解，從而為政府制定出合理的預防出生缺陷的措施，減少甚至避免出生缺陷所帶來的不良結(jié)果，改善兒童的身體健康狀況，提高我國的人口素質(zhì)[1]。

為了研究我國新生兒出生缺陷的發(fā)生狀況及其影響因素，對國家統(tǒng)計局公布的中國統(tǒng)計年鑒[2]進行檢索，并未找到與我國出生缺陷兒相關的數(shù)據(jù)，所以，本綜述采用了一種回顧性分析方法，對我國主要省、自治區(qū)、直轄市的新生兒出生缺陷率進行了統(tǒng)計分析，得到了新生兒出生缺陷數(shù)據(jù)具體包括：常見的出生缺陷病癥、出生缺陷的總體發(fā)生水平、新生兒出生缺陷的主要種類及次序、新生兒出生缺陷率在地域、性別、孕母年齡和出生缺陷診斷級別上的分布情況等，著重介紹了青海省的出生缺陷概況，并從20個可疑因素中分析出9個影響我國新生兒出生缺陷的主要因素，分別是妊娠期患病、孕婦年齡、孕期接觸有害物質(zhì)、分娩季度、孕期服用避孕藥、孕期發(fā)熱、異常生育史、家族遺傳病、行為習慣等，為進一步減少我國新生兒出生缺陷的發(fā)生提供了理論支持和有力的保障。

1 出生缺陷

出生缺陷是指人體在胚胎時期或胎兒時期所發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、代謝、功能或精神方面的異常，是早期流產(chǎn)、死胎、圍產(chǎn)期死亡、死產(chǎn)、嬰幼兒期死亡和先天性殘疾的主要原因。有些新生兒出生缺陷的很輕微，對身體影響不大，有的則很嚴重，甚至危及生命或造成終身殘疾[3]。出生缺陷可由基因突變、染色體變異等遺傳因素或環(huán)境因素引起，也可由兩者相互作用產(chǎn)生，主要包括先天性心臟病、神經(jīng)管缺陷、尿道下裂、馬蹄內(nèi)翻足和肢體短縮等疾病。

1.1 常見的出生缺陷病癥

1.1.1 先天性心臟病

先天性心臟病 (Congenital Heart Disease，CHD)是指新生兒心臟血管結(jié)構(gòu)和功能的異常，由胎兒時期心臟血管系統(tǒng)發(fā)育異?；虬l(fā)育障礙以及出生后應當退化的組織未能及時退化所造成的[4]。近年來，先天性心臟病在出生缺陷病種中占據(jù)首位，是造成我國 5 歲以下兒童死亡的主要原因，它不是由遺傳因素或者環(huán)境因素單獨引起的，而是兩種因素共同作用的結(jié)果。周立等研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦妊娠期感染是導致先天性心臟病的重要原因,且新生兒的體重異常也會導致 CHD的發(fā)生,但其因果關系還有待進一步探究[5]。

1.1.2 神經(jīng)管缺陷

神經(jīng)管缺陷 (Neural Tube Defects，NTD)是指在胚胎發(fā)育的第 4、5 周前由正常神經(jīng)管閉合失敗引起的一組復雜的異質(zhì)性畸形，最常見的有無腦兒、腦膨出和脊柱裂等[6]。每年我國約有8～10 萬名神經(jīng)管缺陷兒出生[7]，給缺陷兒家庭帶來了極大的心理壓力和經(jīng)濟負擔。神經(jīng)管缺陷是我國排名前十的高發(fā)出生缺陷病癥，是由遺傳、環(huán)境、物理、化學、生物因素等共同作用的結(jié)果，但其成因比較復雜，且發(fā)病機制仍尚不明確。

1.1.3 先天性馬蹄內(nèi)翻足

先天性馬蹄內(nèi)翻足 (Congenital Talipes Equinovarus，CTEV)是一種常見的足先天畸形之一，其發(fā)病率約為1‰～4‰[8]。我國的CTEV的發(fā)病率約為0.512‰，具有男性發(fā)病率高于女性發(fā)病率，農(nóng)村發(fā)病率高于城市發(fā)病率，西部地區(qū)發(fā)病率高于其他地區(qū)發(fā)病率的特點[9]。CTEV患兒一出生就表現(xiàn)出前足內(nèi)斂、后足內(nèi)翻、下垂成馬蹄足的癥狀；本病治療困難、極易復發(fā)，若不及時加以干預，患兒將無法正常行走[10]。目前治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的主要方法有Ponseti 療法、改良 Ponseti 療法、手術治療和中醫(yī)治療等[11]。

2 新生兒出生缺陷概況

全世界每年誕生約 500 萬名的出生缺陷兒，其中發(fā)展中國家占 85%。我國每年約有80 萬名至 120 萬名的出生缺陷兒誕生，占總出生人口的4%～6%，是世界上高出生缺陷率的國家之一。在我國的新生兒中，先天性心臟病約有22 萬例、神經(jīng)管畸形約有10萬例、唇裂約有5 萬例、先天愚型約有3 萬例。根據(jù)2012年中國出生缺陷防治報告[12]的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，出生缺陷前 10位主要疾病為先天性心臟病、多指 (趾)、總唇裂、腦積水、馬蹄內(nèi)翻、尿道下裂、并指 (趾)、神經(jīng)管缺陷、肢體短縮以及小耳。

2.1 我國出生缺陷的總體發(fā)生水平

根據(jù) 2012年的中國出生缺陷防治報告顯示，出生缺陷種類繁多，目前已知的至少有8000-10000種。據(jù)估計，我國出生缺陷總發(fā)生率約為5.6%，以全國每年誕生 1600 萬新生兒計算,每年的新增出生缺陷兒約為89.6 萬例。下面從時間和空間兩個維度對全國新生兒出生缺陷的總體發(fā)生水平進行分析，如下：

從時間上來看，在 2003-2007年，我國新生兒出生缺陷率均高于 120/ 萬，2003-2004年出生缺陷率位于平穩(wěn)期，2005年以后出生缺陷率顯著上升，而后又進入平穩(wěn)期。

從空間上來看，根據(jù)全國 31個省、直轄市和自治區(qū)(除香港、澳門、臺灣)的新生兒出生缺陷的監(jiān)測結(jié)果顯示：(1) 廣東省、福建省、浙江省、江蘇省和上海市等沿海地區(qū)的新生兒出生缺陷率要明顯高于新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)等內(nèi)陸地區(qū)的新生兒出生缺陷率；(2) 江西省、安徽省、河南省、黑龍江省等平原地區(qū)的新生兒出生缺陷率要低于山西省、陜西省等高原地區(qū)的新生兒出生缺陷率。詳見圖1。

2.2 新生兒出生缺陷主要種類及其次序

為了探究對我國新生兒影響程度較大的出生缺陷病，本研究對 2007～2016年的我國新生兒的出生缺陷情況進行了調(diào)研。我國新生兒出生缺陷種類繁雜，主要包括先天性心臟病、先天性腦積水、多指 (趾)、并指 (趾)、外耳畸形、肢體短縮、馬蹄內(nèi)翻足、唇裂合并腭裂、尿道下裂和唐氏綜合征等。調(diào)研結(jié)果如表2所示。

調(diào)研結(jié)果顯示 (表2)，先天性心臟病在這十年中始終位于首位，外耳畸形和多指則多見于第二位和第三位，第四位則多為馬蹄內(nèi)翻足。其中，先天性心臟病居于首位有如下原因：(1) 先天心臟病檢測水平逐漸提高[14]。(2) 先天性心臟病的很多癥狀如動脈管未閉塞、室缺等大多都是在出生以后才能夠診斷出來，大大增加了出生缺陷發(fā)生的概率[1]。

2.3 新生兒出生缺陷率在不同性別上的分布

為得到我國新生兒出生缺陷率在不同性別上的分布情況，本研究對我國新疆維吾爾自治區(qū)[15]、吉林省[16]、湖北省[17]、河北省[18]和青海省[19]等主要省和自治區(qū)的2007-2010年的新生兒出生缺陷率進行了統(tǒng)計分析 (P值＜0.05 時，性別具有統(tǒng)計學意義)。統(tǒng)計結(jié)果顯示，男性新生兒的出生缺陷率要明顯高于女性新生兒的出生缺陷率，且四個省或自治區(qū)之間的差異顯著。

根據(jù)調(diào)研可知，男性出生缺陷率總高于女性的原因可能有如下幾個方面：(1) 男性的染色體為雜合子，女性的染色體為純合子，女性的性染色體具有先天的等位基因互補的優(yōu)勢，因此女性胎兒比男性胎兒更易存活。(2) 由于男性獨特的生理結(jié)構(gòu)特征，生殖器易于發(fā)現(xiàn)，可能發(fā)生盲端陰道、附睪、尿道下裂等類型的出生缺陷疾病，而女性卻比較隱蔽，不易受到外界環(huán)境的影響[1]。詳見表3。

2.4 新生兒出生缺陷率在城市/農(nóng)村的分布

2.4.1 總體分布情況

為了得到我國新生兒出生缺陷率在城市和農(nóng)村的分布情況，對全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測及其年報通訊的數(shù)據(jù)[20]進行了統(tǒng)計分析。統(tǒng)計結(jié)果顯示，1996年至 2004年我國新生兒出生缺陷率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，且城市地區(qū)的新生兒出生缺陷率要明顯低于農(nóng)村地區(qū)的新生兒出生缺陷率。

圖1 全國 31個省、直轄市和自治區(qū)的新生兒出生缺陷率分布 [13] (1/萬)Fig.1 Distribution of birth defects in newborns in 31 provinces,municipalities and autonomous regions across the country

表2 新生兒出生缺陷主要種類及次序Table2 Main types and order of birth defects in newborns

表3 2007-2010年我國主要省和自治區(qū)的新生兒出生缺陷率在不同性別上的分布 (1/萬)Table3 Distribution of neonatal birth defect rate in different genders in major provinces and autonomous regions of China from 2007 to 2010

根據(jù)調(diào)研可知，城市出生缺陷率低于農(nóng)村出生缺陷率的原因可能有以下幾個方面：(1) 農(nóng)村孕產(chǎn)婦文化程度低，對于口服葉酸等預防出生缺陷的措施的理解仍需要進一步改善；(2) 基層婦幼保健水平較低，只停留在基礎項目的檢查上，因而會導致一些潛在的致畸性疾病未在懷孕初期檢測出來。詳見圖4。

圖4 1996-2004年我國新生兒出生缺陷率在不同地域 (城市/農(nóng)村) 上的分布 (1/萬)Fig.4 Distribution of neonatal birth defect rate in different regions (urban/rural) in China from 1996 to 2004

圖5 沿海和邊疆地區(qū)的出生缺陷率在城市/農(nóng)村的分布情況[20]Fig.5 Distribution of birth defects in urban/rural areas in coastal and border areas

2.4.2 地域分布情況

為了得到我國新生兒出生缺陷在不同地域上的分布情況，對我國除浙江省、江西省、山東省、海南省、重慶市、陜西省、甘肅省等 26個省、自治區(qū)和直轄市的新生兒出生缺陷率進行了統(tǒng)計學分析：這些地區(qū)的新生兒出生缺陷率在城市和農(nóng)村的分布并沒有顯著性差異。但內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省、江蘇省、安徽省、河南省、云南省、陜西省和新疆維吾爾自治區(qū)等 8個沿海地區(qū)和邊疆地區(qū)的新生兒出生缺陷率在城市和農(nóng)村的分布具有顯著性差異，且農(nóng)村的出生缺陷率明顯高于城市出生缺陷率，詳見圖5；甘肅省等 18個內(nèi)陸地區(qū)的新生兒出生缺陷率具有顯著性差異，且城市出生缺陷率明顯高于農(nóng)村的出生缺陷率，詳見圖6。

2.5 新生兒出生缺陷率在不同孕母年齡上的分布

經(jīng)調(diào)研，我國新生兒出生缺陷在不同孕母年齡上具有顯著的統(tǒng)計學差異。通過對我國新疆維吾爾自治區(qū)庫爾勒市[15]、山東省蓬萊市[21]、廣東省深圳市[22]、湖北省武漢市[23]和甘肅省海東市[24]等主要城市的新生兒出生缺陷率進行統(tǒng)計分析，得到了我國新生兒出生缺陷率在不同孕母年齡段的分布情況。

圖6 內(nèi)陸地區(qū)的出生缺陷率在城市/農(nóng)村的分布情況[20]Fig.6 Distribution of birth defects in urban/rural areas in inland areas

研究結(jié)果顯示，我國新生兒出生缺陷率在孕母年齡為＜20、21～25、26～30、31～35、＞35等年齡段上都很高，均大于 50/萬，尤其當年齡超過 35 歲或者年齡小于 20 歲時，出生缺陷率明顯高于其他年齡段，即呈現(xiàn)出“U 型分布”。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是：(1) 高齡產(chǎn)婦 (年齡＞35 歲) 懷二胎的可能性較大，因而導致了出生缺陷率增加[25]；(2) 高齡產(chǎn)婦較易發(fā)生早產(chǎn)和難產(chǎn)，且由于年齡較大可能會出現(xiàn)染色體異常等情況，危害胎兒的健康，從而導致了出生缺陷率的增加；(3) 低齡孕婦 (年齡＜20歲) 缺乏性與生殖健康的意識，心理承受能力差；(4) 低齡孕婦由于年齡較小，身體各方面發(fā)育還不夠成熟；(5) 低齡孕婦學歷較低、收入較低。詳見圖7。

圖7 全國主要城市的出生缺陷率在不同性別上的分布情況(1/ 萬)Fig.7 Distribution of birth defect rates in different genders in major cities of China

表8 新生兒出生缺陷在不同診斷醫(yī)院級別上的比例 (%)Table8 Proportion of neonatal birth defects at different diagnostic hospital levels (%)

2.6 出生缺陷診斷級別分布

為了得到我國新生兒出生缺陷在不同診斷醫(yī)院級別上的比例分布情況，全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室對我國 64個出生缺陷人群區(qū)縣進行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，除西藏外，其余 29個省份每個省份 2個區(qū)縣，天津市有6個區(qū)縣的數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計[26]。統(tǒng)計結(jié)果顯示：(1) 我國中西部地區(qū)區(qū)縣級醫(yī)院比例最高，而東部地區(qū)則是地市級及以上醫(yī)院比例最高；(2) 城市地市級及以上醫(yī)院占 51.52%，農(nóng)村區(qū)縣級醫(yī)院占 62.4%，醫(yī)院的診斷級別也很好地印證了我國新生兒出生缺陷率農(nóng)村高于城市的現(xiàn)狀。詳見表8。

2.7 青海省的出生缺陷概述

2.7.1 新生兒出生缺陷監(jiān)測狀況

本小節(jié)基于青海省 2017年度出生缺陷監(jiān)測數(shù)據(jù)，主要對醫(yī)院和人群新生兒出生缺陷的監(jiān)測數(shù)據(jù)展開研究，并探究了影響青海省新生兒出生缺陷的主要因素。

2.7.1.1 對醫(yī)院出生缺陷的監(jiān)測

從圍產(chǎn)兒的分布特征情況來看，男性圍產(chǎn)兒的出生缺陷率高于女性圍產(chǎn)兒的出生缺陷率，農(nóng)村圍產(chǎn)兒的出生缺陷率高于城市圍產(chǎn)兒的出生缺陷率，雙胎圍產(chǎn)兒的出生缺陷率低于單胎圍產(chǎn)兒的出生缺陷率。

從圍產(chǎn)兒的出生缺陷總發(fā)生率來看，全省醫(yī)院監(jiān)測圍產(chǎn)兒數(shù) 35522 人，出生缺陷兒 426 人，大于 28周出生缺陷兒 332 人，出生缺陷發(fā)生率 93.46/萬。

從出生缺陷的發(fā)生順位來看，前五位為：多指(趾)、先天性心臟病、總唇裂、馬蹄內(nèi)翻足、先天性腦積水。

2.7.1.2 對人群出生缺陷的監(jiān)測

從圍產(chǎn)兒的出生缺陷總發(fā)生率來看，全省出生缺陷人群監(jiān)測圍產(chǎn)兒 6253 人，出生缺陷兒 50 例，總發(fā)生率為79.96/萬。

從出生缺陷的發(fā)生順位來看，前五位為：先天性心臟病、多指 (趾)、總唇裂、肢體短縮、馬蹄內(nèi)翻足。

圖9 我國新生兒出生缺陷的主要影響因素Fig.9 Main influencing factors of neonatal birth defects in China

2.7.1.3 出生缺陷影響因素

2017年青海醫(yī)院監(jiān)測上報了 426 例出生缺陷兒，其中20例存在可疑因素，孕婦既往有缺陷兒生產(chǎn)史，有自然流產(chǎn)及死胎史，有家族遺傳史，近親結(jié)婚史，孕期服藥，孕期患有腎盂腎炎、重度子癇前期，父母均為殘疾人等。

2.7.2 青海省新生兒出生缺陷率在不同民族上的分布

青海省計劃生育委員會對貴德縣河西鄉(xiāng)的15,182 例新生兒的出生缺陷狀況進行了統(tǒng)計學分析，得到了新生兒出生缺陷率在不同民族上的分布：漢族約占 63/萬，回族約占 62/萬，藏族約占 31/萬，土家族、蒙古族、撒拉族等其它民族為0/萬[27]。河西鄉(xiāng)的出生缺陷病主要以神經(jīng)系統(tǒng)缺陷和五官畸形為主，病因較為復雜，大多是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。因此，在青海省宣傳相關的優(yōu)生優(yōu)育知識，做好孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查工作是非常有必要的。

3 新生兒出生缺陷影響因素

我國新生兒出生缺陷病因比較復雜，大多數(shù)出生缺陷病的病因尚不明確，完全由遺傳因素引起的約占 10%，其中主要是染色體病、線粒體病、單基因遺傳病和多基因遺傳病等，而完全由環(huán)境因素引起的也約占 10%，大多數(shù)的出生缺陷都是遺傳因素和環(huán)境因素等共同作用的結(jié)果[28]。因此，要研究新生兒缺陷病的病因是一種很大的挑戰(zhàn)，要針對不同的缺陷病探究其病因則更加困難。目前，研究新生兒缺陷病因主要分為兩個層面：遺傳因素和環(huán)境因素，即內(nèi)因和外因。

3.1 遺傳因素

遺傳病通常是指由于染色體或者生殖細胞的遺傳物質(zhì)發(fā)生突變或者變異導致的疾病，即由父母的遺傳因素所造成的出生缺陷。有家族遺傳史、染色體結(jié)構(gòu)與數(shù)目異常以及基因突變者，其子代患有出生缺陷的幾率相對較高。

3.2 環(huán)境因素

環(huán)境中的很多內(nèi)分泌干擾物、孕產(chǎn)婦早期營養(yǎng)不足及母親的生活習慣等環(huán)境暴露因素都會直接或者間接影響胚胎或胎兒的正常發(fā)育，嚴重的會導致出生缺陷。環(huán)境因素又包括生物因素、化學因素和物理因素等。

3.2.1 生物因素

生物因素泛指生物病毒，主要有水痘病毒、風疹病毒等。生物因素對胎兒有多方面的影響特別是在孕早期胎兒的身體及器官正處于形成的時期，此時孕婦如果感染了某些生物病毒將導致胎兒的出生缺陷。

3.2.2 化學因素

化學因素泛指有毒的化學物質(zhì)。孕母在孕前或孕早期接觸化學毒物會導致出生缺陷。

3.2.3 物理因素

物理因素泛指噪聲、X 射線等電磁輻射。孕婦如果有X 射線接觸史的，新生兒的出生缺陷率會較高，可引起的畸形主要有中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管發(fā)育障礙、多指和并指等。

3.3 我國主要省市新生兒出生缺陷的影響因素

為了探究影響我國新生兒出生缺陷的影響因素，對內(nèi)蒙古自治區(qū)[29]、河南省鄭州市[30]、 廣西壯族自治區(qū)[31]、北京市朝陽區(qū)[32]、四川省宜賓市[33]、甘肅省蘭州市[34]、廣東省中山市[35]、廣東省深圳市[36]、河南省登封市[37]、寧夏回族自治區(qū)銀川市[38]、海南省三亞市[39]等我國 11個主要自治區(qū)和直轄市的新生兒出生缺陷率進行了統(tǒng)計學分析，并分析了影響我國新生兒出生缺陷的主要因素。統(tǒng)計結(jié)果顯示，造成我國新生兒出生缺陷的最主要原因是妊娠期疾病，其次則是孕母的年齡。詳見圖9。

4 結(jié)語

目前，日益嚴峻的新生兒出生缺陷問題已經(jīng)成為我國重要的民生問題，它不但嚴重影響我國新生兒的質(zhì)量和數(shù)量，而且危害其健康成長。因此，了解我國新生兒出生缺陷的發(fā)生狀況及其影響因素，并采取積極有效的應對措施，對降低我國新生兒的出生缺陷率、提高我國整體的人口素質(zhì)及健康水平意義重大。本研究主要針對已公開發(fā)表的期刊、報告，并未包含英文文獻，所以可能會對最終的分析結(jié)果有一定的影響，因此，以后在書寫相關綜述的時候，會更加全面地搜集相關的文獻，使得研究更加科學和嚴謹。