隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì),老年骨盆骨折病人的數(shù)量明顯增加。骨盆骨折不僅導(dǎo)致骨盆本身嚴(yán)重?fù)p傷,且常伴有血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定,故大多數(shù)需要進(jìn)行手術(shù)治療。全麻術(shù)后寒戰(zhàn)是一個(gè)必須要面對(duì)的問題。據(jù)報(bào)道，術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率為36%～85%[1]。寒戰(zhàn)可升高眼內(nèi)壓、血壓和顱內(nèi)壓,亦明顯增加麻醉后病人的耗氧量,同時(shí)導(dǎo)致心率增快,混合靜脈血氧飽和度明顯下降。對(duì)于心肺儲(chǔ)備功能低下的老年病人,這種代謝需求大量增加,若得不到有效代償,則可加重病人病情、甚至發(fā)生意外[2]。α2 腎上腺素受體激動(dòng)藥(右美托咪定)是一種臨床上常用的抗寒戰(zhàn)的藥物。多項(xiàng)研究已經(jīng)證明了右美托咪定在預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生方面有顯著的療效[3]。對(duì)于右美托咪定治療寒戰(zhàn)方面的最佳劑量問題,相關(guān)的國內(nèi)外研究較少。本文旨在研究不同劑量右美托咪定在治療老年骨盆骨折術(shù)后寒戰(zhàn)的效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2017年11月北京積水潭醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年骨盆骨折術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)的老年病人100 例,年齡66～80歲,平均(70.4±9.9)歲。經(jīng)倫理委員會(huì)同意后,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為4組,分別為對(duì)照組(C組)、右美托咪定0.1μg/kg組(D1組)、0.3μg/kg組(D2組)、0.5μg/kg組(D3組),每組25例。4組病人性別、年齡、體質(zhì)量、心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)及寒戰(zhàn)等級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 4組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>65歲;全身麻醉;所有病人術(shù)后均出現(xiàn)2～4級(jí)寒戰(zhàn)癥狀;術(shù)前均無代謝性疾病、發(fā)熱、甲狀腺疾病等基礎(chǔ)病史。 排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重的顱腦損傷及胸腹聯(lián)合傷;有藥物過敏者;術(shù)前服用過抗抑郁藥、糖皮質(zhì)激素或鎮(zhèn)痛安眠藥等藥物史。

1.3 方法 骨盆骨折術(shù)后進(jìn)入ICU的老年病人,均為全麻未醒狀態(tài)，立即給予連接心電血壓血氧監(jiān)護(hù),連接呼吸機(jī)輔助通氣SIMV模式。開放靜脈通路,測(cè)體溫,保持室溫在23℃,覆蓋一層0.5 kg被單,無其他保暖措施。當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí),C組輸注生理鹽水50 mL;D1、D2和D3組分別靜脈輸注右美托咪定0.1、0.3、0.5μg/kg(溶于 50 mL生理鹽水中),輸注速率均為5 mL/min。右美托咪定(江蘇恩華股份有限公司,批號(hào):H20090248,規(guī)格200μg/2 mL)；生理鹽水(中國大冢制藥有限公司,批號(hào):8F92D1,規(guī)格10 mL/支)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄寒戰(zhàn)停止時(shí)間。(2)臨床療效。寒戰(zhàn)分為0～4級(jí)[4]:0級(jí),無寒戰(zhàn);1級(jí),豎毛或外周血管收縮但沒有可見的寒戰(zhàn);2級(jí),只有一組肌群出現(xiàn)收縮;3級(jí),一組以上肌群出現(xiàn)收縮但沒有全身寒戰(zhàn);4級(jí),全身寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]:寒戰(zhàn)消失(2、3、4級(jí)降為0、1級(jí))、寒戰(zhàn)緩解(3、4級(jí)下降到非0、1級(jí)的級(jí)別)、寒戰(zhàn)無明顯變化(維持在原有級(jí)別)。有效率(%)=寒戰(zhàn)消失例數(shù)/每組例數(shù)×100%。(3)記錄干預(yù)前(T1)、干預(yù)后5 min(T2)、干預(yù)后20 min(T3)病人的心率、MAP。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 D2、D3組的寒戰(zhàn)停止時(shí)間均較D1及C組短,有效率較D1及C組高(P<0.05),D2組與D3組之間寒戰(zhàn)停止時(shí)間、有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 4組病人療效比較(n=25)

注：與D2、D3組比較，*P<0.05

2.2 血流動(dòng)力學(xué)比較 隨著時(shí)間的延長，各組心率和MAP均呈下降趨勢(shì)。右美托咪定隨著劑量的增加可使MAP及心率下降更顯著,且隨著用藥時(shí)間的延長下降得更明顯。D3組MAP及心率明顯低于C、D1及D2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組病人治療后血流動(dòng)力學(xué)變化

注:與T1時(shí)點(diǎn)比較,*P<0.05;與T2時(shí)點(diǎn)比較,△P<0.05;與C、D1、D2組比較,▲P<0.05

3 討論

老年人骨盆骨折的發(fā)生率雖然不高,但老年病人多合并潛在的心腦血管疾病，骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人多見。Kannus等[6]通過對(duì)芬蘭國家住院登記系統(tǒng)登記的發(fā)生于1970～2013年期間的骨盆骨折病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折病人顯著增多。我國發(fā)生骨盆骨折的人數(shù)也逐年增加,對(duì)骨科醫(yī)師及ICU醫(yī)師都是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[7]。

臨床中全身麻醉病人寒戰(zhàn)多發(fā)生在蘇醒期,可能是由于麻醉藥物的殘余作用使大腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂,或者由于外科手術(shù)所致的細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致,也可能是麻醉終止后脊髓反應(yīng)中樞比大腦反應(yīng)中樞更早從麻醉狀態(tài)下恢復(fù),從而導(dǎo)致僵直性或強(qiáng)直性肌肉顫抖的一種不自主神經(jīng)反射的結(jié)果[8]。另外一個(gè)重要原因可能是手術(shù)中室溫過低及手術(shù)中輸入大量的低溫液體[9]。老年病人多合并有心腦血管基礎(chǔ)疾病,寒戰(zhàn)會(huì)導(dǎo)致血壓升高、增加機(jī)體耗氧,導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生,甚至危及生命[10]。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥,與脊髓內(nèi)α2受體結(jié)合時(shí),對(duì)病人起到可喚醒的鎮(zhèn)靜作用并同時(shí)減少術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生[11]。其藥理機(jī)制首先是右美托咪定能夠作用在鉀離子通道, 提高鉀離子內(nèi)流量,使神經(jīng)細(xì)胞處于去極化狀態(tài),降低機(jī)體的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo),最終降低體溫中樞對(duì)體溫的敏感性;其次是通過對(duì)大腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生抑制作用,從而降低寒戰(zhàn)閾值,通過在脊髓水平對(duì)體溫傳入信息產(chǎn)生抑制作用,從而抑制寒戰(zhàn)產(chǎn)生[12]。 國內(nèi)外多項(xiàng)研究已明確顯示，右美托咪定相比于以前常用的可樂定及曲馬多,對(duì)于術(shù)后寒戰(zhàn)的治療具有起效快,復(fù)發(fā)率低且不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)[2,13]。

0.1μg/kg是右美托咪定說明書上的最低劑量,0.5μg/kg是臨床上常用的劑量,也是國內(nèi)外相關(guān)研究中的常用劑量[14]。故本研究采用0.1、0.3、0.5μg/kg劑量來觀察右美托咪定對(duì)術(shù)后寒戰(zhàn)的治療及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,以期找到老年病人最合適的治療劑量。結(jié)果顯示，0.3μg/kg和0.5μg/kg組病人都在5 min左右停止寒戰(zhàn),此結(jié)果與國外的相關(guān)研究一致[2],亦符合其藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律。0.3μg/kg和0.5μg/kg劑量組的寒戰(zhàn)停止時(shí)間和有效率明顯優(yōu)于0.1μg/kg劑量組,但0.3μg/kg和0.5μg/kg劑量組間的寒戰(zhàn)停止時(shí)間及有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在血流動(dòng)力學(xué)方面,應(yīng)用右美托咪定的3組對(duì)MAP及心率的影響明顯高于對(duì)照組。應(yīng)用右美托咪定的病人血壓、心率下降與其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用有關(guān)[15]。但在應(yīng)用右美托咪定的3組中,0.5μg/kg組對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯大于其他2組。所以,我們可以認(rèn)為0.3μg/kg與0.5μg/kg在治療寒戰(zhàn)上療效相當(dāng),但0.5μg/kg對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)影響較大,綜合評(píng)價(jià),0.3μg/kg是最佳治療劑量。這個(gè)結(jié)論與相關(guān)的國外研究相符合[14]。本研究的不足之處在于樣本量偏少,有待更大的樣本量加入研究。