隨著社會人口的老齡化,需行下肢外科手術(shù)的老年病人也逐漸增多。腰麻因起效快,效果確切,操作簡單,是下肢手術(shù)常用的麻醉方法。低血壓是腰麻后常見的并發(fā)癥,據(jù)統(tǒng)計(jì),老年病人腰麻后低血壓的發(fā)生率達(dá)25%～82%[1]。而在老年高血壓病人中低血壓的發(fā)生率更高[2]。由于老年病人通常合并癥較多,各器官功能減退,低血壓可致重要臟器灌注不足,引起嚴(yán)重并發(fā)癥,所以防治腰麻后低血壓,維持血流動力學(xué)平穩(wěn),有著極其重要的臨床意義[3]。甲氧明為單純的α1受體激動劑,升壓作用顯著,已證實(shí)預(yù)先給予甲氧明防治麻醉期間低血壓血流動力學(xué)更加平穩(wěn),但未明確最佳預(yù)給藥時(shí)機(jī)和方式。本研究觀察了兩種不同方式預(yù)給甲氧明對行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)術(shù)的老年高血壓病人腰麻后低血壓防治的臨床效果和安全性,以期為老年高血壓病人的臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2017年9月我院收治的擇期行PFNA手術(shù)的高血壓病人60例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡65～85歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～25.0,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;規(guī)律服用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的抗高血壓治療藥物并且血壓控制良好的病人,合并有內(nèi)分泌及其他心肺疾患等基礎(chǔ)病變者,術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病,調(diào)整血壓在160/100 mmHg以下。隨機(jī)分為3組,A組(對照組),B組(單次預(yù)給藥組),C組(預(yù)注沖擊量后持續(xù)泵注組),3組臨床資料具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),并與病人或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):對鹽酸甲氧明過敏者;嚴(yán)重的心血管病患,嚴(yán)重高血壓,紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級≥Ⅲ級;近6個(gè)月有腦血管意外、心肌梗死;惡性心律失常;青光眼,嚴(yán)重全身性疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病)未經(jīng)良好控制及肝腎功能嚴(yán)重受損;嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及中重度貧血病人;心動過緩病人及近兩周內(nèi)曾用過單胺氧化酶類藥物。

表1 3組病人一般資料比較(n=20)

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁飲食,手術(shù)當(dāng)日不服用降壓藥物,無術(shù)前用藥。病人均在晨起第一臺接受手術(shù)。入室前按照(每小時(shí)生理需要量×禁食時(shí)間)/2補(bǔ)充血管內(nèi)容量。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度(SpO2),面罩吸氧3～5 L/min,維持液體輸注6～8 mL/(kg·h),局部麻醉下橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。以入室后10 min每隔2 min記錄一次有創(chuàng)血壓,連續(xù)3次取平均值,即為基礎(chǔ)血壓。配置甲氧明10 mg到20 mL注射器中。病人均接受側(cè)臥位腰麻,穿刺有腦脊液流出后,緩慢給藥,注入輕比重羅哌卡因(注射用水1.5 mL+羅哌卡因1.5 mL)2.5～3.0 mL(根據(jù)身高適當(dāng)調(diào)整劑量)。5～10 min后針刺法測麻醉平面,并調(diào)節(jié)麻醉平面在T10以下。A組:不做預(yù)處理;B組:在腰麻給藥同時(shí)靜注甲氧明2 mg;C組:在腰麻給藥同時(shí)靜注沖擊量甲氧明1 mg后持續(xù)泵注1.5～2.5μg/(kg·min)。在研究觀察階段,均維持3組平均動脈壓(MAP)在基礎(chǔ)值的±20%之間,心率(HR)>50次/min。當(dāng)MAP下降>20%基礎(chǔ)值時(shí),治療性推注甲氧明1 mg,若2 min后仍低血壓,則再次推注甲氧明1 mg。C組在治療性推注甲氧明后以0.5μg/(kg·min)遞增泵注速度,使MAP維持在基礎(chǔ)值(100±20)%,出現(xiàn)高血壓(MAP升高>基礎(chǔ)值20%)時(shí)停止泵注。甲氧明單次靜注時(shí)間均為30 s。高血壓持續(xù)3 min,給予硝酸甘油1μg/kg。HR減慢(<50次/min)持續(xù)1 min,則靜注阿托品0.5 mg。ST改變?yōu)镾T段可逆性上抬2 mm或壓低1 mm,持續(xù)1 min以上。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄入室后10 min(T0)、腰麻后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、20 min(T4)、30 min(T5)的MAP、HR,觀察期間各組治療性給予甲氧明劑量以及低血壓、高血壓、心率減慢、ST異常等不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 3組病人各時(shí)間點(diǎn)MAP比較 組內(nèi)比較,與T0相比,A組MAP在T2～T5各時(shí)點(diǎn)均顯著降低,HR在T1～T5各時(shí)點(diǎn)均顯著增快,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組在T1時(shí)MAP升高,T3～T5各時(shí)點(diǎn)MAP顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),HR在T1時(shí)顯著減慢(P<0.05)。C組在T3～T5時(shí)MAP降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組各時(shí)間點(diǎn)HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組間比較,B組MAP在T1～T5各時(shí)點(diǎn)均顯著高于A組,HR低于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);C組MAP在T2～T5各時(shí)點(diǎn)均高于A組,HR低于A 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組在T1時(shí)MAP高于C組,HR低于C 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組病人各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR水平比較(mmHg)

注:與T0比較，*P<0.05;與A組比較，△P<0.05;與B組比較，#P<0.05

2.2 低血壓發(fā)生情況及甲氧明治療性給藥次數(shù) 與A組相比,B組和C組低血壓發(fā)生率顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組和C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與A組相比,B組和C組治療性給予甲氧明例次顯著減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組和C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組病人術(shù)中發(fā)生低血壓情況(n,%,n=20)

注:與A組比較，*P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 3組病人中均未出現(xiàn)高血壓、HR減慢、ST改變等不良事件。

3 討論

股骨粗隆間骨折主要發(fā)生在老年人群,占全部骨折的3%～4%,由于社會老齡化問題的日趨嚴(yán)重,其發(fā)生的絕對數(shù)量逐年增長,PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有切口小、時(shí)間短、術(shù)中出血少、無需術(shù)后引流等優(yōu)點(diǎn),成為老年股骨粗隆間骨折常用的外科治療手段[4]。

腰麻是下肢手術(shù)常采用的麻醉方式,但腰麻后低血壓時(shí)有發(fā)生。其低血壓的機(jī)制主要是阻滯了交感神經(jīng)纖維,導(dǎo)致所支配區(qū)域的血管擴(kuò)張,回心血量減少,血壓下降,高血壓病人本身的交感神經(jīng)活動和去甲腎上腺素水平增加,動脈壁彈性喪失并重構(gòu)[5]。并且老年病人還常合并多種內(nèi)科疾病,各臟器發(fā)生退行性改變,自主神經(jīng)系統(tǒng)也不例外,壓力感受器介導(dǎo)的心血管代償機(jī)制不能對全身血管阻力降低和心輸出量減少引起的血壓變化做出及時(shí)有效的適應(yīng)性調(diào)節(jié),致重要臟器灌注不足,誘發(fā)心功能異常改變、心肌梗死等心臟突發(fā)事件及其他缺血性術(shù)后并發(fā)癥,并增加死亡率[6]。因此有效防治老年高血壓病人腰麻后低血壓具有重要的臨床意義。

臨床上常用的治療腰麻后低血壓的措施有:一是補(bǔ)液,但這可致晶體液超負(fù)荷,不適合老年人群,有研究人員也將各種膠體液復(fù)合晶體液輸注,但其在老年人群中的有效性和安全性不確切[7]。二是應(yīng)用血管加壓劑,如麻黃堿和多巴胺,然而這些藥物可導(dǎo)致心率加快和心肌氧耗增加,對于老年病人尤其是合并冠心病的病人可能是不安全的,合理的替代方案是α1腎上腺素受體激動劑[8]。

甲氧明是一種直接的擬交感神經(jīng)藥,僅作用于α1腎上腺素受體,引起血管收縮,血壓升高。血壓升高致頸動脈竇壓力感受器反射性減慢心率,從而減少心肌氧耗,此外它還可以擴(kuò)張冠狀動脈,增加灌注壓和心內(nèi)膜下血液供應(yīng),從而減少心肌缺血的發(fā)生,起到心臟保護(hù)的作用[9]。因此,甲氧明適用于維持老年高血壓病人術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)和心肌氧供需平衡。

本文觀察到老年高血壓病人腰麻后會出現(xiàn)較明顯的血壓下降和心率增快,A組血壓下降后靜注甲氧明雖能及時(shí)糾正低血壓,但低血壓發(fā)生率高,治療性給予甲氧明次數(shù)較多,麻醉后循環(huán)波動較大;B組單次預(yù)給藥,可以降低低血壓的發(fā)生率,但在腰麻未起效時(shí)會引起血壓一過性升高和心率減慢;C組預(yù)注沖擊量后持續(xù)泵注甲氧明,低血壓發(fā)生率明顯減低,心率無明顯變化,血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。由于甲氧明1～2 min起效,單次預(yù)給藥作用時(shí)間較短(5～15 min),腰麻同時(shí)單次給予較大劑量甲氧明,可能在腰麻未起效時(shí),甲氧明已經(jīng)發(fā)揮作用,增加血壓升高、心率減慢的風(fēng)險(xiǎn);預(yù)注小沖擊量后持續(xù)泵注甲氧明腰麻后血流動力學(xué)更平穩(wěn),可能機(jī)制為甲氧明血液濃度逐漸升高,使其發(fā)揮升壓作用的時(shí)機(jī)與腰麻起效時(shí)間同步,并且持續(xù)微量泵注使術(shù)中血藥濃度保持一定的水平,維持血壓平穩(wěn)。腰麻給藥即刻預(yù)防性靜注甲氧明可防治低血壓,但單次給予大劑量藥對于老年人群可能會造成循環(huán)波動,持續(xù)泵注更加平穩(wěn),所以腰麻給藥同時(shí)預(yù)注小沖擊量后持續(xù)泵注可能是較好的給藥方案。

總之,本研究結(jié)果表明,適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)荷基礎(chǔ)上,控制合適的麻醉平面,預(yù)注沖擊量1 mg后持續(xù)泵注1.5～2.5μg/(kg·min)甲氧明,對行PFNA術(shù)的老年高血壓病人維持腰麻后血流動力學(xué)穩(wěn)定性是安全有效的,值得在臨床上推廣。