衰弱是在老年人中常見的一種臨床綜合征,它被定義為是一種與年齡相關(guān)的生理儲備功能的下降,如抗應(yīng)激能力的下降,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體易損性增加。這種綜合征與老年人跌倒、住院、失能、死亡等不良健康后果有關(guān)[1-4]。目前對于衰弱的診斷,缺乏統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn),FRAIL衰弱量表(FRAIL量表)是一種常用的被廣泛認(rèn)可的衰弱評估工具[5]。慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)在老年人中發(fā)病率較高。流行病學(xué)調(diào)查顯示,2008年≥65歲老年人在中國CKD病人中約占53.07%[6]。本研究應(yīng)用FRAIL量表對我科收治的≥80歲的CKD病人的衰弱狀態(tài)進(jìn)行評估,同時評估病人的上下肢肌力情況,以探討高齡CKD病人肌力及衰弱的情況及影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年8月至2016年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科門診就診及住院治療的年齡≥80歲的病人101例,其中男83例,女18例,年齡80～94歲,平均(85.10±3.60)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):四肢疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)炎以及因神經(jīng)功能損害影響四肢力量者,長期臥床、癡呆晚期、惡性腫瘤晚期、完全失能不能配合完成衰弱量表者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料采集:收集病人的一般情況及臨床資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并癥。檢測血紅蛋白、血清白蛋白、血糖、25-羥維生素D，并應(yīng)用CKD-EPI公式估算腎小球濾過率(eGFR)。根據(jù)eGFR水平將病人分為腎功能正常組(eGFR≥60 mL/min)和CKD3～4期組(eGFR<60 mL/min)。

1.2.2 共病評估:應(yīng)用查爾森合并癥指數(shù)[7]對研究對象進(jìn)行共病評估。每種合并癥根據(jù)其與死亡的相關(guān)性,分別評分1、2、3、6分,具體參見表1。然后分值相加得到總分。70歲以上加3分。

1.2.3 肌力評估:對2組病人進(jìn)行平衡測試、握力、五次起坐試驗及起立行走試驗。平衡測試是讓病人分別完成3個動作,包括并腳站立(雙腳并排站立10 s)、半前后腳站立(一足跟對準(zhǔn)另一足部大腳趾側(cè)面站立10 s)、前后腳站立(腳跟對腳尖站立10 s),完成每項分別得1、1、2分,總分為4分。根據(jù)評分將平衡情況分為好(4分)、中(2～3分)、差(1分)。五次起坐試驗：囑受試者盡可能快地連續(xù)起立、坐下5次，起立站直后方可坐下，并使終保持雙臂胸前交叉，避免借助手臂支撐完成起立過程。用秒表計時。起立行走試驗：讓受試者坐在特定椅子上(椅子座高45 cm、扶手高20 cm)，聽到口令后按指定路線行走3 m后轉(zhuǎn)向，重新回坐在椅子上，用秒表記錄自指令下達(dá)至坐回椅子的時間。

表1 查爾森合并癥指數(shù)(WIC)評分表

1.2.4 衰弱評估:應(yīng)用FRAIL量表進(jìn)行衰弱診斷及評估。同時滿足FRAIL量表5條中的3條即可診斷為衰弱,不足3條診斷為衰弱前期,0條為無衰弱。(1)疲乏:過去4周內(nèi)大部分時間或所有時間感到疲乏;(2)阻力增加和(或)耐力減退:在不用輔助工具以及不用他人幫助的情況下,中途不休息爬1層樓梯有困難;(3)自由活動下降:在不用輔助工具以及不用他人幫助的情況下,走完100 m較困難;(4)存在5種以上下列疾病:糖尿病、高血壓、急性心臟疾病發(fā)作、卒中、惡性腫瘤(微小皮膚癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性肺病、腎臟疾病或心絞痛等;(5)體質(zhì)量下降:1年或更短時間內(nèi)出現(xiàn)體質(zhì)量下降≥5%[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。根據(jù)正態(tài)性檢驗結(jié)果,連續(xù)型變量2組間比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗,分類變量組間比較采用卡方檢驗。應(yīng)用Logistic回歸分析高齡老人衰弱的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人基本情況比較 CKD3～4期組的共病評分高于腎功能正常組,血紅蛋白、白蛋白水平低于腎功能正常組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人基本情況比較

注:與腎功能正常組比較,*P<0.05

2.2 2組病人肌力情況比較 腎功能正常組病人的握力水平明顯高于CKD3～4期病人(P<0.05),而2組病人五次起坐試驗、起立行走試驗、平衡能力結(jié)果相比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3和表4。

2.3 2組病人衰弱情況比較 CKD3～4期組與腎功能正常組衰弱情況分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),CKD3～4期病人衰弱的比例明顯高于腎功能正常組(P<0.05),見表5。

2.4 多元Logistic回歸分析影響衰弱的危險因素 以衰弱分級作為因變量,年齡、性別、共病、是否貧血、白蛋白水平、BMI作為自變量進(jìn)行多因素累計比數(shù)Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,低蛋白血癥(白蛋白<35 g/L)、低握力(男性握力<26 kg,女性握力<18 kg)及CKD3～4期是高齡老年病人出現(xiàn)衰弱的危險因素。見表6。

表3 2組病人握力、五次起坐試驗及起立行走試驗比較

注:與腎功能正常組比較,*P<0.05

表4 2組病人平衡測試比較(n)

表5 2組病人衰弱情況比較(n,%)

注:與腎功能正常組比較,*P<0.05

表6 多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著人口老齡化,CKD患病率逐漸增高[9]。CKD可最終進(jìn)展至終末期腎病(ESRD),進(jìn)而引起ESRD發(fā)病率升高并增加死亡率[10]。截至目前為止,很少有文獻(xiàn)報道年齡≥80歲的高齡老人腎功能與肌力、衰弱之間相互關(guān)系的研究。

肌肉力量是維持身體功能的重要條件,肌肉力量的下降可以導(dǎo)致死亡風(fēng)險的升高,不論對于中年人還是老年人,它都是全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子[11-13]。其中,對于非透析CKD病人,握力還可以作為評價CKD預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[14]。本研究分別對腎功能正常及CKD3～4期的高齡(≥80歲)病人進(jìn)行了握力、平衡、五次起坐試驗及起立行走試驗檢測,其中握力可以代表上肢力量,而平衡、五次起坐試驗及起立行走試驗可以代表下肢力量。研究發(fā)現(xiàn)，CKD3～4期的病人握力水平明顯低于腎功能正常組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,證實在高齡CKD3～4期病人中,上肢肌力進(jìn)一步下降。

許多研究表明CKD病人衰弱的發(fā)生率更高[15-16]。這是由于CKD相關(guān)并發(fā)癥或與疾病相關(guān)的一些情況造成,如低蛋白血癥、貧血、炎癥、酸中毒以及激素水平紊亂等。根據(jù)國外文獻(xiàn)報道,60歲以上老年住院病人衰弱、衰弱前期發(fā)生率分別為35.4%、40.1%[17]。國內(nèi)相關(guān)研究顯示,北京醫(yī)院門診病人中>80歲老年人衰弱發(fā)生率為 18.2%[18],朝陽醫(yī)院老年科住院病人中，>65歲老年人衰弱發(fā)生率為49%,其中>85歲高齡病人衰弱發(fā)生率為79.3%[19]。本研究針對年齡≥80歲的門診及住院老年CKD人群,101例病人中,衰弱、衰弱前期、非衰弱的比例分別為56.44%、25.74%、17.82%。在校正了年齡、共病、白蛋白、血紅蛋白等因素后,衰弱仍然與腎功能下降呈顯著正相關(guān)。這表明,CKD3～4期是衰弱的重要危險因素,CKD是影響衰弱的主要原因,臨床中應(yīng)關(guān)注此類老年病人是否存在衰弱。

綜上所述,本研究顯示,對于年齡≥80歲的高齡老人,與腎功能正常組病人相比,CKD3～4期病人的肌力下降、更容易發(fā)生衰弱。而本研究未發(fā)現(xiàn)CKD3～4期病人的下肢力量有顯著下降,但該研究樣本量較小,納入的CKD3～4期病人較少,而且大多數(shù)為男性病人,為該研究的局限性,下一步可擴(kuò)大樣本量,納入更多的CKD3～4期病人及女性病人,為CKD病人衰弱的評估及早期干預(yù)提供依據(jù)。