劉會勤，陳琦，薛繼堯，周梁，張明

200031 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 耳鼻喉科(劉會勤、陳琦、薛繼堯、周梁、張明);200040 上海，上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 耳鼻喉科(陳琦)

頭頸部鱗狀細(xì)胞癌占全身惡性腫瘤的10%，全球每年新發(fā)病例約65萬例。盡管治療模式及理念的不斷進(jìn)步，近30年來該病患者的5年生存率仍維持在60%左右[1]。下咽鱗癌是一種侵襲性高的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌，發(fā)病位置隱匿且癥狀不典型，約60%患者就醫(yī)時就被診斷為晚期。臨床上，美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer,AJCC) TNM分期系統(tǒng)依然是臨床醫(yī)生判斷預(yù)后的主要手段，且目前尚無針對下咽鱗癌特異性高的生化指標(biāo)來判斷預(yù)后。近年來，隨著系統(tǒng)性炎癥的深入研究,人們發(fā)現(xiàn)外周血中的相關(guān)比值,如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio,LMR)等與機(jī)體炎癥高度相關(guān)[2-3]，且被應(yīng)用于多種惡性腫瘤的預(yù)后判斷。本研究擬在前期針對喉鱗癌預(yù)后研究基礎(chǔ)上，探討術(shù)前外周血PLR和血小板(platelet,PCT)相關(guān)指標(biāo)[血小板平均體積(mean platelet volume,MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)]對晚期(TNM Ⅲ/Ⅳ)下咽鱗癌患者長期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2003年1月至2012年12月共計377例在我院耳鼻喉科接受手術(shù)治療的下咽鱗癌患者，經(jīng)過納入排除標(biāo)準(zhǔn)后，將176例晚期下咽鱗癌患者納入本研究。入選患者需符合：(1)經(jīng)病理檢查確診為晚期下咽鱗癌，即AJCC TNM Ⅲ期或IV期(AJCC 7版)；(2)患者或其家屬自愿簽署知情同意書、臨床信息授權(quán)及隨訪資料；(3)臨床信息、隨訪資料相對完整。201例排除病例包含：(1)病理不屬于下咽鱗癌(n=2)；(2)慢性炎癥包括胃炎、肝炎、腎炎及系統(tǒng)性炎癥如梅毒等病變(n=40)；(4)有術(shù)前放化療史(n=41)；(5)臨床信息及隨訪缺失(n=76)；(6)伴有其他部位癌癥(n=12)；(7)伴活動期免疫性、血液性疾病患者(n=1)；(8)長期服用抗凝藥物史(n=4)；(9)TNMⅠ期或Ⅱ期(n=53)。另外，收集我院眼科資料庫隨訪的近視及白內(nèi)障患者250例作為對照，年齡38～85歲，排除相關(guān)慢性炎癥(包括胃炎、肝炎、腎炎)、系統(tǒng)性炎癥(如梅毒)、伴活動期免疫性與血液性疾病患者，無長期抗凝藥物使用史。

1.2 信息采集

入組下咽鱗癌患者均以手術(shù)為第一次治療方式，回顧性收集自2003年1月至2012年12月患者的臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤原發(fā)部位、病理類型、分化程度、浸潤深度、腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。此外收集患者術(shù)前2周內(nèi)的外周血常規(guī)指標(biāo)，包括血小板計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、平均血小板體積、血小板分布寬度。我院下咽鱗癌手術(shù)患者住院前常規(guī)行喉鏡、胃鏡、腹部B超、頸/胸部CT等檢查。相關(guān)外周血標(biāo)本(血小板計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、PDW、MPV)等均使用全自動血細(xì)胞分析儀器(Mindary BC-5500)進(jìn)行計數(shù)分析。所有患者數(shù)據(jù)均受到復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會監(jiān)督。

1.3 隨訪

本研究選擇總生存期(overall survival,OS)和無病生存期(disease-free survival,DFS)作為預(yù)后分析。自第一次手術(shù)治療為觀察起點(diǎn)，OS定義至隨訪終點(diǎn)存活時間段。DFS定義為患者為第一次治療至患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移，或在隨訪期內(nèi)死亡時間段。所有患者術(shù)后前兩年每1～3月定期我院復(fù)診，2年后半年復(fù)查一次。本研究末次隨訪日期為2017年12月30日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計分析。將患者治療一開始的外周血PLR、血小板及其參數(shù)，用X-tile軟件分高低2組，對分組的病人參數(shù)，如臨床病理、性別、年齡、發(fā)病部位、腫瘤大小、術(shù)后轉(zhuǎn)移等關(guān)系采用Pearson卡方檢驗或Fisher精確概率法分析。應(yīng)用單因素及多因素Cox回歸模型分析長期預(yù)后(5年OS及DFS)的相關(guān)獨(dú)立影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05代表具有統(tǒng)計學(xué)差異。應(yīng)用Kaplan-Meier 法對相關(guān)獨(dú)立影響因素計算生存率，不同分組患者生存率的比較采用 log-rank檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床特征

176例患者中，男性172例，女性4例；年齡最小38歲，最大85歲[平均(58.74±9.91)歲]；吸煙138人(78.4%)，飲酒118人(67%)；按下咽原發(fā)腫瘤部位分類：梨狀窩型142例(80.7%)、咽后壁型23例(13.1%)、環(huán)后型11例(6.3%)。TNMⅢ期49例，Ⅳ期127例，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者152例，其中淋巴結(jié)融合67例，淋巴結(jié)數(shù)量≥3個97例，淋巴結(jié)外侵犯84例，有血管癌栓25例，頸部血管侵犯56例，出現(xiàn)術(shù)后轉(zhuǎn)移病人95例(表1)。按原發(fā)灶手術(shù)方式：全喉全下咽手術(shù)24例，全喉部分下咽手術(shù)117例，部分下咽手術(shù)14例，部分喉部分下咽手術(shù)21例。平均隨訪時間是47.81±30.48月(4～147月)?？傠S訪率為80%。5年總生存率為29.5%，術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移占54%。

表1 176例晚期下咽鱗癌患者基本情況

Table 1. Demographic Data of 176 Patients with Hypopharyngeal Squamous Cell Carcinoma

CharacteristicNumber(Ratio)Gender Male/female172 (97.7%)/4 (2.3%)Age (years) <60/≥6099 (56.3%)/77 (43.8%)Hypertension No/Yes130 (73.9%)/46 (26.1%)Diabetes mellitus No/Yes169 (96.0%)/7 (4%)Smoking history No/Yes38 (21.6%)/138 (78.4%)Drinking history No/Yes58 (33%)/118 (67%)Tumor location Pyriform sinus/Post-cricoid/Posterior pharyngeal142 (80.7%)/11 (6.3%)/23 (13.1%)Differentiation grade Good and moderate/Poor155 (88.1%)/21 (11.9%)Platelet (x±s,109/L)208.86±61.12Lymphocyte (x±s,109/L)1.803±0.486Platelet-to-lymphocyte ratio(x±s) 123.74±45.91Mean platelet volume x±s, fL 10.011±1.31Platelet distribution width (x±s,%)14.952±2.4

CharacteristicNumber(Ratio)TNM stage Ⅲ/Ⅳ49 (27.8%)/127 (72.2%)Tumor classification T1/T2/T3/T4A/T4B9 (5.1%)/37 (21%)/82 (46.6%)/46 (26.1%)/2 (1.1%)Lymph node dissection No/Yes10 (5.7%)/166 (94.5%)Node classification N0/N1/N2a/N2b/N2c/N324 (13.6%)/41 (23.3%)/4 (2.3%)/79 (44.9%)/9 (5.1%)/19 (10.8%)Vascular embolus No/Yes151 (85.8%)/25 (14.2%)Metastasis No/Yes81 (46%)/95 (54%)Follow-up time (x±s,month)47.81±30.48

2.2 晚期下咽癌患者與健康對照組PLR、MPV、PDW比較

將250例對照組與本研究176例晚期下咽癌患者血液中PLR、MPV、PDW進(jìn)行t檢驗，并得出如圖1A～C。從中發(fā)現(xiàn)晚期下咽鱗癌患者平均PLR (123.7±3.46)及PDW(14.95±0.18)均較健康對照組平均PLR(108.6±2.52)及PDW(11.77±0.15)升高，且二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，進(jìn)一步分析MPV,發(fā)現(xiàn)晚期下咽鱗癌患者外周血平均MPV(10.01±0.099)較健康對照組MPV(10.54±0.024)降低，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 比較晚期下咽癌及健康對照組PLR、MPV、PDW分布

Figure1.PLR,MPV,PDWDistributioninAdvancedHPSCCandHealthyControls

A: Compared with the healthy controls, advanced HPSCC patients exhibit higher PLR (P<0.001); B: Compared with the healthy controls, advanced HPSCC patients exhibit lower MPV (P=0.032); C: Compared with the healthy controls, advanced HPSCC patients exhibit higher PDW (P<0.001). PLR: Platelet-to-lymphocyte ratio; MPV: Mean platelet volume; PDW: Platelet distribution width; HPSCC: Hypopharyngeal squamous cell carcinoma. PLR, MPV, and PDW in healthy controls and advanced HPSCC patients were analyzed throught-test.

2.3 X-tile分組后的PLR和血小板相關(guān)參數(shù)與患者相關(guān)臨床因素的關(guān)系

X-tile軟件(Chicago,Rim實(shí)驗室)查找外周血指標(biāo)PLR、PLT、MPV、PDW的最佳截點(diǎn)，該截值點(diǎn)選擇依據(jù)最高卡方值及最低P值。對5年OS分析中得出各截點(diǎn)：PLR為170.8,PLT為260×109/L,MPV為8.2fL,PDW為16.5%,血小板分布寬度/血小板計數(shù)(mean platelet volume to plateler count ratio,MPV/P)為0.036,和血小板分布寬度/血小板計數(shù)(platelet distribution width to platelet count ratio,PDW/P)為0.0634。對5年DFS分析中得出各截點(diǎn)：PLR為139.6,PLT為271×109/L,MPV為11.1fL,PDW為16.5%,MPV/P為0.036,PDW/P為0.0634，AUC及P值分別列于表2、表3。依截點(diǎn)將PLR、MPV、PDW分成高低2組，Pearson或精確卡方檢驗對其可能影響下咽癌生存預(yù)后的臨床危險因素如抽煙、喝酒、糖尿病、高血壓、T分級、N分級以及病理提示的頸內(nèi)靜脈侵犯、癌栓、術(shù)后轉(zhuǎn)移等進(jìn)行組內(nèi)探查，分析OS時，癌栓、飲酒史在高PLR組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，癌栓則在高M(jìn)PV分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表4)；分析無病生存期時，發(fā)現(xiàn)升高PLR與術(shù)后轉(zhuǎn)移的發(fā)生相關(guān)，升高的PDW與較高腫瘤分期相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表5)；此臨床意義提示癌栓可能影響總生存率，而高腫瘤分期及術(shù)后轉(zhuǎn)移提示可能與無病生存期相關(guān)，為了探查生存時間與各組之間的關(guān)系，進(jìn)一步驗證發(fā)現(xiàn)，高PLR組在OS及DFS均有較差的平均總生存期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 5年OS最佳cut-off值選擇及其曲線下面積(AUC)

Table 2. Optimal Cut-off Points Chosen and Their AUCs in 5-year OS

VariableAUC(%)P 95%CICut-off pointSensitivity(%)Specificity(%)PLR70.70.0010.634-0.773170.875.8662.59PLT75.20.0010.682-0.81426096.9742.66MPV64.40.0350.568-0.7158.262.8265.00PDW62.90.0060.553-0.70016.597.2226.43

OS: Overall survival; AUC: Area under the curve; CI: Confidence interval; PLR: Platelet-to-lymphocyte ratio; PLT: Platelet; MPV: Mean platelet volume; PDW: Platelet distribution width.

表3 5年DFS最佳cut-off值選擇及其曲線下面積 (AUC)

Table 3. Optimal Cut-off Points Chosen and Their AUCs in 5-year DFS

VariableAUC (%)P 95%CICut-off pointSensitivity(%)Specificity(%)PLR65.70.0010.581-0.726139.672.1353.04PLT78.60.0010.718-0.84427180.0069.54MPV60.50.0470.528-0.6788.266.6755.00PDW61.50.0160.539-0.68716.597.2224.29

DFS: Disease-free survival; AUC: Area under the curve; CI: Confidence interval; PLR: Platelet-to-lymphocyte ratio; PLT: Platelet; MPV: Mean platelet volume; PDW: Platelet distribution width.

表4 分析5年總生存期時PLR、MPV分組與各臨床因素的關(guān)系

Table 4. Variables in Different PLR and MPV Groups When Doing 5-Year Overall Survival

VariablePLR≤170.8(n=147)PLR>170.8(n=29)PMPV≤8.2fL(n=20)MPV>8.2fL(n=156)PSurvival time (month)47.32±32.1426.41±21.530.00131.80±29.4845.42±31.580.065Drinking history0.0490.836 No53 (48.4)5 (9.6)7 (6.6)51 (51.4) Yes94 (98.6)24 (19.4)13 (13.4)105 (104.6)PLT (109/L)0.0010.879 Lower event (≤260)130 (119.4)13 (23.6)16 (16.3)127 (126.8) Higher event (>260)17 (27.6)16 (5.4)4 (3.8)29 (28.3)PDW (%)0.7020.081 Lower event (≤16.5)121 (120.3)23 (23.7)19 (15.9)121 (124.1) Higher event (>16.5)26 (26.7)6 (5.3)1 (4.1)35 (31.9)PDW/P (%?10-9/L)0.0020.765 Lower event (≤0.064)42 (49.3)17 (9.7)6 (6.6)52 (51.4) Higher event (>0.064)105 (97.7)12 (19.3)14 (13.4)104 (104.6)

VariablePLR≤170.8(n=147)PLR>170.8(n=29)PMPV≤8.2fL(n=20)MPV>8.2fL(n=156)PTNM stage0.0650.406 Ⅲ45 (40.9)4 (8.1)4 (5.6)45 (43.4) Ⅳ102 (106.1)25 (20.9)16 (14.4)111 (112.6)Tumor classification0.4650.902 T1-T240 (38.4)6 (7.6)5 (5.2)41 (40.8) T3-T4107 (108.6)23 (21.4)15 (14.8)115 (115.2)Node classification0.9790.715 N020 (20.0)4 (4.0)2 (2.7)22 (21.3) N+127 (34.2)25 (6.8)18 (17.3)134 (134.7)Vascular embolus0.0240.032 No130 (126.1)21 (24.9)14 (17.2)137 (133.8) Yes17 (20.9)8 (4.1)6 (2.8)19 (22.2)Metastasis0.1550.423 No82 (78.5)12 (15.5)9 (10.7)85 (83.3) Yes65 (68.5)17 (13.5)11 (9.3)71 (72.7)

t-test was used to analyze mean survival time; Pearson’s chi-squared test or Fisher exact test were used to verify other clinical variables in different PLR and MPV groups when doing 5-year OS. Components of this table: Observed values (predicted values). PLR: Platelet-to-lymphocyte ratio; MPV: Mean platelet volume; PLT: Platelet; PDW: Platelet distribution width; PDW/P: Platelet distribution width to platelet count ratio.

表5 分析5年無病生存期時PLR、PDW分組與各臨床因素關(guān)系

Table 5. Variables in Different PLR and PDW Groups When Doing 5-Year Disease Free Survival

VariablePLR≤139.6(n=115)PLR>139.6(n=61)PPDW≤16.5%(n=144)PDW>16.5%(n=32)PSurvival time (month)50.36±31.6331.63±24.90<0.00147.05±33.1031.50±20.810.008Differentiation grade0.7240.622 Good and moderate102 (01.3)8 (7.3)18 (17.2)3 (3.8) Poor13 (13.7)53(53.7)126 (126.8)29 (28.2)PLT (109/L)0.0010.200 Lower event (≤271)110 (98.7)41 (52.3)121 (123.5)30 (27.5) Higher event (>271)5 (16.3)20 (8.7)23 (20.5)2 (4.5)MPV0.0330.001 Lower event (11.1)86 (91.5)54 (48.5)125 (114.5)15 (25.5) Higher event (11.1)29 (23.5)7 (12.5)19 (29.5)17 (6.5)MPV/P (fL?10-9/L)0.0010.061 Lower event (≤0.036)12 (26.1)28 (13.9)37 (32.7)3 (7.3) Higher event (>0.036)103 (88.9)33 (47.1)107 (11.3)29 (24.7)PDW/P (%?10-9/L)0.0010.001 Lower event (≤0.064)24 (38.6)35 (20.4)56 (47.5)2 (10.5) Higher event (>0.064)91 (76.4)26 (40.6)88 (96.5)30 (21.5)TNM stage0.1590.405 Ⅲ36 (32)13 (17)43 (37.6)3 (8.4) Ⅳ79 (83)48 (44)101 (106.4)29 (23.6)Tumor classification0.0750.015 T1-T235 (30.1)11 (15.9)42 (36.6)4 (9.4) T3-T480 (84.9)50 (45.1)98 (103.4)32 (26.6)

VariablePLR≤139.6(n=115)PLR>139.6(n=61)PPDW≤16.5%(n=144)PDW>16.5%(n=32)PNode classification0.8830.351 N016 (15.7)8 (8.3)18 (19.6)6 (4.4) N+99 (99.3)53 (52.7)126 (124.4)26 (27.6)Vascular embolus0.2890.576 No101 (98.7)50 (52.3)122 (123.5)29 (27.5) Yes14 (16.3)11 (8.7)22 (20.5)3 (4.5)Metastasis0.0250.226 No60 (52.9)21 (28.1)80 (76.9)14 (17.1) Yes55 (62.1)40 (32.9)64 (67.1)18 (14.9)

t-test was used to analyze mean survival time; Pearson’s chi-squared test or Fisher exact test were used to verify other clinical variables in different PLR and PDW groups when doing 5-year DFS. Components of this table: Observed values (predicted values). PLR: Platelet to lymphocyte ratio; PDW: Platelet distribution width; PLT: Platelet; MPV: Mean platelet volume; MPV/P: Mean platelet volume to platelet count ratio; PDW/P: Platelet distribution width to platelet count ratio.

2.4 Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素篩查、生存分析及l(fā)og-rank檢驗

在5年OS中，對比低PLR組與高M(jìn)PV組，術(shù)前高PLR組與低MPV組與長期OS的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，其5年總生存率分別為10.3%(高PLR組)、 33.3%(低PLR組)；31.4%(高M(jìn)PV組)、 15.0%(低MPV組)(圖2A-B)；在5年DFS中，對比低PLR組與低PDW組，術(shù)前高PLR組與高PDW組與長期DFS的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，其5年無病生存率分別為14.8%(高PLR組)、 32.2%(低PLR組)；10.3%(高PDW組)、33.9%(低PDW組)(圖2C-D)，術(shù)后放化療對5年OS及DFS，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(圖3A-B)

圖2 Kaplan-Meier 生存分析比較不同PLR、MPV、PDW組生存率

Figure2.CumulativeSurvivalofDifferentPLR,MPVandPDWGroupsAnalyzedbyUsingKaplan-MeierMethod

Cumulative survival in different groups (PLR, MPV and PDW) were estimated by using Kaplan-Meier method, and log-rank test was used to evaluate corresponding differences. A: Compared to the lower PLR group, the higher PLR group indicates poor 5-year OS (P<0.05); B: Compared to the higher MPV group, the lower MPV group indicates poor 5-year OS (P<0.05); C: Compared to the lower PLR group, the higher PLR group indicates poor 5-year DFS (P<0.001); D: Compared to the lower PDW group, the higher PDW group indicates poor 5-year DFS (P<0.01). PLR: Platelet-to-lymphocyte ratio; MPV: Mean platelet volume; PDW: Platelet distribution width; OS: Overall survival; DFS: Disease free survival.

圖3 Kaplan-Meier 生存分析比較術(shù)后放化療組和術(shù)后無放化療生存率 (OS, DFS)

Figure3.CumulativeSurvivalofPatientswithorwithoutPostoperativeChemoradiotherapyAnalyzedbyUsingKaplan-MeierMethod

Kaplan-Meier method was used to analyze cumulative survival (overall survival and disease free survival) of patients with or without postoperative chemoradiotherapy, and log-rank test was used evaluate corresponding differences. A: There is no statistically significant difference in the overall survival between patients with or without postoperative chemoradiotherapy (P>0.05). B: There is no statistically significant difference in the disease free survival between patients with or without postoperative chemoradiotherapy (P>0.05).

2.5 影響晚期下咽鱗癌患者OS及DFS的單因素及多因素Cox模型分析結(jié)果

將可能影響晚期下咽鱗癌預(yù)后的變量分別納入Cox 單因素分析，如年齡、腫瘤大小、腫瘤分期、TNM分期、T分級、N分級、頸內(nèi)靜脈侵犯及相關(guān)外周血指標(biāo)(PLR、PLT、MPV、PDW、MPV/P、PDW/P)等危險因素，得出影響5年OS的危險因素有：年齡、腫瘤直徑、T分級、手術(shù)切緣、頸靜脈侵犯、術(shù)后轉(zhuǎn)移等臨床因素以及外周血指標(biāo)(PLR、PLT、MPV、PDW、MPV/P、PDW/P)納入Cox多因素回歸分析模型分析，得出影響患者5年OS的獨(dú)立危險因素為高PLR組、高PLT組、低MPV組、術(shù)后轉(zhuǎn)移、T分級(P<0.05)(表6)。依據(jù)同樣方法得出影響5年無病生存率的獨(dú)立危險因素有高PLR、高PDW、T分級、TNM分期(P<0.05)(表7)。

表6 Cox單因素及多因素分析(5年OS)

Table 6. Univariate and Multivariate Analysis of 5-Year OS

VariableOS(HR)P(95%CI)OS(HR)P(95%CI)Age (year)0.0130.088 <601(0.458-0.911)1(0.496-1.050) ≥600.6460.721Maximum diameter of tumor (cm)0.0040.124 ≤41(1.176-2.342)1(0.918-2.034) >41.6591.366TNM stage (AJCC)0.055N/AN/A Ⅲ1(0.992-2.108) Ⅳ1.446Tumor classification<0.0010.005 T1-T21 (1967-4.881)1(1.252-3.551) T3-T43.0982.108PLR<0.0010.026 Lower event (≤170.8)1(1504-3.545)1(1.072-2.963) Higher event (>170.8)2.3091.783PLT (109/L)<0.0010.004 Lower event (≤260)1(1.948-4.442)1(1.407-6.230) Higher event (>260)2.9412.961

VariableOS(HR)P(95%CI)OS(HR)P(95%CI)PDW (%)0.0040.246 Lower event (≤16.5)1(1.211-2.752)1(0.823-2.142) Higher event (>16.5)1.8261.328MPV (fL)0.0390.007 Lower event (≤8.2)1(0.359-0.973)2.227(0.252-0.800) Higher event (>8.2)0.5911PDW/P(%?10-9/L)0.0060.363 Lower event (≤0.0635)1(0.434-0.870)1(0.743-2.252) Higher event (>0.0635)0.6141.293MPV/P (fL?10-9/L)0.0040.432 Lower event (≤0.036)1(0.383-0.840)1(0.675-2.505) Higher event (>0.036) 0.5711.300Metastasis0.0010.001 No1(2.675-5.480)1(1.964-4.360) Yes3.8292.926IJVI0.0390.074 No1(1.018-2.054)1(0.967-2.097) Yes1.4461.424Surgical margin (cm)0.0250.438 ≥0.51(1.051-2.072)1(0.788-1.733) <0.51.4751.169

Five-year OS was analyzed by the Cox model. OS: Overall survival;CI: Confidence interval; AJCC: American Joint Committee on Cancer; PLR: Platelet to lymphocyte ratio; PLT: Platelet; PDW: Platelet distribution width; MPV: Mean platelet volume; PDW/P: Platelet distribution width to platelet count ratio; MPV/P: Mean platelet volume to platelet count ratio; IJVI: Internal jugular vein invasion.

表7 Cox單因素及多因素分析 (5年DFS)

Table 7. Univariate and Multivariate Analysis of 5-Year DFS

VariableDFS(HR)P(95%CI)DFS(HR)P(95%CI)Age (year)0.0020.004 <601(0.416-0.822)1.691(0.602-1.521) ≥600.5851Maximum diameter of tumor (cm)0.0270.709 ≤41(1.044-2.059)1(0.737-1.588) >41.4661.075TNM stage (AJCC)0.0450.023 Ⅲ1(1.099-2.135)1(1.066-2.340) Ⅳ1.4681.579Tumor classification<0.0010.003 T1-T21 (1.607-3.770)1(1.288-3.329) T3-T42.4622.071PLR0.0010.028 Lower event (≤139.6)1(1.303-2.595)1(1.046-2.778) Higher event (>139.6)1.8391.525

VariableDFS(HR)P(95%CI)DFS(HR)P(95%CI)PLT (109/L)0.297N/AN/A Lower event (≤271)1(0.746-2.611) Higher event (>271)1.396PDW (%)0.0070.006 Lower event (≤16.5)1(1.161-2.533)1(1.183-2.778) Higher event (>16.5)1.7151.813MPV (fL)0.540N/AN/A Lower event (≤11.1)1(0.651-2.273) Higher event (>11.1)1.216PDW/P (%?10-9/L)0.0010.056 Lower event (≤0.0635)1(0.405-0.807)1(0.425-1.012) Higher event (>0.0635)0.5720.656MPV/P (fL?10-9/L)0.0020.610 Lower event (≤0.036)1(0.374-0.802)1(0.561-1.404) Higher event (>0.036) 0.5470.888

Five-year DFS was analyzed by the Cox model. DFS: Disease Free Survival;CI: Confidence interval; AJCC: American Joint Committee on Cancer; PLR: Platelet to lymphocyte ratio; PLT: Platelet; PDW: Platelet distribution width; MPV: Mean platelet volume; PDW/P: Platelet distribution width to platelet count ratio; MPV/P: Mean platelet volume to platelet count ratio.

3 討 論

下咽鱗癌是一種侵襲性高且癥狀隱匿的頭頸部鱗癌，患者就診時常被診斷為晚期(TNM III/IV)。盡管對晚期下咽鱗癌的治療及理念不斷改變[4]，但不管是歐美提倡的高保喉率的同步放化療或誘導(dǎo)化療，還是中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會提倡以手術(shù)為主的綜合治療[5]，遠(yuǎn)期總生存率并沒有因此得到改善。目前AJCC TNM分期系統(tǒng)仍是指導(dǎo)臨床醫(yī)生判斷腫瘤預(yù)后的重要參照，但僅通過解剖部位的分期在晚期腫瘤中仍存在局限性，尤其腫瘤的浸潤、侵襲遷移、增殖信號傳遞、血管生成，均需要通過血液進(jìn)行信號傳遞，因此有必要進(jìn)一步深入探討血液組分對腫瘤患者的影響，以補(bǔ)充臨床上對晚期下咽鱗癌患者的總體認(rèn)識。

隨著腫瘤的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)機(jī)體炎癥、免疫反應(yīng)都與腫瘤發(fā)生發(fā)展的相關(guān),有研究者于1968年發(fā)現(xiàn)富含血小板能使TA3腹水瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，從而拓展了外周血細(xì)胞的認(rèn)知[6]。近年來，IL-6信號通路被證實(shí)在系統(tǒng)性炎癥出現(xiàn)時能進(jìn)一步上調(diào)外周血細(xì)胞[7]，且準(zhǔn)確性高[8]，但I(xiàn)L-6檢測費(fèi)用高昂，不適宜推廣應(yīng)用。因此，目前研究多著重使用快速、便宜、易獲取的相關(guān)外周血比值NLR、PLR、LMR等作為預(yù)測腫瘤預(yù)后的指標(biāo)，并在肺癌[9-10]、結(jié)直腸癌[11]、食管癌[12]、乳腺癌[13]，頭頸鱗癌[14]等中證實(shí)與預(yù)后密切相關(guān)。

對于血小板促進(jìn)腫瘤進(jìn)展、炎癥及免疫反應(yīng)的的假說與機(jī)制主要體現(xiàn)如下方面[6]：1)血小板能覆蓋腫瘤細(xì)胞表面逃逸T細(xì)胞或NK細(xì)胞的免疫打擊；2)釋放黏附分子，如選擇素P(P-selectin)、血管內(nèi)皮生長因子等促進(jìn)腫瘤在遠(yuǎn)處血管或內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行橋接，實(shí)現(xiàn)循環(huán)中腫瘤細(xì)胞種植；3)血小板細(xì)胞因子IL-6、IL-1、G-CSF釋放，促進(jìn)血栓形成及血管重塑；4)腫瘤所處的炎癥微環(huán)境能夠聚集中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等、同時腫瘤又促進(jìn)炎癥持續(xù)性的進(jìn)展，導(dǎo)致腫瘤進(jìn)一步發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移[15]。淋巴細(xì)胞是機(jī)體參與免疫功能的重要細(xì)胞，能對抗外來感染及腫瘤侵犯，如果出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少，往往提示機(jī)體免疫變差，可導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生發(fā)展，Liu等[16]在鼻咽癌研究中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞缺乏往往提示較差的預(yù)后。

血小板的相關(guān)參數(shù)包含血小板數(shù)量(total platelet count，TPC)和體積(platelet volume index, PVI)，TPC是由血小板在機(jī)體中生成及消耗中的動態(tài)平衡的總和，在惡性腫瘤細(xì)胞中TPC處于高生成及高消耗，然而Seretis等[17]在結(jié)腸癌研究中發(fā)現(xiàn)即使正常的血小板計數(shù)是也是可以掩蓋患者高凝狀態(tài)及促炎癌癥表型。PVI包含MPV和PDW，主要用來推論血小板的大小，近年來研究顯示MPV能反映炎癥前期及血栓前期的情況[18]；PDW能說明血小板的異質(zhì)性及活動度[19]。目前多數(shù)研究認(rèn)為MPV較低的患者預(yù)后更差，這可能源于高炎癥反應(yīng)下血小板大量的消耗，尤其MPV容易受到血小板細(xì)胞腫脹的影響，因此選擇PDW似乎更為直觀準(zhǔn)確[20]。Fu等[21]對比喉良性腫物及正常空白對照發(fā)現(xiàn)216例喉癌患者中，外周血MPV是下調(diào)且PDW是上調(diào)的。但在Eryilmaz等[22]研究96例頭頸腫瘤中卻發(fā)現(xiàn)MPV升高才影響患者預(yù)后。目前在頭頸部腫瘤中，PDW腫瘤預(yù)后研究的仍少，Zhang等[23]研究241例喉癌中發(fā)現(xiàn)高PDW組(>16.7%)有較差的預(yù)后；而Xie等[24]也發(fā)現(xiàn)高PLT(>266×109/L)和高PDW組(>16.3%)在鼻咽癌患者提示更差預(yù)后。此外，MPV/P及PDW/P等比值也被應(yīng)用于腫瘤預(yù)后[25]、栓塞[26]等回顧性研究中，這些結(jié)論均為本研究分析提供了基礎(chǔ)與思路。

分析對照組及晚期下咽癌患者外周血PLR、MPV、PDW得出，PLR及PDW可能是評估腫瘤發(fā)生發(fā)展預(yù)后的促進(jìn)因素，而MPV則是拮抗因素。為了有效評價晚期下咽鱗癌患者術(shù)前外周血PLR，血小板相關(guān)參數(shù)與各臨床因素對5年生存期(OS、DFS)的相關(guān)性，我們使用X-tile作為截點(diǎn)選擇工具[27]。X-tile是芝加哥大學(xué)Rim實(shí)驗室設(shè)計的一種可視化、與結(jié)果高度相關(guān)的截止點(diǎn)選擇軟件，目前已被應(yīng)用在許多生化指標(biāo)選擇及回顧性研究中。本研究依照最高卡方值及最低的P值選擇最佳截點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)在于此唯一值具備較好的評價能力。不過納入分析后發(fā)現(xiàn)5年的OS和DFS兩者截點(diǎn)稍有不同，其差異的原因可能在于晚期下咽鱗癌術(shù)后補(bǔ)充放化療的應(yīng)用，使得即使出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者也能有較長的總生存期。在分組后，用獨(dú)立樣本t檢驗分析總生存時間得出升高PLR有明顯較差OS及DFS(P<0.05)，由于PLR、MPV、PDW組內(nèi)樣本數(shù)量上有所差距，因此在F檢驗后本研究進(jìn)一步探討組內(nèi)差異性研究，發(fā)現(xiàn)在癌栓的變化可能是引起總生存期OS差異的危險因素，而術(shù)后轉(zhuǎn)移及高腫瘤分期可能是影響DFS的危險因素，其余無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，說明分組后組內(nèi)成分應(yīng)是均衡的。

針對影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素分析發(fā)現(xiàn)，5年的OS中，高PLR(>170.8)和高PLT(>260×109/L)、低MPV(<8.2fL)有較差的預(yù)后，而截止點(diǎn)不同的5年DFS分析中，高PLR(>139.6)和高PDW(>16.5%)則提示較差預(yù)后及腫瘤進(jìn)展的可能，這些與目前頭頸腫瘤外周血指標(biāo)的相關(guān)文獻(xiàn)報道是一致的。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)下咽鱗癌術(shù)后放化療不能影響總體預(yù)后(P>0.05)，反而因此側(cè)面證實(shí)術(shù)前外周血指標(biāo)具有提示預(yù)后的應(yīng)用價值。

綜上，外周血PLR升高是可以成為判斷晚期下咽鱗癌長期預(yù)后(5年OS、DFS)共同的獨(dú)立危險因素，但本研究仍僅是單一機(jī)構(gòu)的回顧性研究，且X-tile選出唯一值容易出現(xiàn)樣本量差異大的情況，同時本研究隨訪跨度較長，樣本量仍偏少，因此需要多中心、大規(guī)模的前瞻性研究再進(jìn)一步證實(shí)。

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