湯政德， 韓志華， 張繪莉， 張俊峰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200011

心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常之一，發(fā)病率隨年齡增長而升高，80歲以上老年人房顫的發(fā)病率達7.5%[1]。房顫除了可誘發(fā)和加重心力衰竭外，還可引起腦卒中等血栓栓塞性事件，是缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素，可使其發(fā)生風(fēng)險增加4～5倍，致死率及致殘率均較高，嚴(yán)重威脅患者生命及生活質(zhì)量[2]。據(jù)統(tǒng)計，90%以上的非瓣膜性房顫患者的血栓來源于左心耳(left atrial appendage, LAA)[3]。近年來，國內(nèi)外多項臨床研究[4-6]表明，經(jīng)皮左心耳封堵(percutaneous left atrial appendage closure, LAAC)可降低房顫患者缺血性腦卒中事件的發(fā)生。LAAC已成為房顫治療的研究熱點。

經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)具有無輻射損害、可實時顯示心臟內(nèi)血流動力學(xué)狀態(tài)等特點，在排除心臟血栓及實時術(shù)中監(jiān)護中較其他影像技術(shù)具有不可替代的優(yōu)勢，已成為LAAC術(shù)中常規(guī)影像監(jiān)測手段。近年來新出現(xiàn)的三維(3D)-TEE不僅可直觀顯示LAA開口形態(tài)、分葉信息，而且通過3D重建技術(shù)可以獲得LAA的立體結(jié)構(gòu)，為手術(shù)提供重要參考。

我院心內(nèi)科近年來在TEE引導(dǎo)下，對非瓣膜性房顫 (CHA2DS2-VASc≥2分) 患者進行LAAC，手術(shù)順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究以術(shù)中造影結(jié)果為對照，評估TEE測得的LAA開口最大徑與置入封堵器尺寸的相關(guān)性，從而評價TEE在LAAC術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2018年5月年在上海第九人民醫(yī)院心內(nèi)科接受LAAC的非瓣膜性房顫患者46例。其中，男性19例、女性27例，年齡53～88歲，平均(74±9.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)房顫發(fā)生時間>3個月，持續(xù)性或永久性房顫患者(非瓣膜病所致)；(2)CHA2DS2-VASc評分≥2分；(3)HAS-BLED 評分≥3分；(4)有華法林應(yīng)用禁忌證或不能長期服用華法林者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前TEE檢查發(fā)現(xiàn)左心房或LAA內(nèi)血栓的患者；(2)由心臟瓣膜病引起的房顫或合并其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)性心臟??；(3)NYHA心力衰竭分級Ⅳ級，左心室射血分?jǐn)?shù)<40%或嚴(yán)重肝腎功能不全者；(4)急性心肌梗死或近期心肌梗死<3個月；(5)未治療的高血壓；(6)有活動性出血或凝血功能異常?；颊呔谛g(shù)前1周內(nèi)常規(guī)行TEE檢查明確LAA內(nèi)無血栓。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，術(shù)前所有患者簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips IE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2t探頭，探頭頻率2～7 MHz。術(shù)前1周內(nèi)對所有預(yù)行手術(shù)的患者行TEE檢查，包括2D和實時3D成像，觀察LAA形態(tài)、血流狀態(tài)，排除LAA血栓。在2D模式下，于0°、45°、90°和135°切面分別測量LAA開口最大徑(左冠狀動脈回旋支至對側(cè)左上肺靜脈嵴下1～2 cm)和最大深度值(LAA開口中點至頂點的最大距離)，于LAA顯示最清晰切面；調(diào)節(jié)取樣框大小，將LAA置于中心位置，啟動3D-Zoom模式，凍結(jié)回放，LAA開口面積最大時測量其最大內(nèi)徑。

術(shù)中全麻狀態(tài)下，再次使用TEE評估 LAA 和左房血栓及自發(fā)性顯影情況，并再次測量 LAA 各角度的開口內(nèi)徑和深度。采用3D-TEE顯示LAA開口平面，觀測其開口形狀，并測量最大徑；術(shù)中X線造影顯示LAA形態(tài)，并選擇最清晰、開口最大的一幀圖像測量LAA開口大小及深度，以選擇合適的封堵器植入位置。2D-TEE和3D-TEE結(jié)合引導(dǎo)房間隔穿刺點選擇并完成穿刺，引導(dǎo)導(dǎo)絲、輸送鞘管至LAA內(nèi)適當(dāng)位置，并完成封堵器部分釋放，即刻評估封堵器的位置、固定性和閉合性、有無殘余漏、有無心包積液，觀察其與周圍組織的關(guān)系，是否影響左上肺靜脈回流及二尖瓣膜的開閉(圖1)。通過牽拉實驗，觀察封堵器的穩(wěn)定性。采用X線造影和超聲再次確認(rèn)無殘余漏和封堵器穩(wěn)固后，釋放封堵器。

圖1 TEE引導(dǎo)封堵過程

A～C:2D-TEE引導(dǎo)房間隔穿刺點選擇定位(A)，引導(dǎo)輸送鞘進入左心耳(B)，封堵器釋放后即刻評估封堵效果(C)；D～F:3D-TEE引導(dǎo)房間隔穿刺點選擇定位(D)，引導(dǎo)輸送鞘進入LAA(E)，封堵器釋放后即時評價封堵效果(F)

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 46例非瓣膜性房顫患者均于超聲監(jiān)測下成功實施LAAC，房間隔穿刺成功率為100%。術(shù)中監(jiān)測到2例患者的封堵器近肺靜脈嵴邊緣存在少量殘余分流(<3 mm)。封堵器釋放后，無患者出現(xiàn)明顯心包積液及封堵器脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥，未發(fā)生二尖瓣口反流增加及左上肺靜脈血流增快。

2.2 2D-TEE、3D-TEE、X線造影測得的LAA開口大小及深度的比較 結(jié)果(圖2，表1)顯示：3D-TEE、2D-TEE和X線造影測得的LAA開口最大徑分別為(22.73±3.80) mm、(21.45±4.01) mm和(23.15±4.17) mm，三種測量方法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3D-TEE受到幀頻與分辨率的限制及心耳形態(tài)復(fù)雜多樣的影響，對心耳深度不能準(zhǔn)確測量；2D-TEE和X線造影測得的LAA深度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 2D TEE、3D TEE和X線造影顯示左心耳開口最大徑

A～D：2D-TEE，0°切面(A)，45°切面(B)， 90°切面(C)，135°切面(D)；E：3D -TEE；F：X線造影

2.3 不同方法測得的LAA開口最大徑與植入封堵器尺寸的相關(guān)性分析 結(jié)果(表2)顯示：用3D-TEE和造影測得的LAA開口最大徑與植入封堵器的尺寸相關(guān)性(3D-TEE：r=0.907，LAA造影：r=0.808)優(yōu)于2D-TEE(r=0.770)。

表1 不同方法測得的LAA開口最大徑及最大深度的比較 n=46,

表2 2D-TEE、3D-TEE及X線造影對于LAA開口徑

因變量：植入封堵器尺寸

2.4 不同方法測得的LAA開口最大徑與植入封堵器尺寸的一致性分析 Bland-Altman法分析結(jié)果(圖3)顯示：3種方法測得的LAA開口最大徑與植入封堵器尺寸的一致性均較好(3D-TEE：y=-2.4±1.64，95%CI -2.91～1.92；2D-TEE：y=-3.78±2.62，95%CI -4.56～3.01；X線造影：y=-2.13±2.46，95%CI -2.81～1.36)。

圖3 不同種方法測得的左心耳開口最大徑與植入封堵器尺寸的Bland-Altman分析

3 討 論

LAA是原始左心房發(fā)育過程中殘余的附屬結(jié)構(gòu)，呈狹長、彎曲的管狀形態(tài)[7]。LAA內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁，表面凹凸不平。竇性心律時，LAA具有正常的收縮力及有效排空能力，很少形成血栓[8]。而房顫時，LAA擴大，收縮力下降，造成LAA內(nèi)血流緩慢、排空率降低，容易發(fā)生血流瘀滯，進而形成血栓[9]。另外，高齡、高血壓等因素會造成LAA內(nèi)膜損傷或纖維化，也與血栓形成有關(guān)。

LAAC是在LAA入口處植入封堵器，封閉LAA心房入口，使LAA閉塞，從而達到預(yù)防血栓脫落至心房引發(fā)栓塞的目的。LAAC尤其適用于卒中風(fēng)險高、有抗凝治療禁忌、出血風(fēng)險高或抗凝藥依從性差的房顫患者，能有效降低其病死率、殘疾率，同時能減少因服藥引起的出血事件。影響LAAC成功的因素有LAA形態(tài)、開口大小、深度及其走行角度等。LAA形態(tài)復(fù)雜，且個體間差異明顯，而LAA開口過大或過小、深度過淺，分葉過多、最大分葉走向曲度過大均會影響LAAC成功率[10]。

TEE具有較高的時間分辨率和空間分辨率，借助食管與左心房的毗鄰關(guān)系，可清晰顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)和血流，在排除血栓及實時監(jiān)測等方面較其他影像技術(shù)具有不可替代的優(yōu)勢，現(xiàn)在作為排除左心房血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。LAAC術(shù)前可通過TEE詳細(xì)評估LAA形態(tài)，了解其解剖結(jié)構(gòu)，測量LAA內(nèi)血流速度，明確有無血栓，并可在多角度(0°、45°、90°、135°)測量LAA的開口直徑與深度，為選擇封堵器尺寸提供依據(jù)。TEE在LAAC術(shù)中起重要的引導(dǎo)、監(jiān)測作用，可引導(dǎo)房間隔穿刺點定位，跟蹤導(dǎo)絲和豬尾導(dǎo)管在左心房內(nèi)走向、判斷鞘管頭端在LAA內(nèi)的位置，且探頭位于食管內(nèi)，不影響術(shù)者的操作。TEE可即時評價封堵效果，通過牽拉試驗判斷封堵器的穩(wěn)定性，以及監(jiān)測封堵器對周圍組織的影響，如有無心包積液、心臟壓塞、是否導(dǎo)致二尖瓣閉合時反流量增加、是否引起左上肺靜脈回流障礙。而3D重建技術(shù)可使LAA的形狀、分葉和與周邊組織的關(guān)系更加真實而直觀(圖4)，可為LAAC提供更多指導(dǎo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

圖4 2D-TEE(A)、3D-TEE(B)測量左心耳開口最大徑

由于LAA結(jié)構(gòu)復(fù)雜，心耳口形態(tài)多樣性，準(zhǔn)確評估心耳口的大小及選擇適合的封堵器是LAAC手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前臨床上常用于評估LAA的成像技術(shù)有TEE(2D、3D)、X線造影、CT(CT血管造影、多層螺旋CT)等。2D-TEE、X線造影和CTA都屬于二維成像技術(shù)，雖然可以從多角度測量LAA開口大小，但由于受到時相的影響，尤其是對于結(jié)構(gòu)復(fù)雜或開口形態(tài)不規(guī)則的LAA口，這些方法的測量準(zhǔn)確性會降低。研究[11]顯示：3D-TEE和多層螺旋CT技術(shù)測得的LAA開口最大徑測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但較2D-TEE和X線造影的測值準(zhǔn)確。而3D-TEE較多層螺旋CT價格低廉，無放射傷害，且可用于術(shù)中。本研究顯示，用3D-TEE和造影測得的LAA開口最大徑與植入封堵器的尺寸相關(guān)性優(yōu)于2D-TEE。

雖然3D-TEE評價LAA時能獲得更多的信息，但目前也存在不足：圖像質(zhì)量受到操作者經(jīng)驗、儀器分辨率的影響，成像時間較長，幀頻較低，分辨力低于二維圖像，測量LAA深度的準(zhǔn)確性不如2D-TEE和X線造影，而LAA深度與輸送鞘管置入的位置和手術(shù)安全性相關(guān)。因此，在LAAC術(shù)中，3D-TEE與2D-TEE或X線造影聯(lián)合使用能為LAAC提供更準(zhǔn)確的信息，使LAAC順利進行并有效封堵。

綜上所述，TEE是經(jīng)皮LAAC的重要影像評估技術(shù)之一。3D-TEE聯(lián)合X線造影在LAAC術(shù)中能有效評估LAA形態(tài)、大小，確定封堵器的尺寸，在引導(dǎo)穿刺房間隔、監(jiān)測封堵器的輸送和釋放，術(shù)后即時評價封堵效果、觀察有無并發(fā)癥方面發(fā)揮重要作用。