王 虹，楊環(huán)瑋

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院肺病科,河北 秦皇島 066000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種氣流受限不完全可逆呈進行性發(fā)展的可以預防和治療的疾病，是嚴重危害人類健康的一種常見病、多發(fā)病，其病因與有害顆?；驓怏w對氣道和肺部產(chǎn)生慢性炎癥反應有關(guān)[1]。慢性支氣管炎與肺氣腫為COPD的主要病理特征，而氣道重建是COPD病理進展的關(guān)鍵，使小氣道阻力增加，肺泡殘氣量增加，破裂融合，形成肺氣腫。可見，氣道重建是COPD各種病理變化的開端。因此，氣道重建的機制及其調(diào)節(jié)因素被廣泛關(guān)注，遺傳與環(huán)境的共同作用是引起COPD的主要危險因素。近年來，由于大氣污染日趨嚴重，COPD的發(fā)病率及死亡率也逐漸上升，成為導致人類死亡的十大慢性疾病的第3位，占全球死亡總數(shù)的5.6%[2]。COPD可以分為急性加重期、臨床緩解期和穩(wěn)定期，急性發(fā)作期經(jīng)過規(guī)范治療后以緩解期多見，緩解期在不過多使用抗生素以及激素治療的情況下，如何提高治療效果、減輕患者負擔是臨床醫(yī)師共同的工作目標?，F(xiàn)代醫(yī)學對該病的治療發(fā)揮了巨大作用，但也可導致呼吸肌群功能下降、免疫力低下等諸多不良反應。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療COPD取得了巨大進展，且不良反應明顯少于現(xiàn)代醫(yī)學治療。本研究主要分析口服中藥膏滋聯(lián)合穴位注射治療COPD緩解期的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1樣本量確定 研究采用試驗性研究樣本量計算公式:n1=n2=2[(tα/2+tβ)S/δ]2，對本研究所需樣本量進行估算，本公式中n1、n2為試驗組和對照組樣本量，S為總體標準差，δ為兩均數(shù)之差，α為第Ⅰ類錯誤出現(xiàn)的概率，β為第Ⅱ類錯誤概率，根據(jù)公式：δ=12.90-11.90=1.81，S=2.15，α=0.05，β=0.10，查表得tα/2=1.96，tβ=1.28。將數(shù)值帶入公式可得n1=n2=30。

1.2一般資料 根據(jù)樣本計算結(jié)果選取2016年1月至2018年1月于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院就診的60例 COPD緩解期患者為研究對象，按照治療方法不同分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男21例、女9例，年齡45～70歲，平均(59.5±3.4)歲；COPD病程2～16年，平均(6.4±3.5)年；肺脾氣虛證13例，肺腎兩虛證17例；嚴重程度分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級14例。觀察組男19例、女 11例，年齡47～69歲，平均(58.8±2.6)歲；病程3～17年，平均(6.6±3.2)年；肺脾氣虛證15例，肺腎兩虛證15例；嚴重程度分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級18例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3COPD緩解期診斷標準 參考慢性阻塞性肺疾病診治指南(2016年修訂版)[3]標準:符合COPD肺功能分級Ⅱ、Ⅲ級診斷標準，且咳、痰、氣短,喘息等癥狀輕微，最少持續(xù)14 d以上。中醫(yī)診斷標準：參考周仲英[4]主編《中醫(yī)內(nèi)科學》以及中醫(yī)病證診斷及療效標準擬定肺脾兩虛證和肺腎兩虛證辨證標準。肺脾兩虛：喘息氣促無力，神疲乏力，食少便溏，舌淡，苔少，脈弱或細。肺腎兩虛：喘促日久，動則由甚，氣不接續(xù)，唇甲發(fā)紺，舌紅苔少，脈微弱或者結(jié)代。

1.4納入與排除標準 納入標準：①符合上述西醫(yī)診斷標準；②肺功能分級為Ⅱ、Ⅲ級患者；③患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①COPD急性加重期者；②其他肺部疾病導致的氣流受限，如腫瘤，哮喘等；③合并腎功能不全、心力衰竭等其他系統(tǒng)嚴重疾?。虎苡忻庖吖δ苷系K者；⑤參與其他臨床研究，影響結(jié)果判斷者。

1.5治療方法 兩組患者均給予吸氧、抗感染等基礎(chǔ)治療，對照組給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(英國葛蘭素史克制藥有限公司生產(chǎn)，批號：R580377)50/250 μg/吸，早晚各1次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用芪龍定喘膏滋(生黃芪30 g、地龍20 g、焦白術(shù)20 g、防風15 g、降香10 g、清半夏15 g、厚樸15 g、補骨脂30 g、淫羊藿20 g、五味子15 g、熟地20 g、山茱萸20 g、桃仁10 g、丹參10 g、炙甘草10 g，制成膏劑)10 g，每日2次沖服。同時給予自血穴位注射(自血穴位注射分為三個階段，第一階段選擇定喘、肺腧、足三里、風門、大杼；第二階段選脾俞、腎俞、定喘、曲池、豐??；第三階段選擇肺俞、脾俞、腎俞、足三里、曲池)，每次抽取患者肘靜脈血5～10 mL，常規(guī)消毒后每個穴位注射0.5～1 mL自體靜脈血，每隔一天注射一次，5次為一個階段。在治療期間不服用任何補肺健脾益腎的中藥或增加免疫力的其他藥物。兩組療程均為30 d。

1.6觀察指標 ①臨床療效：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]分為臨床控制(臨床癥狀消失)、顯效(臨床癥狀基本消失，60%≤療效指數(shù)<90%)、有效(30%≤療效指數(shù)<60%，治療后癥狀體征有所好轉(zhuǎn))、無效(療效指數(shù)<30%，治療后癥狀體征改善不明顯)4個等級?？傆行?(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))總例數(shù)×100%。②肺功能：分別于治療前后各測量一次，主要觀察用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)。③采用圣喬治呼吸問卷(St.George′s respiratory questionnaire,SGRQ)對兩組患者治療前后的生活質(zhì)量進行判斷，各維度均為0～5分，總積分25分。④采用酶聯(lián)免疫吸附法(購自唐山研壹生物科技有限公司)檢測兩組患者治療前后白細胞介素(interleukin,IL)-10以及IL-17并進行比較。⑤采用免疫發(fā)光發(fā)測定檢測兩組患者治療前后IgA、IgG、IgM。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組[93.3%(28/30)比80.0%(24/30)](χ2=8.769,P<0.05)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(Z=2.882,P=0.004)，見表1。

表1 兩組COPD緩解期患者臨床療效比較 (例)

COPD：慢性阻塞性肺疾??；對照組：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用芪龍定喘膏滋聯(lián)合自血穴位注射

2.2兩組患者治療前后肺功能指標比較 治療前，兩組患者FVC、FEV1比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后FVC、FEV1高于治療前(P<0.05)，治療后觀察組FVC、FVE1高于對照組(P<0.05)，兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)FVC治療前治療后FEV1治療前治療后對照組301.73±0.412.13±0.521.30±0.511.83±0.34 觀察組301.65±0.502.52±0.481.30±0.442.52±0.38 組間F=4.672 P=0.034F=19.840 P<0.001 時點間F=42.817 P<0.001F=131.364 P<0.001 組間·時點間F=5.601 P=0.021F=19.683 P<0.001

COPD：慢性阻塞性肺疾??；FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣量；對照組：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用芪龍定喘膏滋聯(lián)合自血穴位注射

2.3兩組患者治療前后SGRQ評分比較 治療前，兩組患者呼吸癥狀、活動能力、疾病影響及總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者呼吸癥狀、活動能力、疾病影響及總分均低于治療前(P<0.05)，觀察組呼吸癥狀、活動能力、疾病影響及總分低于對照組(P<0.05)，兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組COPD緩解期患者治療前后SGRQ評分比較 (分，

COPD：慢性阻塞性肺疾病；SGRQ：圣喬治呼吸問卷；對照組：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用芪龍定喘膏滋聯(lián)合自血穴位注射

2.4兩組患者治療前后血清學細胞因子比較 治療前，兩組患者IL-10、IL-17比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者IL-10高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)；治療后兩組患者IL-17 低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

組別例數(shù)IL-10治療前治療后IL-17治療前治療后對照組306.73±0.7917.61±2.4427.98±4.7521.73±2.55觀察組307.15±1.1429.60±3.1326.75±3.2310.27±2.38 組間F=247.944 P<0.001F=99.542 P<0.001 時點間F=2 000.247 P<0.001F=370.900 P<0.001 組間·時點間F=240.816 P<0.001F=75.025 P=0.001

COPD：慢性阻塞性肺疾?。籌L:白細胞介素；對照組：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用芪龍定喘膏滋聯(lián)合自血穴位注射

2.5兩組患者治療前后免疫指標比較 治療前，兩組患者IgA、IgM、IgG比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組IgA、IgM、IgG均高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)，兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討 論

COPD是肺部的一種破壞性氣道阻塞性疾病。其臨床表現(xiàn)有長病程咳嗽、呼吸困難和咯痰等癥狀，臨床上可分為急性加重期、緩解期和穩(wěn)定期，以緩解期較為多見，雖然緩解期病情較為穩(wěn)定，但如果不加以干預，極易再次加重為急性期，致使患者住院次數(shù)增加，進而導致呼吸衰竭和肺源性心臟病等，加劇疾病發(fā)展或死亡[6]。隨著中醫(yī)學診治手段的進步，采用中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療該病已使患者獲益，且較單一的西醫(yī)治療具有不良反應少、療效持久等優(yōu)勢[7]。

COPD屬于中醫(yī)“肺脹”范疇[8]，中醫(yī)認為COPD急性期多屬于痰、熱，正如朱丹溪提出“喘急者，氣為火所郁而為，痰在肺胃間……有肺實挾熱者”。而緩解期則以瘀和虛為主，所之謂“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不咳喘”，即肺系疾病累及他臟。肺、脾、腎三臟虛損是疾病發(fā)生發(fā)展的根本，也是形成痰、瘀，甚至痰瘀互結(jié)的根本。芪龍定喘膏滋中黃芪補肺益氣，白術(shù)健脾，地龍補腎納氣平喘，熟地、山茱萸、補骨脂、淫羊藿等補腎，桃仁、丹參活血化瘀諸藥合用切中COPD緩解期病機。從現(xiàn)代藥理學角度來看，赤芍具有降低血液黏稠度、抗氧化等作用[8]，補骨脂具有舒張平滑肌、改善肺循環(huán)血量[9]。自血穴位注射是根據(jù)中醫(yī)針灸經(jīng)絡理論結(jié)合自體血液調(diào)節(jié)免疫學說基礎(chǔ)上發(fā)展而成的中醫(yī)外治法之一[10]?！侗静菥V目》記載血作為動物藥的一種，“氣味咸，平……主治羸病人皮肉干枯，身上麩片起……” 提示血具有治療皮膚干枯，調(diào)節(jié)免疫力的作用，可以用來治療體弱等疾病，自血穴位注射選用足太陽膀胱經(jīng)上的肺、脾、腎俞，起到補益三臟氣血的功效，則先后天化源充足，同時定喘、豐隆、曲池、足三里等穴位氣道化痰祛瘀的功效，達到了瘀去則新生的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組FVC、FEV1高于對照組(P<0.05)；觀察組呼吸癥狀、活動能力、疾病影響及總分低于對照組(P<0.05)。表明芪龍定喘膏滋和自血穴位注射聯(lián)合使用可以提高患者臨床療效，改善肺通氣功能，提高生活質(zhì)量。

組別例數(shù)IgA(mg/L)治療前治療后IgM(mg/L)治療前治療后IgG(g/L)治療前治療后對照組30990± 2301 440±440880±2301 300±2505.49±1.016.90±1.30觀察組30890±3101 830±450850±2701 630±1705.21±0.849.45±1.57 組間F=4.872 P=0.031F=23.848 P<0.001F=29.431 P<0.001 時點間F=100.672 P<0.001F=234.069 P<0.001F=147.539 P<0.001 組間·時點間F=12.977 P=0.001F=33.559 P<0.001F=37.124 P<0.001

COPD：慢性阻塞性肺疾?。粚φ战M：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用芪龍定喘膏滋聯(lián)合自血穴位注射

IL-17是一種促進炎癥反應的細胞因子[11],主要由近年來新發(fā)現(xiàn)的Th17細胞分泌，已經(jīng)證實其可以在諸多炎癥性疾病中發(fā)揮重要促進作用[12-13]。IL-10是一種免疫調(diào)節(jié)細胞因子，主要作用機制為抑制腫瘤壞死因子-α等炎癥細胞因子釋放[14-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組IL-17水平低于對照組，IL-10水平高于對照組(P<0.05)，證明聯(lián)合應用芪龍定喘膏滋和自血穴位注射可以抑制氣道炎癥反應。IgA、IgG和IgM作為最重要的免疫球蛋白類型[17-19]，在體液免疫過程中發(fā)揮重要作用[20-21]，COPD在長期的疾病過程中由于免疫和炎癥性消耗，逐漸導致機體免疫功能低下，本研究顯示，治療后觀察組IgA、IgM、IgG表達高于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)合使用芪龍定喘膏滋和自血穴位注射可以提高患者免疫功能，對疾病的康復起到一定作用。

綜上所述，芪龍定喘膏滋聯(lián)合自血穴位注射用于治療COPD緩解期患者，能改善肺功能、可以有效控制癥狀、提高患者免疫功能、降低炎癥反應、穩(wěn)定病情，促進患者康復。