閆雯雯，姜慧軼，沙影麗

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部兒科，長春 130031）

門診輸液患兒等待時間的長短直接影響患兒及家屬負(fù)性情緒的管理、影響優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的整體評價。如何縮短門診輸液患兒的等待時間，提高滿意度，是兒科醫(yī)護(hù)工作者一直關(guān)注的重要問題。六西格瑪管理法分析流程中影響質(zhì)量最關(guān)鍵的因素并加以改進(jìn)[1-2]，通過定義、測量、分析、改進(jìn)、控制，達(dá)到改善服務(wù)流程的和控制質(zhì)量缺陷的目的[3]。兒科門診靜脈輸液質(zhì)量管理引入六西格瑪管理方法，討論其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年2月—2018年6月兒科門診輸液患兒，實(shí)施六西格瑪管理方法前后各100例患兒，患兒基本資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），具有可比性。

1.2 方法 通過界定、測量、分析、改進(jìn)、控制5個階段，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、因果圖、流程圖、直方圖等質(zhì)量管理工具對輸液患兒進(jìn)行流程管理。具體過程如下。

1.2.1 界定階段（D） 本研究以門診患兒靜脈輸液流程作為改善對象，除高熱急診輸液患兒外，患兒進(jìn)入兒科門診大廳為起點(diǎn)，依次排隊掛號、按號就診、繳費(fèi)、二樓取藥、護(hù)士站加藥、登記、等待輸液，至輸液完成來到靜點(diǎn)大廳作為終點(diǎn)。根據(jù)研究范圍，成立研究實(shí)施小組。

1.2.2 測量階段（M） 研究小組成員找出影響就診時間的因素[4]，客觀定義影響因素為環(huán)境、人員、器械和機(jī)器、材料、方法5個方面（見圖1），繪制門診患兒靜脈輸液流程圖（見圖2），在現(xiàn)有的流程上，對所有患兒在就診環(huán)節(jié)中的各個時間段進(jìn)行詳細(xì)跟蹤研究和記錄，對就診患兒及家屬可以接受等待的時間以及改進(jìn)程度進(jìn)行調(diào)查，收集各個環(huán)節(jié)的實(shí)際數(shù)據(jù)。運(yùn)用Minitab分析，結(jié)果如下：由過程能力分析可知，PPM值達(dá)到15500，α值大約為2.1571（此處考慮1.5倍的α偏移[5]）。Cpk僅為-0.16，過程能力很低。

圖1 影響就診時間因素圖

圖2 改進(jìn)前的門診靜脈輸液流程圖

1.2.3 分析階段（A） 1）整理分析門診患兒靜脈輸液等待時間為30 min，西格瑪水平（Z值）為2.1571，繪制成P控制圖（見圖3），顯示門診患兒靜脈輸液等待時間需改善。2）應(yīng)用柏拉圖分析引起門診患兒靜脈輸液等待時間長的因素，確定關(guān)鍵因素。根據(jù)柏拉圖的二八定律，引起等待時間長80%的是由 “存在排隊高峰期”“科室分散”“家屬不清楚流程”“護(hù)士配藥的速度”“護(hù)士注射熟練程度”以及“藥品數(shù)量”以上因素引起，所以需對上述幾個方面制定詳盡的改進(jìn)措施。

1.2.4 改進(jìn)階段（I） 針對引起門診患兒靜脈輸液等待時間長的關(guān)鍵因素，研究組成員換位體驗門診患兒就診流程，提出創(chuàng)新改進(jìn)意見，制定改進(jìn)方案并進(jìn)行落實(shí)。具體措施：1）對患兒就診路徑進(jìn)行重新規(guī)劃，建立各就診項目同樓層“一站式”服務(wù)。候診大廳設(shè)有飲水機(jī)、母嬰室、玩具販賣機(jī)器，大廳屏幕循環(huán)播放兒科宣教視頻或動畫片。2）信息化管理加強(qiáng)溝通。通過預(yù)約掛號及電子排隊系統(tǒng)減少患兒的排隊時間，同時實(shí)行電子處方減少家長往返于診室和收款處的時間。輸液、采血患兒采用自動取號機(jī)，減少護(hù)士工作量，達(dá)到最大程度的人力資源合理分配。3）彈性排班保證護(hù)理安全。4）完善門診標(biāo)示系統(tǒng)，使各種流程標(biāo)示更加醒目清楚。5）加強(qiáng)專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)。6）護(hù)理人員利用候診時間開展健康教育，發(fā)放宣傳手冊，加強(qiáng)科學(xué)知識普及。

1.2.5 控制階段（C）[4]由項目組成員對兒科門診靜點(diǎn)大廳工作流程進(jìn)行定期督導(dǎo)；每個班組的組長每天進(jìn)行物品交接記錄，對每天發(fā)生的不良事件及護(hù)理糾紛進(jìn)行記錄、原因分析、總結(jié)；護(hù)士長定期監(jiān)測門診靜脈輸液患兒從就診到輸液所需等待時間，記錄并與理想等待時間進(jìn)行比較，尋找原因，針對原因控制并加以改正。改進(jìn)結(jié)果顯示，門診靜脈輸液患兒的等待時間縮短，改進(jìn)有成效（見圖4）。

圖3 改進(jìn)前的二項過程能力分析

圖4 改進(jìn)后的門診靜脈輸液流程圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 通過數(shù)據(jù)采集、分析和改進(jìn)，西格瑪由2.1571提升到2.3967，等待時間平均值由58.91降低到38.21，進(jìn)一步證實(shí)了目前的流程在控制之中且是有效的。應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。數(shù)據(jù)二次采集后，應(yīng)用MINITAB軟件分析（見圖5）。改善后PPM為8500，合格率95%，西格瑪值2.3967。Cpk為0.79，較以前有了很大的改善。

2 結(jié)果

2.1 從因果圖（圖1）中分析 造成門診患兒靜脈輸液等待時間長的主要因素有環(huán)境、機(jī)器、人員、材料和方法5個方面：科室分散，患兒來回奔忙；掛號員輸入錯誤；存在排隊高峰期；電腦故障；操作臺位置的安排；藥品數(shù)量；醫(yī)生手寫病歷本、處方字跡清楚與否；導(dǎo)醫(yī)指導(dǎo)不清、服務(wù)不主動；患兒家屬不清楚流程、文化素養(yǎng)低；收款人的熟練程度；患兒對科室位置的了解程度；藥品種類的完善性；標(biāo)示系統(tǒng)不清晰；醫(yī)療物品不齊全；輸液前藥物的準(zhǔn)備；輸液用具的準(zhǔn)備；輔助配藥用具是否齊全；配藥種類的多少；配藥方法的優(yōu)化；輸液室工作流程；高峰期人員的安排；頭皮靜脈注射專業(yè)人員的培養(yǎng)；護(hù)士配藥速度、護(hù)士在崗人數(shù)、護(hù)士注射熟練程度、護(hù)士資歷等。

2.2 流程改進(jìn)前后患兒就診等候時間比較 改進(jìn)前等待總時間中位數(shù)為57.67，表示50%患兒的等待時間超過了57.67 min；上四分位數(shù)為77.76，即25%的患者就診等待時間超過77.76 min。改進(jìn)后等待總時間中位數(shù)42.10，表示50%的患者等待時間低于42.10 min。平均等待時間為33.47 min，達(dá)到目標(biāo)。

2.3 患兒輸液及治療環(huán)境得到改善，患兒家長滿意度提高 對比改進(jìn)前后患者滿意度，由67.23%提高到85.13%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

3 討論

圖5 改進(jìn)后的二項過程能力分析

實(shí)施六西格瑪管理法后分析發(fā)現(xiàn)靜脈輸液的工具和方法、環(huán)境的舒適度、患兒到醫(yī)院的時間和配合程度，護(hù)士的態(tài)度、技術(shù)、人數(shù)、人員的安排和規(guī)則是影響門診患兒靜脈輸液等待時間的重要因素。其中，患兒的到院時間、護(hù)士的班次安排、護(hù)士人數(shù)和護(hù)士技術(shù)是可以調(diào)控的，但門診患兒數(shù)量與靜脈輸液等待時間沒有關(guān)系。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)每天9：30—11：00患兒等待時間最長。針對以上問題我們提出了改進(jìn)策略：如在高峰時段增加護(hù)士數(shù)量；護(hù)士工作時間提前至7：40；培訓(xùn)護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)；勸導(dǎo)3個月以下患兒避開高峰時段；改變查對方法；引進(jìn)自動排隊系統(tǒng)；改善候診室條件。持續(xù)改進(jìn)后患兒等待時間下降24.43%，等待時間小于30 min完成率提高9.33%，達(dá)到或超過定義質(zhì)量控制目標(biāo)。通過對門診靜脈輸液流程的改進(jìn)以、輸液環(huán)境的改善以及微笑服務(wù)的實(shí)施，患兒家屬對于改進(jìn)后環(huán)境、工作人員態(tài)度、等候時間、宣教滿意度、穿刺技術(shù)水平評價等分別提高15.6%、25.37%、36.9%、17.21%、10.03%[6-9]。

作為持續(xù)改進(jìn)及優(yōu)化管理的工具[10]，六西格瑪管理方法通過對就診及輸液流程進(jìn)行控制的方式應(yīng)用于門診。國外一些醫(yī)院如New York-Presbyterian Hospital、Am Heart Hospital等[11]也引用六西格瑪管理理念，取得顯著成效。決定了它在醫(yī)院管理工作中的價值和地位是其可行性[12]。本研究運(yùn)用多種管理工具，對門診患兒靜脈輸液流程進(jìn)行改進(jìn)，對護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行有效控制，使流程能力明顯提高。六西格瑪管理方法應(yīng)用與兒科門診有效持續(xù)地改進(jìn)優(yōu)化了流程，提高患兒及家屬的舒適度，打造了全新的醫(yī)院管理文化。