楊霞，吳穎，馮梅，朱晶

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)因慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)約占城市總死亡人數(shù)的12.32%，約占農(nóng)村總死亡人數(shù)的15.75%［1］。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目估計(jì)，2020 年其將位居全球死亡原因第三位，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［2］。目前，COPD 的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療，2018年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）提出將肺康復(fù)作為COPD 患者非藥物治療的首選方案［3］，其中肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者身體狀況要求高，且必須有專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)才能順利完成［4］。在肺康復(fù)實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)生與護(hù)士的分工不同，護(hù)士?jī)A向于協(xié)助與照護(hù)，而醫(yī)生需要具備肺康復(fù)治療知識(shí)，但醫(yī)生與護(hù)士必須緊密結(jié)合才能保證肺康復(fù)順利進(jìn)行［5］。本研究旨在探討醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)管理模式在老年中重度COPD 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）中重度COPD；（2）年齡≥65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者；（2）活動(dòng)性肺結(jié)核伴咯血者；（3）伴有精神異常、智力障礙、聾啞等者；（4）不能正確描述自身疾病者；（5）有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病變、肢體功能障礙、腦血管疾病者；（6）肺性腦病者。

1.2 一般資料 選取2018 年6 月—2019 年5 月在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院的老年中重度COPD 患者98 例，均符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）2017 版》中的COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組49例。對(duì)照組中男30例，女19例；平均年齡為（71.2±4.2）歲；COPD 嚴(yán)重程度:中度25 例，重度24 例；平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（21.6±1.8）kg/m2；吸煙史27 例；平均脈搏血氧飽和度（SpO2）為（96.1±1.5）%。觀察組中男32 例，女17例；平均年齡為（71.4±4.3）歲；COPD 嚴(yán)重程度:中度23 例，重度26 例；平均BMI 為（21.7±1.9）kg/m2；吸煙史30 例；平均SpO2為（96.2±1.6）%。兩組患者性別（χ2=0.176）、年齡（t=-0.214）、COPD嚴(yán)重程度（χ2=0.163）、BMI（t=-0.086）、吸煙史（χ2=0.377）及SpO2（t=-0.347）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 方法 兩組患者均遵醫(yī)囑給予抗感染、擴(kuò)張氣管、去痰等對(duì)癥治療。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疾病健康指導(dǎo)，包括體位護(hù)理、呼吸功能訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、有效咳痰方法指導(dǎo)、心理護(hù)理、疾病相關(guān)知識(shí)健康宣教等。觀察組患者采用醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)管理模式，具體如下。

1.3.1 成立呼吸康復(fù)小組 由同一科室相同級(jí)別的6 名護(hù)士和2 名康復(fù)醫(yī)師組成呼吸康復(fù)小組并統(tǒng)一進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)且考核通過(guò)，選出1 名康復(fù)醫(yī)師作為組長(zhǎng)并負(fù)責(zé)組織與策劃肺康復(fù)處方，1 名護(hù)士作為秘書并負(fù)責(zé)記錄肺康復(fù)干預(yù)過(guò)程。呼吸康復(fù)小組成員溝通方式如下:（1）每月召開1 次組會(huì)，全體組員參加并匯報(bào)近期肺康復(fù)開展情況；（2）建立微信群或QQ 群，便于組員隨時(shí)溝通、討論；（3）建立微信公共平臺(tái)，便于醫(yī)護(hù)人員與患者溝通，以了解患者最新病情進(jìn)展。

1.3.2 肺康復(fù)處方 （1）呼吸功能訓(xùn)練:包括有效縮唇式呼吸、腹式呼吸及自我呼吸控制，結(jié)合抗阻呼吸訓(xùn)練器，15～20 min/次，2 次/d；（2）有效咳嗽咳痰:教會(huì)患者有效咳嗽咳痰方法，結(jié)合排痰器械和霧化吸入，使患者能自主咳出痰液；（3）運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練:包括上下肢體運(yùn)動(dòng)、肩膀和手臂的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，舉重和其他鍛煉方式，結(jié)合彈力帶和500 g 啞鈴等康復(fù)器械，15～20 min/次，2 次/d；（4）營(yíng)養(yǎng)支持:康復(fù)護(hù)士根據(jù)患者BMI 及病情進(jìn)行飲食指導(dǎo)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診或行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；（5）心理護(hù)理:COPD 患者病程遷延且反復(fù)發(fā)作，此外患者常伴有呼吸困難、活動(dòng)耐力差，易產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁等不良情緒［7］，康復(fù)護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者具體情況實(shí)施不同排壓方法，幫助患者克服負(fù)面情緒；（6）宣傳教育:定期開展健康講座，要求患者和家屬參加，由康復(fù)醫(yī)生講解肺康復(fù)的重要性和必要性、疾病原因、藥物治療及預(yù)后等，以增強(qiáng)患者的治療信心。

1.3.3 康復(fù)醫(yī)師評(píng)估 患者入院當(dāng)天由康復(fù)醫(yī)師評(píng)估其一般資料、心肺功能、CT 檢查結(jié)果、肺功能等，結(jié)合患者身體狀況進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練安全篩查并擬出患者住院期間需要解決的肺康復(fù)問(wèn)題清單，同時(shí)開具個(gè)體化肺康復(fù)處方。

1.3.4 康復(fù)護(hù)士實(shí)施肺康復(fù)處方 康復(fù)護(hù)士根據(jù)康復(fù)醫(yī)師開具的肺康復(fù)處方指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)。肺康復(fù)干預(yù)期間，由呼吸康復(fù)小組成員查房并實(shí)時(shí)評(píng)估患者具體情況，包括四肢肌力、咳嗽咳痰能力、水化濕化效果、營(yíng)養(yǎng)與心理等，并根據(jù)患者具體耐受情況和病情調(diào)整肺康復(fù)處方及時(shí)間。

1.3.5 電話回訪 肺康復(fù)干預(yù)后，康復(fù)護(hù)士建立微信群并收集患者、家屬聯(lián)系方式，每周電話回訪。出院前1 d，康復(fù)護(hù)士應(yīng)向患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)出院后堅(jiān)持肺康復(fù)的重要性和必要性，并要求患者每天在微信群進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練視頻打卡，以保證肺康復(fù)持續(xù)進(jìn)行。同時(shí)告知患者康復(fù)護(hù)士每周固定時(shí)間電話回訪，需保持電話通暢，1 個(gè)月后患者要再次返回醫(yī)院行肺功能檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肺功能指標(biāo) 兩組患者均于干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后采用美國(guó)森迪斯肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)每分鐘最大通氣量占預(yù)計(jì)值的百分比（MVV%pred）、第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%pred）、第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

1.4.2 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量量表（QOL）［8］評(píng)估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后生活質(zhì)量，該量表主要包括軀體功能、心理功能與社會(huì)功能3 個(gè)維度，評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4.3 6 分鐘步行距離（6MWD） 兩組患者均于干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后進(jìn)行6 分鐘步行試驗(yàn)，具體如下:取測(cè)量好長(zhǎng)度的平坦寬闊走廊，患者在無(wú)氣促情況下按照個(gè)人體力往返行走6 min（中途體力不支可短暫休息），由康復(fù)護(hù)士監(jiān)測(cè)并記錄6MWD。

1.4.4 呼吸困難程度 采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（modified British Medical Research Council Dyspnea Scale，mMRC）［9］評(píng)估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后呼吸困難程度。0～Ⅳ級(jí)分別記0～4 分。0 級(jí):僅在費(fèi)力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難癥狀；Ⅰ級(jí):快速平路行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣促；Ⅱ級(jí):平路行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來(lái)休息；Ⅲ級(jí):平路行走100 m 左右或數(shù)分鐘需停下來(lái)喘氣休息；Ⅳ級(jí):穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（包括年齡、BMI、SpO2、MVV%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、軀體功能評(píng)分、心理功能評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分、6MWD 及mMRC 評(píng)分）以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（包括性別和COPD 嚴(yán)重程度）分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo) 兩組患者干預(yù)前MVV%pred、FEV1%pred及FEV1/FVC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組患者干預(yù)1 個(gè)月后MVV%pred、FEV1%pred 及FEV1/FVC 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 QOL 評(píng)分 兩組患者干預(yù)前軀體功能評(píng)分、心理功能評(píng)分及社會(huì)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組患者干預(yù)1 個(gè)月后軀體功能評(píng)分、心理功能評(píng)分及社會(huì)功能評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 6MWD 和mMRC 評(píng) 分 兩 組 患 者 干 預(yù) 前6MWD 和mMRC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組患者干預(yù)1 個(gè)月后6MWD 增加，mMRC 評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

COPD 是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的疾病，常伴有肺實(shí)質(zhì)性破壞，導(dǎo)致氣體交換減少、呼吸氣流受限，患者常伴有呼吸困難、運(yùn)動(dòng)不耐受等情況［10］。近年來(lái)老年COPD 發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，其病程遷延不愈，常合并慢性病，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，且肺組織換氣和通氣功能降低，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)量下降、骨骼肌萎縮，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量［11］。既往研究表明，肺康復(fù)對(duì)COPD 具有一定治療效果，因此其常作為COPD 的常規(guī)治療手段之一［10-12］。

美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)將醫(yī)護(hù)合作定義為醫(yī)生與護(hù)士間相互依賴的合作過(guò)程，醫(yī)護(hù)雙方均能認(rèn)可且接受各自行為和職責(zé)，能有效保護(hù)雙方利益，實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)［13］。肺康復(fù)是一個(gè)多環(huán)節(jié)治療方案，需要由醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬共同配合完成，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題均可能導(dǎo)致患者不舒適甚至危及患者生命。醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)管理模式是由醫(yī)生和護(hù)士協(xié)作制定、實(shí)施肺康復(fù)處方；此外，醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)管理模式還設(shè)置了肺康復(fù)專職護(hù)士崗位，并對(duì)肺康復(fù)管理過(guò)程中主管醫(yī)生、康復(fù)護(hù)士的工作內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者干預(yù)1 個(gè)月后MVV%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC及軀體功能評(píng)分、心理功能評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分升高，提示醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)管理模式能有效改善老年中重度COPD 患者肺功能，提高患者生活質(zhì)量，與既往研究結(jié)果相似［7，14］。

表1 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后肺功能指標(biāo)比較（，%）Table 1 Comparison of index of pulmonary function between the two groups before intervention and 1 month after intervention

表1 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后肺功能指標(biāo)比較（，%）Table 1 Comparison of index of pulmonary function between the two groups before intervention and 1 month after intervention

注:MVV%pred=每分鐘最大通氣量占預(yù)計(jì)值的百分比，F(xiàn)EV1%pred=第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比，F(xiàn)EV1/FVC=第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量比值

組別 例數(shù) MVV%pred FEV1%pred FEV1/FVC干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后對(duì)照組 49 58.0±7.4 60.7±6.2 55.1±8.2 56.2±7.7 49.0±9.2 50.8±4.4觀察組 49 55.2±6.6 65.6±7.6 52.3±9.5 63.5±9.6 48.1±8.9 56.2±4.4 t 值 0.615 -3.497 1.539 -4.152 0.444 -6.075 P 值 0.540 0.001 0.127 ＜0.05 0.658 ＜0.05

表2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后QOL 評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of QOL score between the two groups before intervention and 1 month after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后QOL 評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of QOL score between the two groups before intervention and 1 month after intervention

組別 例數(shù) 軀體功能評(píng)分 心理功能評(píng)分 社會(huì)功能評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后對(duì)照組 49 19.94±0.99 31.10±1.05 21.28±2.27 47.24±2.51 34.90±2.97 57.12±2.18觀察組 49 20.02±0.96 40.92±0.92 21.35±2.18 63.01±2.62 34.84±2.75 67.26±2.27 t 值 0.378 -49.106 0.250 -35.797 -0.186 -26.049 P 值 0.706 ＜0.01 0.803 ＜0.01 0.853 ＜0.01

表3 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后6MWD 和mMRC 評(píng)分比較Table 3 Comparison of 6-minute walking distance and mMRC score between the two groups between the two groups before intervention and 1 month after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后6MWD 和mMRC 評(píng)分比較Table 3 Comparison of 6-minute walking distance and mMRC score between the two groups between the two groups before intervention and 1 month after intervention

注:6MWD=6 分鐘步行距離，mMRC=改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表

組別 例數(shù)6MWD（m） mMRC 評(píng)分（分）干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后對(duì)照組 49 307.41±49.74 354.31±45.00 3.08±0.78 2.64±0.83觀察組 49 310.07±51.93 387.66±46.18 3.12±0.76 2.11±0.84 t 值 -0.259 -3.620 -0.549 5.608 P 值 0.796 ＜0.01 0.584 ＜0.01

呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力下降是COPD 患者的特征性表現(xiàn)，而運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練是改善COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐力的有效途徑，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者呼吸困難癥狀，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量［15］。6MWD 和mMRC 評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)COPD 患者生活質(zhì)量及肺康復(fù)效果的兩個(gè)重要指標(biāo)［16］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者干預(yù)1 個(gè)月后6MWD 增加，mMRC 評(píng)分降低，提示醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)管理模式能有效提高老年中重度COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐力，減輕呼吸困難癥狀，分析其原因主要為護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練能有效提高呼吸肌肌力和耐力，延緩患者骨骼肌肌力下降，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，減輕呼吸困難程度；此外，康復(fù)護(hù)士通過(guò)心理干預(yù)減輕患者不良情緒，營(yíng)養(yǎng)支持增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)攝入，使患者身心舒適，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化肺康復(fù)管理模式能有效改善老年中重度COPD 患者肺功能，提高患者生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐力，減輕呼吸困難癥狀。