胡翠琴，章金蓉，蔡真真，王琦，常燕

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以持續(xù)性氣流不完全可逆性受限為主要臨床特征，隨著病情遷延可損傷肝腎功能、循環(huán)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，最終進展為肺源性心臟病、呼吸衰竭，其已成為全球范圍內(nèi)導致人類死亡的第三大疾病。慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）早在2006 年就明確提出，COPD 是可預防、可治療的呼吸系統(tǒng)疾病，并首次將肺康復列為COPD 穩(wěn)定期患者非藥物干預方案之一［1］。近年大量研究表明，長期接受肺康復可有效改善COPD 患者臨床癥狀、肺功能及生存質(zhì)量［2-3］，但COPD 患者常存在呼吸困難、乏力、精神障礙等癥狀及自我效能感低、依賴性強、情緒化嚴重等現(xiàn)象，因此長期、自覺執(zhí)行院外肺康復較難實現(xiàn)，進而影響肺康復獲益及肺康復效果［4］。前期研究表明，森田療法作為康復護理新模式可有效提高COPD 患者肺康復治療效果［5］，但實踐過程中發(fā)現(xiàn)在幫助患者堅持“順應自然，為所當為”的森田療法時缺乏具體可操作、可持續(xù)的有效措施。閱讀療法是以書籍為媒介，讓患者在閱讀中逐漸實現(xiàn)自我認同、自我凈化及自我領(lǐng)悟的一種疾病輔助治療方法［6］。目前，閱讀療法已在我國神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、腫瘤等多個領(lǐng)域中開始應用，但在COPD 患者肺康復護理中應用少見。本研究旨在分析改良森田療法聯(lián)合閱讀療法在老年COPD 穩(wěn)定期患者肺康復治療中的應用效果，為老年COPD 穩(wěn)定期患者尋找一種有效的、可操作、可持續(xù)的肺康復護理模式。

1 資料與方法

1.1 納入、排除及剔除標準

1.1.1 納入標準 （1）年齡＞60 歲；（2）COPD 分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）初中及以上文化程度；（4）有一定說、讀、聽、寫能力與理解能力。

1.1.2 排除標準 （1）合并肺癌、肺結(jié)核、塵肺及其他類型肺部疾病者；（2）合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；（3）未控制的炎癥、高血壓、糖尿病者；（4）存在嚴重認知障礙、智能障礙、記憶障礙、言語障礙、注意力缺陷及其他可能影響護理內(nèi)容實施與效果評價者；（5）有精神障礙病史、目前正在接受相關(guān)心理治療者。

1.1.3 剔除標準 （1）住院時間＜6 周者；（2）中途不配合、自行退出或因病情急性加重而中斷肺康復訓練者。

1.2 一般資料 選取2018 年2—12 月在常州市德安醫(yī)院康復中心心肺康復科住院治療的老年COPD 穩(wěn)定期患者60 例，均符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》［7］中的COPD 診斷標準。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組與研究組，每組30 例。對照組中男21 例，女9 例；年齡61～85 歲，平均年齡（75.1±5.9）歲；文化程度:初中14 例，高中/中專12 例，大專及以上4 例；COPD 分級:Ⅱ級13 例，Ⅲ級17 例；病程12～25 年，平均病程（14.8±4.0）年。研究組中男19 例，女11 例；年齡60～86 歲，平均年齡（76.5±5.4）歲；文化程度:初中12 例，高中/中專13 例，大專及以上5 例；COPD 分級:Ⅱ級14 例，Ⅲ級16 例；病程10～25 年，平均病程（15.1±4.3）年。兩組患者性別（χ2=0.075）、年齡（t=0.967）、文化程度（χ2=0.305）、COPD 分級（χ2=0.013）及病程（t=0.195）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.3 方法 兩組患者均給予常規(guī)藥物治療及肺康復訓練處方。對照組患者實施改良森田療法，研究組患者實施改良森田療法聯(lián)合閱讀療法；兩組患者均干預6 周。

1.3.1 肺康復訓練處方 由院內(nèi)康復醫(yī)師、治療師、?？谱o士組成的康復團隊根據(jù)患者具體病情、耐受情況制定詳細的個體化肺康復訓練處方，主要包括運動訓練（15～30 min/次，3～5次/周）、呼吸肌訓練（15～30 min/次，1～2 次/d，每周至少訓練5 d）、耐力訓練（10～30 min/次，每周至少訓練3 次）等。

1.3.2 改良森田療法 由經(jīng)過培訓的護士組成護理團隊實施改良森田療法，即在經(jīng)典森田療法［8］基礎(chǔ)上進行改良，具體如下:越過第1期（絕對臥床期）并不對第2～4期進行嚴格區(qū)分，以“順應自然”“為所當為”“為所樂為”作為護理要點并貫穿整個住院過程，改良森田療法各階段實施時間、目標、內(nèi)容詳見表1。

1.3.3 閱讀療法 因考慮本研究對象均為老年患者，因此僅選擇紙質(zhì)書籍，以詩歌、歷史、勵志等題材為主，如《贊歌》《命運》《活出生命的意義》《唐詩》《宋詞》等，書目由兩位副主任以上職稱的心理醫(yī)師共同商討后確定。閱讀療法為患者自主閱讀+個體指導（由經(jīng)過培訓的護士實施）。起始階段（第1 周），閱讀治療時間根據(jù)患者意愿決定；第2～4周，每日閱讀治療不少于2 次，每次不少于30 min；第5 周開始，建立患者自主閱讀習慣，鼓勵其將閱讀心得與他人交流、分享或?qū)懽x書筆記；參加出院后閱讀計劃的制定。

1.3.4 質(zhì)量控制 所有患者及參與康復方案制定與執(zhí)行的康復醫(yī)師、治療師、?？谱o士對分組不知情；責任護士在兩組患者入組前講解護理方法時僅陳述護理內(nèi)容、方法及注意事項，不涉及護理方法的作用、意義等評判性內(nèi)容，避免給患者造成心理暗示；觀察指標的評定由未參與本研究的副主任以上職稱的康復醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標

1.4.1 體質(zhì)指數(shù)（BMI） 分別于干預前、干預6 周及隨訪3個月時測量兩組患者身高、體質(zhì)量，并計算BMI，BMI=身高/體質(zhì)量2。

1.4.2 第1 秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%pred） 分別于干預前、干預6 周及隨訪3 個月時采用肺功能儀（德國Carefusion 生產(chǎn)，型號:Matster Screen）檢測兩組患者FEV1%pred，F(xiàn)EV1%pred 越低提示患者氣流受阻越嚴重。

1.4.3 改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）評分 兩組患者分別于干預前、干預6 周及隨訪3 個月時進行mMRC 評分，mMRC 評分越高提示患者呼吸困難程度越嚴重。

1.4.4 6 分鐘步行試驗 兩組患者分別于干預前、干預6 周及隨訪3 個月時進行6 分鐘步行試驗，具體如下:選擇一條僻靜的平直走廊，折返處設置錐形標記，起始處設置紅色線條標記，記錄受試者6 min 內(nèi)在自己體能允許范圍內(nèi)盡快走的距離，即6 分鐘步行距離（6MWD），6MWD 越長提示患者運動耐力越好。

1.4.5 BODE 指數(shù) 比較兩組患者干預前、干預6 周及隨訪3個月BODE 指數(shù)。BODE 指數(shù)評分標準［9］見表2，總分10 分，評分越高提示患者總體狀況、疾病轉(zhuǎn)歸越差。

1.4.6 焦慮、抑郁程度 分別采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估兩組患者干預前、干預6 周及隨訪3個月焦慮、抑郁程度，SAS、SDS 均包含20 個條目，每個條目均采用1～4 分四級評分法，評分越高提示患者焦慮/抑郁程度越嚴重［10］。

表2 BODE 指數(shù)評分標準Table 2 Evaluation standard of BODE index

1.4.7 自覺健康控制信念 采用李彩紅等翻譯的多維度健康狀況心理控制源量表（MHLC）［11］評估兩組患者干預前、干預6 周及隨訪3 個月自覺健康控制信念情況，該量表共包含18 個測評條目，每個條目評分為1～6 分，總分108 分，評分越高提示患者自覺健康控制信念越強。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前、干預6 周BMI、FEV1%pred、mMRC評分及6MWD 比較 干預期間研究組患者剔除2 例，其中1例因COPD 急性發(fā)作而中斷肺康復訓練，1 例自行退出本研究；對照組患者因住院時間＜6 周剔除1 例。兩組患者干預前BMI、FEV1%pred、mMRC 評分、6MWD 及干預6 周BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組患者干預6 周FEV1%pred 高于對照組，mMRC 評分低于對照組，6MWD 長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 改良森田療法各階段實施的時間、目標、內(nèi)容Table 1 Time，objectives and contents of modified Morita therapy with different stages

2.2 BODE 指數(shù) 時間與方法在BODE 指數(shù)上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在BODE 指數(shù)上主效應顯著（P＜0.05）。研究組患者干預6 周、隨訪3 個月BODE 指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表4）。

表4 兩組患者干預前、干預6 周、隨訪3 個月BODE 指數(shù)比較Table 4 Comparison of BODE index between the two groups before intervention，6 weeks after intervention and 3 months after follow-up

表4 兩組患者干預前、干預6 周、隨訪3 個月BODE 指數(shù)比較Table 4 Comparison of BODE index between the two groups before intervention，6 weeks after intervention and 3 months after follow-up

注:與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 干預前 干預6 周 隨訪3 個月對照組 29 5.11±0.60 4.94±0.63 4.74±0.71研究組 28 5.15±0.68 4.11±0.57a 3.43±0.55a F 值 F時間=31.396，F(xiàn)組間=24.913，F(xiàn)交互=66.761 P 值 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01

2.3 SAS 評分、SDS 評分及MHLC 評分 時間與方法在SAS評分、SDS 評分、MHLC 評分上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在SAS 評分、SDS 評分及MHLC 評分上主效應顯著（P＜0.05）。研究組患者隨訪3 個月SAS 評分、SDS 評分低于對照組，干預6 周、隨訪3 個月MHLC 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

COPD 患者呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀持續(xù)存在并不斷加重，導致生存質(zhì)量不斷下降，進而引發(fā)情緒、情感、精神等諸多問題，并成為阻礙肺康復開展、影響肺康復效果的重要因素［12］。筆者所在醫(yī)院根據(jù)COPD 患者身心特點在肺康復訓練中廣泛開展改良森田療法，明顯提高了患者肺康復效果及減輕了不良情緒［5］。森田療法是日本心理學家森田正馬于1920 年創(chuàng)建的一種心理治療方法，是圍繞“順應自然”“為所當為”理念開展的，其中“順應自然”是森田療法的基本準則，要求個體認識負性精神、情感、癥狀并予以接納；“為所當為”是要求個體在治療過程中學習采取以“順應自然”的生活態(tài)度去做力所能做的事，而不去控制那些不可控的事情［13］。森田療法自引入我國以來，已在精神分裂癥、抑郁癥、神經(jīng)癥等多種疾病領(lǐng)域開始應用，并不斷本土化，在改善精神分裂癥患者陰性癥［14］、提高抑郁癥患者生活質(zhì)量［15］、促進個體自我和諧［16］等方面效果確切。但森田療法也存在一定局限性，如個體化治療效果差異較大，缺少能幫助患者持續(xù)保持“順其自然”“為所當為”生活態(tài)度的長期干預手段。

近年來，閱讀療法已成為臨床治療、預防疾病的重要輔助手段，通過醫(yī)務工作者、心理醫(yī)師或?qū)I(yè)圖書館員為患者提供對癥書籍、閱讀指導等，進而糾正患者的錯誤認知、減輕負性情緒、調(diào)整行為方式，從而達到輔助治療疾病的目的。GUALANO 等［17］認為，閱讀可使患者實現(xiàn)“自我認同”，即使患者從閱讀中獲得精神上、情感上的支持，與作者或作品中的人物產(chǎn)生情感上的共鳴，從而認同自身現(xiàn)實；實現(xiàn)“自我凈化”，即患者在閱讀作品過程中可使內(nèi)心的恐懼、壓抑、緊張、焦慮等情緒在故事情景變化中得以釋放，從而凈化情緒、恢復和諧的心態(tài)；實現(xiàn)“自我領(lǐng)悟”，即患者在閱讀、回味作品時，將自身的心理沖突向外轉(zhuǎn)化，同時將作品中所表達的內(nèi)容向患者內(nèi)心轉(zhuǎn)化，實現(xiàn)“自我領(lǐng)悟”。閱讀療法為臨床護理尤其是心理護理提供了一種可操作、可持續(xù)性的干預方法［18］。

本研究以“整合醫(yī)學”為理念，將改良森田療法聯(lián)合閱讀療法用于老年COPD 穩(wěn)定期患者，結(jié)果顯示，研究組患者干預6 周FEV1%pred 高于對照組，mMRC 評分低于對照組，6MWD 長于對照組，提示改良森田療法聯(lián)合閱讀療法能有效改善老年COPD 穩(wěn)定期患者肺功能，減輕呼吸困難，提高運動耐力。BODE 指數(shù)是目前常用的一種多維度評估肺康復效果的臨床指標，其包含了營養(yǎng)狀態(tài)、肺功能、呼吸及運動耐力四個方面，可更全面、客觀地反映COPD 患者肺康復效果、疾病轉(zhuǎn)歸、生存質(zhì)量及死亡風險［19-20］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預6 周、隨訪3 個月BODE 指數(shù)低于對照組，提示改良森田療法聯(lián)合閱讀療法能有效提高老年COPD 穩(wěn)定期患者肺康復效果，改善患者疾病轉(zhuǎn)歸。MHLC 評分可反映個體健康控制信念造成與健康相關(guān)的不同程度的行為及結(jié)果，其被認為是個體對治療是否采取積極態(tài)度、積極行為的依據(jù)［21］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者隨訪3 個月SAS 評分、SDS 評分低于對照組，干預6 周、隨訪3 個月MHLC 評分高于對照組，提示改良森田療法聯(lián)合閱讀療法能有效緩解老年COPD 穩(wěn)定期患者抑郁、焦慮情緒，增強健康控制信念，從而促進疾病轉(zhuǎn)歸。分析改良森田療法聯(lián)合閱讀療法治療COPD 穩(wěn)定期的作用機制可能如下:（1）改良森田療法為閱讀療法提供了安靜、無干擾的外界環(huán)境與內(nèi)在環(huán)境，使患者全身心地投入到閱讀中，加強了閱讀療法的效果與行為，利于患者身心狀態(tài)的調(diào)整，促使患者采取更為積極的態(tài)度接受、執(zhí)行肺康復訓練，不僅促進了院內(nèi)肺康復效果，還使肺康復在院外得以持續(xù)；（2）閱讀療法的融入為保持“順應自然”“為所當為”的生活態(tài)度提供了可操作、可持續(xù)的行為干預措施，一定程度上彌補了改良森田療法的缺陷。改良森田療法和閱讀療法互為促進，從而更好地發(fā)揮改良森田療法與閱讀療法在心理治療中的優(yōu)勢。

表3 兩組患者干預前、干預6 周BMI、FEV1%pred、mMRC 評分及6MWD 比較Table 3 Comparison of BMI，F(xiàn)EV1%pred，mMRC score and 6MWD between the two groups before intervention and 6 weeks after intervention

表3 兩組患者干預前、干預6 周BMI、FEV1%pred、mMRC 評分及6MWD 比較Table 3 Comparison of BMI，F(xiàn)EV1%pred，mMRC score and 6MWD between the two groups before intervention and 6 weeks after intervention

注:與干預前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) BMI（kg/m2） FEV1%pred（%） mMRC 評分（分） 6MWD（m）干預前 干預6 周 干預前 干預6 周 干預前 干預6 周 干預前 干預6 周對照組 29 23.64±3.12 23.55±2.45 50.08±9.44 60.18±13.73a 3.06±0.41 2.67±0.33a 361.47±40.51 405.09±30.10a研究組 28 23.78±2.97 23.24±3.08 51.35±10.69 70.18±15.84a 2.95±0.37 2.24±0.22a 373.28±45.19 478.81±27.48a t 值 0.173 0.421 0.476 2.550 1.062 5.767 1.040 9.647 P 值 0.863 0.675 0.636 0.014 0.293 ＜0.01 0.303 ＜0.01

表5 兩組患者干預前、干預6 周及隨訪3 個月SAS 評分、SDS 評分及MHLC 評分比較（，分）Table 5 Comparison of SAS score，SDS score and MHLC score between the two groups before intervention，6 weeks after intervention and 3 months after follow-up

表5 兩組患者干預前、干預6 周及隨訪3 個月SAS 評分、SDS 評分及MHLC 評分比較（，分）Table 5 Comparison of SAS score，SDS score and MHLC score between the two groups before intervention，6 weeks after intervention and 3 months after follow-up

注:SAS=焦慮自評量表，SDS=抑郁自評量表，MHLC=多維度健康狀況心理控制源量表；與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) SAS 評分 SDS 評分 MHLC 評分干預前 干預6 周 隨訪3 個月 干預前 干預6 周 隨訪3 個月 干預前 干預6 周 隨訪3 個月對照組 29 66.18±8.23 51.18±9.47 45.02±8.84 55.35±12.07 49.94±10.22 47.15±10.19 53.87±5.94 63.11±4.39 63.02±6.75研究組 28 65.02±10.82 46.45±9.08 40.37±7.46a 57.11±10.16 45.30±11.91 40.03±8.06a 52.34±6.62 69.71±5.46a 72.61±5.78a F 值 F時間=106.203，F(xiàn)組間=4.475，F(xiàn)交互=10.638 F時間=16.424，F(xiàn)組間=5.618，F(xiàn)交互=3.874 F時間=148.676，F(xiàn)組間=13.735，F(xiàn)交互=14.315 P 值 P時間＜0.01，P時間=0.039，P交互＜0.01 P時間＜0.01，P時間=0.021，P交互=0.040 P時間＜0.01，P時間＜0.01，P交互＜0.01

綜上所述，改良森田療法聯(lián)合閱讀療法能有效提高老年COPD 穩(wěn)定期患者肺康復治療效果，改善患者疾病轉(zhuǎn)歸，緩解焦慮、抑郁不良情緒，增強患者自覺健康控制信念。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，且未納入初中以下文化程度的老年COPD 穩(wěn)定期患者，故在結(jié)論推廣方面存在一定局限。