楊揚，游曼清，羅林城，魏海龍，王宋平

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指社區(qū)罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，在全球范圍內(nèi)死亡順位居第八位，是最常見的住院病因之一，也是65 歲以上老年人感染性疾病中最常見的病因［1］。有研究表明，≥65 歲的人群占因肺炎住院總?cè)藬?shù)的75%，占死亡總?cè)藬?shù)的90%［2］。老年人由于局部及全身免疫功能減退，咳嗽反射下降及肺泡彈性降低，使老年CAP患者常出現(xiàn)重癥，且常缺乏典型的臨床表現(xiàn)［3］，加之地域差異、人群構(gòu)成及檢測手段不同等，導致各地區(qū)老年CAP 患者預后影響因素各異。本研究旨在探討老年CAP 患者預后的影響因素，為改善老年CAP 患者治療效果及預后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年12 月—2018 年12 月樂山市人民醫(yī)院收治的老年CAP 患者299 例，均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》［4］中的CAP 診斷標準:（1）近期新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛；（2）發(fā)熱；（3）肺實變體征和/或聞及濕啰音；（4）白細胞計數(shù)（WBC）＞10×109/L 或＜4×109/L?；颊吣挲g≥65 歲。排除標準:（1）合并肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等肺部疾病者；（2）伴有人類免疫缺陷病毒感染者；（3）確診為肺結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染者；（4）醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎者。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料、臨床特征 一般資料包括年齡，性別，吸煙史，飲酒史，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、腎功能不全、腦血管疾病及低蛋白血癥發(fā)生情況，體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2或＞28.0 kg/m2，機械通氣、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）使用情況；臨床特征包括發(fā)熱、呼吸困難、全身乏力、意識改變、多個肺野受累、低鈉血癥、低鉀血癥、氧合指數(shù)＜300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2.2 CURB-65 評分 CURB-65 評分表評價CAP 嚴重程度［4］，內(nèi)容包括意識障礙、血漿尿素氮＞7 mmol/L、呼吸頻率＞30 次/min、收縮壓＜90 mm Hg 或舒張壓＜60 mm Hg、年齡＞65 歲；總分5 分，分值越高提示患者死亡風險越高。

1.3 病原菌檢出情況 參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［5］對病原學標本進行質(zhì)量控制，痰液以平均低倍鏡視野下鱗狀上皮細胞＜10 個、白細胞＞25 個為合格，具體如下:使用接種環(huán)挑選合格痰標本中帶膿性和/或帶血部分，按三區(qū)劃分法同時于血平板、巧克力平板、麥康凱平板中均勻涂成薄片，放于二氧化碳培養(yǎng)箱中，35 ℃，18～24 h 后觀察菌落及染色鏡檢，篩選出呈優(yōu)勢生長的可疑致病菌，按照稀釋法接種于PC33/NC50 細菌鑒定及藥敏板中，置于全自動微生物鑒定/藥敏測試系統(tǒng)中進行微生物鑒定及藥敏分析。血液及胸腔積液的培養(yǎng)皿置于全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)中進行微生物鑒定及藥敏分析，以作為無菌標本。采用美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）2016 版推薦的美國典型微生物菌種保藏中心（ATCC）獲得的標準菌株作為質(zhì)控菌株。

1.4 分組 根據(jù)住院期間是否死亡將所有患者分為存活組（n=269）和死亡組（n=30）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；老年CAP 患者預后影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、臨床特征、住院時間及CURB-65 評分比較 兩組患者年齡，性別，吸煙史，飲酒史，COPD、糖尿病、腦血管疾病、發(fā)熱、呼吸困難、全身乏力、多個肺野受累、低鈉血癥、低鉀血癥發(fā)生率，BMI＜18.5 kg/m2及使用ICS、PPI 者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；存活組患者腎功能不全、低蛋白血癥、意識改變發(fā)生率，BMI ≥28.0 kg/m2、使用機械通氣及氧合指數(shù)＜300 mm Hg 者所占比例，CURB-65 評分低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者病原菌檢出情況比較 兩組患者病原菌檢出結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.819，P=0.020）；其中存活組患者檢出兩種及以上病原菌者所占比例低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 預后的影響因素分析 將表1 中有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，預后作為因變量（變量賦值見表3）進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，BMI ≥28 kg/m2、CURB-65 評分是影響老年CAP 預后的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

若一個國家60 歲以上人口超過10%或65 歲及以上人口超過7%則表明該國家已步入老齡化社會［6］。據(jù)國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，2017 年底我國內(nèi)地65歲及以上老年人為2.4 億，占總?cè)丝诘?7.3%，且老年人口數(shù)量仍在不斷增長，由此可見，我國已經(jīng)是一個老齡化國家。老年CAP 是最常見的感染性疾病，病死率高，應引起社會重視［7］。本研究選取樂山市最大、最具影響力的三級甲等綜合醫(yī)院，其患者數(shù)量多且來源于各個區(qū)縣，可間接反映樂山市老年CAP 情況。

表1 兩組患者一般資料、臨床特征和CURB-65 評分比較Table 1 Comparison of general information，clinical features and CURB-65 score between the two groups

表2 兩組患者病原菌檢出情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of detection results of pathogenic bacteria between the two groups

表3 變量賦值Table 3 Variable assignment

表4 老年CAP 患者預后影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in elderly with CAP

本研究結(jié)果顯示，存活組患者病原菌為兩種及以上者所占比例低于死亡組，提示多種病原菌感染不僅使老年CAP 肺部病灶復雜嚴重，還可導致多種肺外并發(fā)癥，如膿毒血癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及急性心血管事件［8］，進而導致病死率增加。TENG 等［9］研究結(jié)果顯示，混合感染的CAP 患者使用機械通氣及入住ICU 的可能性更大，同時也是預測住院期間CAP 患者死亡的獨立危險因素；可能是由于混合感染導致初始經(jīng)驗性抗生素難度增大，此外，反復大量應用抗生素使細菌的耐藥性不斷增強，導致出現(xiàn)高度耐藥，最終使混合病原菌感染患者預后欠佳。

本研究結(jié)果顯示，存活組患者BMI ≥28 kg/m2者所占比例低于死亡組；BMI ≥28 kg/m2是老年CAP 患者預后的獨立影響因素，與MAHENDRA 等［10］研究結(jié)果相一致。有研究表明，高BMI 與CAP 患者的免疫防御功能呈負相關(guān)，其會削弱患者的免疫系統(tǒng)，降低免疫細胞的應答及細胞因子的活性，增加患者對細菌、病毒及真菌的易感性［11］。但也有研究表明，高BMI 是CAP患者預后的保護因素，主要原因如下:（1）高BMI 患者更能適應CAP 發(fā)生時的高分解代謝；（2）高BMI 患者高血壓、糖尿病、慢性腎臟病及充血性心力衰竭等慢性疾病的發(fā)病率高，故其更有可能及時尋求并接受最佳的抗感染治療［12-13］。因此，BMI 與CAP 預后的關(guān)系仍存在爭議，待進一步深入研究。

本研究結(jié)果顯示，存活組患者CURB-65 評分低于死亡組；CURB-65 評分是老年CAP 患者預后的獨立影響因素。研究表明，CURB-65 評分表是評估CAP 患者病情嚴重程度和預后的簡單工具，對CAP 患者30 d 內(nèi)病死率預測準確性較高［14］。CURB-65 評分越高表明患者并發(fā)癥越多，病情越重，預后越差［15-16］。

綜上所述，BMI ≥28 kg/m2、CURB-65 評分是老年CAP 患者預后的獨立影響因素，因此對伴有上述情況的老年CAP 患者應加強管理及早期干預，積極通過接種疫苗、降低高危人群BMI 等以改善老年CAP 患者預后。

作者貢獻：楊揚進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；游曼清、羅林城、魏海龍進行試驗實施、評估、資料收集；王宋平進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。