善 輝 張 鑫 谷 麗 唐子人 張小東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科，北京 100020)

腎移植術(shù)是目前腎臟疾病終末期患者最有效的治療手段[1]。2010 年以來，我國(guó)開展的公民逝世后器官捐獻(xiàn)(donation after citizen’s death，DCD)已成為移植器官的主要來源，然而隨之而來的挑戰(zhàn)是供體來源性感染。由于供體多在器官捐獻(xiàn)前經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間治療，其中大多數(shù)供體有重癥監(jiān)護(hù)室搶救經(jīng)歷，且長(zhǎng)時(shí)間置入尿管、胃管、引流管、呼吸機(jī)插管、深靜脈插管等，大大提高了供體細(xì)菌、真菌、病毒的感染概率[2]，加之供體常有多種抗生素使用史，使得供體多重耐藥菌及機(jī)會(huì)性感染概率上升，上述風(fēng)險(xiǎn)增加了腎移植術(shù)后各項(xiàng)合并癥的概率[3]，嚴(yán)重者甚至危及受體生命。本研究主要目的是通過對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院腎移植供體捐獻(xiàn)資料及相關(guān)的微生物學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性研究，以總結(jié)面對(duì)潛在供體來源性感染時(shí)，對(duì)供體選擇、受體治療等方面的經(jīng)驗(yàn)，提高供體器官利用質(zhì)量、減少受者術(shù)后感染概率并降低受者移植腎喪失甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院2017年4月至2018年3月間31例供體捐獻(xiàn)的59個(gè)腎臟及相應(yīng)受者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：器官獲取手術(shù)前具備尿液、血液、痰液的細(xì)菌和真菌培養(yǎng)的本院和外院供體及其對(duì)應(yīng)受體。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①供體病原學(xué)資料缺失的外院供體。②受體為外院患者，無法追蹤其詳細(xì)病原學(xué)結(jié)果的受體。③受體接受移植手術(shù)前已經(jīng)存在感染。

1.2 研究方法

本研究對(duì)31例供體術(shù)前均進(jìn)行尿液、血液和痰液細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，并對(duì)59例供體腎臟的灌洗液和保存液進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)；對(duì)所有相應(yīng)腎移植受者術(shù)后進(jìn)行尿液、血液和痰液細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，術(shù)后第一天起隔日送受者血、尿、引流液培養(yǎng)，連送1周，有陽(yáng)性結(jié)果時(shí)繼續(xù)追查；對(duì)供體存在較嚴(yán)重感染的受體預(yù)防性用藥，必要時(shí)請(qǐng)感染科、藥事部會(huì)診，定制個(gè)體化用藥方案，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)受者肌酐值、體溫、白細(xì)胞、降鈣素原變化趨勢(shì)，追蹤受者術(shù)后多次送培養(yǎng)結(jié)果，以此評(píng)估相對(duì)應(yīng)的供體來源性感染的嚴(yán)重程度、對(duì)受體腎功能的影響程度及對(duì)受體治療的有效程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS Statistics軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用 Fisher 確切概率法進(jìn)行交叉分析比對(duì)受體與供體的陽(yáng)性培養(yǎng)率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 供體病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果

31例供體中，腦死亡3例，心死亡28例，年齡4～63歲，平均年齡(44±15)歲，男性22例，占77%，女性7例，占23%，平均于重癥監(jiān)護(hù)病房住院10.6 d，其中僅有10例供體的所有培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，僅占34%，有的供體甚至存在多項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，現(xiàn)將供體陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果匯總?cè)缦?表1)。

2.2 病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性供體相應(yīng)受體情況

59例受者，年齡14～65歲，平均年齡(41±10)歲，其中男性37例，占63%，女性22例，占37%，原發(fā)病前兩名分別是慢性腎小球腎炎(86%)、溶血性尿毒癥綜合征(5%)，其中10例受者有病原學(xué)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，但僅1例受者的培養(yǎng)結(jié)果與其供者培養(yǎng)結(jié)果一致，供體與受體培養(yǎng)結(jié)果具體示于表2，經(jīng)過Fisher確切概率法進(jìn)行交叉分析比對(duì)，受體陽(yáng)性培養(yǎng)率與其供體之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.179)；除1例受者因?yàn)樾g(shù)后突發(fā)大面積心梗死亡外，無供體來源性感染導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件，其對(duì)應(yīng)受者肌酐下降滿意，順利出院。對(duì)于供體存在鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性以及供體及受體存在相同類型感染的病例，特于表3中詳細(xì)介紹；對(duì)于供體存在非多耐藥菌者，對(duì)其受者根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行敏感抗生素的針對(duì)性治療，均未發(fā)生嚴(yán)重感染不良事件，不再一一列舉；除心肌梗死死亡的患者，上述受者移植術(shù)后均長(zhǎng)期存活，暫無嚴(yán)重不良事件回報(bào)。

表1 供體病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果匯總Tab.1 Summary of donor pathogen culture results

表2 供體與受體培養(yǎng)結(jié)果比較Tabl.2 Comparison of donor and recipient culture results

如表3所示，供體血培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌的兩位受者，給予患者術(shù)中靜脈滴注(intravenously guttae,IVGTT)舒普深3 g、術(shù)后替加環(huán)素靜點(diǎn)1周、1周后每日兩次(bis in die，BID)米諾環(huán)素膠囊 50 mg + 每12 h(quaque12 hour, Q12h)舒普深3g IVGTT，兩位受者均未出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重感染，術(shù)后各項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果陰性，肌酐穩(wěn)步下降至100 μmol/L左右，術(shù)后2周順利出院，規(guī)律復(fù)查至今。

表3 高危供體對(duì)應(yīng)受體情況匯總Tab.3 Summary of high-risk receptor therapy

*The donor had been hospitalized in the intensive care unit for 120 days.

痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌的供體，曾于重癥監(jiān)護(hù)病房住院120 d，獲得其供腎的兩位受者，給予腎移植術(shù)中+術(shù)后舒普深3g、IVGTT、Q12h 使用1周，預(yù)防感染，兩位受者均未出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重感染，術(shù)后各項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果陰性，肌酐穩(wěn)步下降至140 μmol/L左右，術(shù)后2周順利出院，規(guī)律復(fù)查至今。

供體、受者培養(yǎng)結(jié)果相同的病例中，供體痰培養(yǎng)為白色念珠菌，其受者術(shù)后尿培養(yǎng)為白色念珠菌，患者無發(fā)熱、血象正常，半乳甘露聚糖實(shí)驗(yàn)(glactomannan,GM)指標(biāo)正常，感染科會(huì)診示不排除標(biāo)本污染可能，但仍建議預(yù)防用藥，給予患者氟康唑0.15 g口服每日1次使用2周預(yù)防感染，患者肌酐穩(wěn)步下降至110 μmol/L左右，術(shù)后2周順利出院，出院后繼續(xù)服用氟康唑10 d，再次復(fù)查培養(yǎng)均為陰性，規(guī)律復(fù)查至今。

3 討論

本研究表明，盡管供體在獲取器官前存在感染的現(xiàn)象是相當(dāng)普遍的(痰培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率尤其高可能與供者長(zhǎng)時(shí)間于重癥監(jiān)護(hù)病房使用呼吸機(jī)造成管路相關(guān)感染有關(guān)[2])，但并非供體有陽(yáng)性病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，其受體就一定會(huì)有相同陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果并造成腎移植受者出現(xiàn)嚴(yán)重感染事件，受體陽(yáng)性培養(yǎng)率與其供體之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于已知供體有感染時(shí)提前對(duì)供體及受體給予針對(duì)性抗生素升級(jí)治療導(dǎo)致受體培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰所致，獲取器官過程中造成的污染導(dǎo)致供體灌注液培養(yǎng)呈假陽(yáng)性也可能使上述統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果歸為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血、痰中出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌的供體(既往觀點(diǎn)認(rèn)為其屬于邊緣供體)，其對(duì)應(yīng)受體在進(jìn)行足量、足療程敏感抗生素預(yù)防感染后均未有嚴(yán)重術(shù)后感染發(fā)生，說明了提前預(yù)防性對(duì)受者應(yīng)用敏感抗生素并嚴(yán)密檢測(cè)患者感染指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)整用藥，可以在很大程度上保證受者預(yù)后。供腎灌注液培養(yǎng)陽(yáng)性的供體，除了來源于供者的病原菌，還考慮可能與器官獲取、保存過程中污染(如腸內(nèi)容物污染)等因素有關(guān)，且腎臟往往和肝臟等其他器官同時(shí)獲取，增加了被污染的可能。

替加環(huán)素作為一種新型的四環(huán)素類抗菌藥物，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌尤其是泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌具有很好的療效；舒巴坦鈉對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性，被認(rèn)為是治療不動(dòng)桿菌治療的基石[4-5]，因此一般情況下對(duì)于供體來源性鮑曼不動(dòng)桿菌感染，替加環(huán)素與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合用藥可有效控制感染。當(dāng)已知供體存在陽(yáng)性病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，可先行經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，待藥敏結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步針對(duì)性用藥[6]；同時(shí)應(yīng)反復(fù)復(fù)查受者術(shù)后血、尿、引流液培養(yǎng)及降鈣素原等感染指標(biāo)，必要時(shí)請(qǐng)感染科及藥師指導(dǎo)治療；要做到足量、足療程應(yīng)用敏感抗生素的前提是對(duì)于供體有可靠的藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，故除了對(duì)供體進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)供體來源病菌的藥敏檢測(cè)[7-8]。

國(guó)內(nèi)外指南均指出，減少供體來源性感染的關(guān)鍵在于加強(qiáng)供體評(píng)估[1]，要盡可能全面地了解供體所有感染相關(guān)指標(biāo)[9]，謹(jǐn)慎權(quán)衡減少感染風(fēng)險(xiǎn)和器官棄用浪費(fèi)之間的關(guān)系[10]，目前我國(guó)器官分配系統(tǒng)尚不完善，對(duì)于外院來源供體，對(duì)其既往病史、傳染病史等信息獲取往往有限，且因?yàn)橘Y料不全，常常無法全面掌握供體感染相關(guān)信息，為受者預(yù)防性治療帶來漏洞[11]，故應(yīng)加強(qiáng)溝通、信息共享，盡可能全面地了解供體所有感染相關(guān)指標(biāo)；除了細(xì)菌、真菌[12]，應(yīng)重視供體來源病毒感染，必要時(shí)擴(kuò)大對(duì)供者病原學(xué)檢測(cè)范圍及手段，如基因檢測(cè)手段檢測(cè)巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、BK病毒、EB病毒等機(jī)會(huì)性致病病菌[13]；已知供體存在陽(yáng)性病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，應(yīng)針對(duì)性、預(yù)防性給予受者足量、足療程敏感抗生素，定時(shí)對(duì)受者術(shù)后血、尿、傷口引流液送培養(yǎng)[14]，嚴(yán)密檢測(cè)患者感染指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)整用藥，必要時(shí)請(qǐng)感染科及藥師指導(dǎo)治療，重癥醫(yī)學(xué)、院內(nèi)感染防控、微生物學(xué)、感染病學(xué)等多學(xué)科密切協(xié)作[15]，可以在很大程度上保證受者預(yù)后。

基于本研究經(jīng)驗(yàn)成果，2017年下半年至今，對(duì)于本科行同種異體腎移植術(shù)的受者，在已知供體存在陽(yáng)性病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，都給予恰當(dāng)預(yù)防治療措施，并與臨床藥師、感染科合作，監(jiān)測(cè)患者病情變化，術(shù)后至今未有患者發(fā)生嚴(yán)重感染事件，未有患者因供體來源性感染導(dǎo)致移植物丟失，提高了供體腎臟利用質(zhì)量、改善腎移植患者預(yù)后，為進(jìn)一步形成完整的供體篩查、受體選擇的制度化、系統(tǒng)化的指導(dǎo)指南打下基礎(chǔ)。