郝 鵬 馮斯婷 甄 雷 王 曉 王春梅 聶紹平

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心，北京 100029)

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，pPCI)是迄今針對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者最有效的治療手段[1]，然而仍有部分研究[2]顯示，大約5%～50%的直接PCI患者術(shù)后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。研究[3-4]顯示急性心肌梗死無(wú)復(fù)流現(xiàn)象與預(yù)后不良密切相關(guān)，并且無(wú)復(fù)流與血栓負(fù)荷重、多支病變、無(wú)側(cè)支循環(huán)等相關(guān)；同時(shí)也有研究[5]顯示SYNTAX評(píng)分對(duì)于無(wú)復(fù)流的發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，然而該評(píng)分僅針對(duì)冠狀動(dòng)脈病變本身，未考慮患者臨床情況，因此存在一定局限性。SYNTAX II評(píng)分基于SYNTAX評(píng)分基礎(chǔ)，由6個(gè)臨床相關(guān)因素[年齡、性別、肌酐清除率、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)及左室射血分?jǐn)?shù)]以及2個(gè)冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)變量(SYNTAX評(píng)分、無(wú)保護(hù)左主干病變)共同組成。本研究旨在評(píng)價(jià)SYNTAX評(píng)分與SYNTAX II評(píng)分在預(yù)測(cè)STEMI患者pPCI后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月至2017年1月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心，且發(fā)病12 h內(nèi)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確定需行pPCI的STEMI患者共計(jì)384例為研究對(duì)象，根據(jù)pPCI術(shù)后是否發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象分為無(wú)復(fù)流組76例與正常血流組308例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲，且發(fā)病12 h內(nèi)行pPCI的急性STEMI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不滿18周歲、既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)、合并終末期肝、腎功能異常、凝血功能紊亂、既往抗血小板藥物不耐受、合并惡性腫瘤等的患者。研究方案由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

STEMI診斷依據(jù)包括：患者具有缺血性胸痛癥狀并持續(xù)30 min以上，心肌標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTNI)升高>正常值上限99%，心電圖呈現(xiàn)典型的ST段抬高；冠狀動(dòng)脈造影無(wú)復(fù)流現(xiàn)象定義為在排除病變部位痙攣、血栓、夾層、高度狹窄等因素后，心外膜下冠狀動(dòng)脈前向血流暫時(shí)性或持續(xù)性減少心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)臨床試驗(yàn)≤2級(jí)。多支病變定義為2支及以上的冠狀動(dòng)脈主支狹窄程度>50%。完全性再血管化定義為冠狀動(dòng)脈主支狹窄程度<20%且TIMI血流3級(jí)。

1.3 評(píng)分方法

本研究所有患者SYNTAX 評(píng)分及SYNTAX II評(píng)分均依據(jù)SYNTAX官網(wǎng)(http://www.syntaxscore.com)上的計(jì)算器所得，由兩位介入醫(yī)生分別登陸官網(wǎng)，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影圖像獨(dú)立進(jìn)行評(píng)分計(jì)算；同一患者若出現(xiàn)分歧，需結(jié)合患者的相關(guān)臨床因素由第3位醫(yī)生獨(dú)立判斷決定。所有患者分為SYNTAX高分組(SYNTAX評(píng)分≥22分)和低分組(SYNTAX評(píng)分<22分)以及SYNTAX II高分組(SYNTAX II評(píng)分≥32分)和低分組(SYNTAX II評(píng)分<32分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的單因素分析

本研究分析的影響因素如表1所示。其中，男性、高血壓病史、糖尿病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)史、外周血管病變、射血分?jǐn)?shù)、左主干病變、腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、血紅蛋白、血糖、TIMI血流<2級(jí)、血栓抽吸、SYNTAX評(píng)分、SYNTAX II評(píng)分等因素，無(wú)復(fù)流組與正常血流組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 影響冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的多因素分析

以是否出現(xiàn)影響冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象為因變量，單因素分析篩選出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，帶入二分類Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。分析結(jié)果顯示，高血壓病史、射血分?jǐn)?shù)、左主干病變、SYNTAX II評(píng)分為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的影響因素，詳見表2。

CharacteristicsNo-reflow(n=76)Normal reflow(n=308)Statistics(χ2, t or U)PAge/a59.6±10.157.8±9.62.100.148Male37 (48.7)198 (64.3)6.250.012Hypertension51 (67.1)121 (39.3)19.08<0.001Diabetes 27 (35.5)56 (18.2)10.80.001Smoking 32 (42.1)134 (43.5)0.050.825History of PCI17 (22.4)31 (10.1)8.440.004COPD24 (31.6)82(26.6)0.750.387PVD28 (36.8)46 (14.9)18.80<0.001Ejection fraction 47 (32-59)53 (41-69)38.93<0.001Left main disease39 (51.3)32 (10.4)67.75<0.001Medication history Aspirin23 (30.3)105 (34.1)0.400.536 Clopidogrel7 (9.2)31 (10.1)0.050.823 Tirofiban 16 (21.1)88 (28.6)1.750.186 β-blocker34 (44.7)121 (39.3)0.160.386 ACEI/ARB31 (40.8)118 (38.3)0.1570.691 Statin 20 (26.3)94 (30.5)0.520.472Laboratory parameters eGFR (mL·min-1·1.73 m-2)70(42-108)124 (89-149)17.9<0.001 HbA1c/(g·dL-1)10.3±4.612.1±3.812.53<0.001 PLT/(×103 cells·dL-1)236 (171-393)241 (159-408)0.480.423 Glucose/(mmol·L-1)10.7±2.19.6±2.873.760.001 LDL-C/(mmol·L-1)3.6±1.13.4±0.83.240.073 HDL-C/(mmol·L-1)1.8±0.92.0±0.83.620.058 TG/(mmol·L-1)8.7±3.28.9±2.80.290.588 TIMI≤2 25 (32.9) 21 (6.8)24.43<0.001 Infarct-related artery75.43<0.001 LM12 (15.8)17 (5.5)LAD21 (27.6)148 (48.1)LCX14 (18.4) 46 (14.9)RCA29 (38.2)97 (31.5)Thrombus aspiration27 (35.5)74 (24.0)4.160.041TIMI frames31 (27-36)22 (17-28)58.01<0.001SYNTAX score26.5±6.0 17.6±8.180.75<0.001SYNTAX Ⅱ score38.1±7.3 28.6±9.467.52<0.001

ACEI： angiotensin converting enzyme inhibitors；ARB： angiotensin II receptor antagonists；pPCI：primary percutaneous coronary intervention；COPD: chronic obstructive pulmonary disease;PVD: peripheral vascular diseases;TIMI：thrombolysis in myocardial infarction；eGFR: estimated glomerular filtration rate;HbA1c: glycosylated hemoglobin;PLT: platelets;LDL-C: low density lipoprotein-cholesterol;HDL-C: high density lipoprotein-cholesterol;TG: triglyceride;LM: left main;LAD: left anterior descending;LCX: left circumflex;RCA: right coronary artery;M: median;IQR: interquartile range.

表2 影響冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of the influencing factors of no-reflow of coronary artery

2.3 SYNTAX與SYNTAX II評(píng)分預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象價(jià)值比較

應(yīng)用ROC曲線分析SYNTAX與SYNTAX II評(píng)分值預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，當(dāng)SYNTAX評(píng)分截點(diǎn)值為25.3時(shí)，曲線下面積(area under curve, AUC)最大為0.818(95%CI：0.764～0.871，P<0.001)，SYNTAX評(píng)分值預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的敏感度為78.9%，特異度為76.9%。而當(dāng)SYNTAX II評(píng)分截點(diǎn)值為33.7時(shí)，AUC最大為0.905(95%CI：0.861～0.949，P<0.001)，SYNTAX II評(píng)分值預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的敏感度為88.2%，特異度為80.5%(圖1)。SYNTAX II評(píng)分方法較SYNTAX評(píng)分有較高的AUC (0.905vs0.818)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.63,P<0.001)，詳見表3。

圖1 SYNTAX評(píng)分與SYNTAX II評(píng)分對(duì)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的ROC曲線分析Fig.1 ROC curve analysis of no-reflow between SYNTAX score and SYNTAX Ⅱ score using

表3 SYNTAX與SYNTAX II評(píng)分預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象價(jià)值比較Tab.3 Predict value of SYNTAX and SYNTAX II score on coronary no-reflow phenomenon

++: number of both prediction methods and clinical outcome positive; +-: number of prediction methods positive and clinical outcome negative; -+: number of prediction methods negative and clinical outcome positive; --: number of both prediction methods and clinical outcome negative.

3 討論

本研究旨在探討SYNTAX評(píng)分與SYNTAX II評(píng)分對(duì)于STEMI患者pPCI后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果表明，SYNTAX II評(píng)分高分是無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素，與SYNTAX評(píng)分高分相比，有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

雖然近十余年來(lái)pPCI技術(shù)及其策略的不斷進(jìn)步使STEMI患者病死率得以顯著改善，但如何進(jìn)一步防范和挽救梗死后的損傷心肌成為嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[6-7]。即使PCI能改善心外膜下冠狀動(dòng)脈的灌注，但遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈微循環(huán)栓塞所致的無(wú)復(fù)流影響心肌的損傷修復(fù)，造成梗死心肌修復(fù)不良、左室重構(gòu)加劇、心力衰竭和死亡。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象被定義為血管造影無(wú)管腔狹窄或阻塞的部分冠狀動(dòng)脈循環(huán)支配區(qū)域心肌灌注不足，其發(fā)生與pPCI后STEMI患者主要不良心血管事件的發(fā)生率增加相關(guān)。因此，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)防和治療對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。

臨床上，常見的無(wú)復(fù)流相關(guān)危險(xiǎn)因素包括就診延遲、大量血栓負(fù)荷、靜脈橋血管PCI、心源性休克等。然而其發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，迄今最主要的可能機(jī)制包括冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓栓塞、缺血再灌注損傷、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷及其對(duì)損傷的易感性、微循環(huán)血管痙攣等。其中遠(yuǎn)端血栓栓塞可能是慢血流最主要的原因?；诖?，針對(duì)無(wú)復(fù)流發(fā)生后的治療策略主要包括手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸、無(wú)球囊前擴(kuò)的直接支架植入、血栓保護(hù)裝置以及冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥，常用的冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物包括腺苷、鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓、尼卡地平)、尼可地爾、硝普鈉或GPIIb/IIIa抑制劑(替羅非班)。本研究中，103例(26.8%)患者采用了血栓抽吸，104例(27.1%)患者使用了替羅非班。

無(wú)復(fù)流現(xiàn)象一旦發(fā)生，其對(duì)心肌的不良影響已然發(fā)生，現(xiàn)有的治療可能并未減少心肌壞死面積，但可能改善壞死區(qū)域的血流，從而改善心肌修復(fù)、梗死區(qū)延展及左室重構(gòu)，并促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。與治療相比，盡早識(shí)別可能發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的高危患者以積極預(yù)防無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，能更大程度的保護(hù)患者心功能，避免心力衰竭等惡性事件的發(fā)生。因此，本研究選擇SYNTAX評(píng)分與SYNTAX II評(píng)分作為評(píng)估無(wú)復(fù)流高危患者的預(yù)測(cè)工具，以期盡早防范無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生、減少合并癥。

既往研究[4，8-10]顯示SYNTAX評(píng)分對(duì)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，SYNTAX評(píng)分高分患者與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度及激活的氧化應(yīng)激有關(guān)，且高分患者的彌漫性冠狀動(dòng)脈病變常與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力增加和心外膜冠狀動(dòng)脈血流減慢有關(guān)[11]。SYNTAX II評(píng)分除包含SYNTAX評(píng)分的相關(guān)因素外，納入了年齡、eGFR、COPD等相關(guān)臨床因素。Sensoy等[12]研究表明入院時(shí)腎功能異常是STEMI患者發(fā)生無(wú)復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，慢性腎功能不全患者常常伴有高凝狀態(tài)，其無(wú)復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。Iwakura等[13]發(fā)現(xiàn)入院時(shí)血糖升高與無(wú)復(fù)流相關(guān)，本研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病史是患者無(wú)復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并慢性阻塞性肺疾病患者冠狀動(dòng)脈多支病變、心肌梗死和心源性死亡較未合并慢性阻塞性肺疾病的患者常見[14-17]，且第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)與SYNTAX評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。這些臨床相關(guān)因素可能與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻塞和冠狀動(dòng)脈血栓栓塞密切相關(guān)，由此推測(cè)以上相關(guān)因素的納入是本研究SYNTAX II評(píng)分較SYNTAX評(píng)分更優(yōu)的可能原因。

本研究采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)SYNTAX II評(píng)分截點(diǎn)值>33.7時(shí)的曲線下面積較SYNTAX評(píng)分截點(diǎn)值>25.3時(shí)的曲線下面積更大，敏感度、特異度均更高，為無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)提供更好的模型。