楊黎明， 沈 淳， 涂夢璐

(1.三峽大學(xué) 田家炳教育學(xué)院， 湖北 宜昌 443002； 2.廣西師范大學(xué) 教育學(xué)部， 廣西 桂林 541006)

自閉癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder，ASD)是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders，5thed，DSM-V)確定自閉癥譜系障礙的核心癥狀為兩大方面：社會性溝通障礙、狹隘的興趣或重復(fù)行為[1]。其中，社會性溝通障礙主要表現(xiàn)為缺乏視覺接觸和社會性微笑，缺乏情感反應(yīng)及主動發(fā)起社會互動的能力，非言語交流和言語交流存在嚴(yán)重缺陷[2]。

動物輔助療法(Animal-Assisted Therapy，以下簡稱AAT)是指以目標(biāo)為導(dǎo)向，借助動物進(jìn)行干預(yù)的治療手段[3]。該療法主要以提高人們在生理、社會、情緒和認(rèn)知功能方面的水平為目的，在實施時，可依據(jù)實際情況以多種形式、在多種情境下進(jìn)行[4]。1792年，動物在治療中的作用被首次證明。20世紀(jì)60年代初，兒童心理學(xué)家Boris Levinson首次提出“寵物療法”概念。Sam和Elizabeth Corson的研究指出，AAT對兒童的生理、心理和社交等方面均存在一定程度的幫助[5]。隨著研究不斷深入，AAT在自閉癥兒童中的應(yīng)用獲得了更為廣泛的關(guān)注。Redefer和Goodman等的研究發(fā)現(xiàn)，AAT可以增加自閉癥兒童的社會化行為，減少自閉癥兒童的自我關(guān)注和刻板行為，改善自閉癥兒童的社交功能[6]。

近年來國外利用AAT干預(yù)自閉癥的研究有所增加，越來越多的研究者開始關(guān)注其對自閉癥兒童發(fā)展的促進(jìn)作用，尤其是社交功能的發(fā)展。對國外動物輔助療法干預(yù)自閉癥兒童社交功能的最新研究進(jìn)展進(jìn)行梳理，對我國的相關(guān)研究有一定的借鑒意義。

一、近十年國外相關(guān)研究文獻(xiàn)的基本情況

以“Autism spectrum disorder”“Social impairments”和“Animal-Assisted Therapy/Intervention/Activities”為關(guān)鍵詞，在SAGE、EBSCO、Science Direct和Wiley Online library等外文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，檢索日期為2009年至今，共獲得42篇文獻(xiàn)。篩選掉研究對象與研究內(nèi)容完全與自閉癥譜系障礙動物輔助治療無關(guān)的文獻(xiàn)以及重復(fù)文獻(xiàn)后，共獲得30篇有效文獻(xiàn)(具體信息見表1)。

從30篇文獻(xiàn)發(fā)表年份看，主要集中于2012-2014年間。發(fā)表于2012年的文獻(xiàn)數(shù)量最多，有6篇，占比20%；2011年和2018年發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量最少，各只有1篇(見圖1)。

表1 近十年國外動物輔助療法干預(yù)自閉癥兒童社交功能的相關(guān)研究文獻(xiàn)

注：RCTs=Randomized Controlled Trials，隨機(jī)對照試驗

圖1 2009年-2018年30篇文獻(xiàn)年度發(fā)表數(shù)量

在30個相關(guān)研究中，輔助干預(yù)的動物以馬和狗為主，各有13個，占比達(dá)到87%，以這兩種動物為干預(yù)主體的研究歷史悠久且具有一定的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。近年來，研究者們不斷尋求其他具有潛在干預(yù)功能的動物，主要是海豚與豚鼠，以這兩種動物為輔助主體的實驗各有2個。大部分實驗并非此領(lǐng)域的首次嘗試，均是在以往實驗的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良。從總體上看，動物輔助療法對自閉癥兒童的社交功能有明顯的改善效果，28個實驗干預(yù)效果呈現(xiàn)積極，占所有先關(guān)研究的93%，只有2個實驗結(jié)果為無顯著影響，有待進(jìn)一步討論與分析。

二、近十年國外相關(guān)研究的主要特點

1.研究對象以6-16歲的兒童為主

已有研究中，研究對象涵蓋較廣，30篇文獻(xiàn)中共包含被試1108名，涵蓋自閉癥、阿斯伯格癥(Asperger syndrome)、廣泛性障礙(pervasive developmental disorders，PDD)、非典型性自閉癥(PDD not otherwise specified，PDD-NOS)等。最小被試3歲，最大被試18歲，6-16歲年齡段的被試居多。為保障研究的進(jìn)行，研究者對被試具有一定要求(被試情況如圖2)，例如有18篇研究中要求被試符合The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-IV)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且IQ達(dá)到70及以上，少數(shù)研究要求被試IQ達(dá)到85及以上。

圖2 被試各年齡段人數(shù)一覽表

2.研究設(shè)計多采用前后測與隨機(jī)對照設(shè)計

從已有研究來看，動物輔助療法應(yīng)用于自閉癥社交功能的干預(yù)研究采用了多種研究方法。13個研究使用了前后測研究設(shè)計(Pre-test/Post-test design)，10個研究使用了隨機(jī)對照設(shè)計(Randomized Controlled Trials，RCTs)，7個研究將兩者結(jié)合使用。在加入了隨機(jī)對照的研究中，研究者將被試隨機(jī)分為干預(yù)組和控制組，使兩組接受不同方式及程度的干預(yù)。在基線期、干預(yù)期后，分別利用相關(guān)量表對其進(jìn)行評估。重復(fù)測量設(shè)計(repeated measurement design)與跨被試多基線設(shè)計(multiple baseline across participants design)使用頻率也比較高。研究者們根據(jù)干預(yù)所劃分的多個階段對被試進(jìn)行評估測量或針對某一核心主題，分別對多個被試進(jìn)行干預(yù)。由于樣本量太大以及現(xiàn)實條件的限制，研究者們采取了橫斷面描述性研究設(shè)計以獲取更多的信息。

3.研究主題主要涉及干預(yù)情境、干預(yù)效果及其影響因素

第一，動物輔助療法對自閉癥兒童不同社交情境下的干預(yù)研究。

很多研究都已證實動物輔助療法對ASD兒童社交功能的發(fā)展是有益的，且在不同的社交情境下會有不同的效果。當(dāng)研究者在教室或者課堂進(jìn)行干預(yù)時，ASD兒童在以下方面改善較為顯著：(1)同伴接觸增加。O’Haire將兒童分為若干小組，每組3人(1名ASD兒童和2名正常發(fā)育兒童)，在30分鐘內(nèi)與豚鼠自由游戲，結(jié)果顯示，兒童表現(xiàn)出更多的社會接觸行為(包括與同伴說話、看臉、對同伴微笑)[35]。(2)社會趨近行為增加，社會規(guī)避行為減少。O’Haire在另一項研究中，將每間教室所分配的兒童及豚鼠數(shù)量一致，兒童與豚鼠互動游戲。經(jīng)過8周干預(yù)，ASD兒童產(chǎn)生了較為明顯的主動接觸，超過一半的家長表示，參加干預(yù)的學(xué)生對上學(xué)表現(xiàn)出越來越大的興趣[36]。(3)師生互動增加。Kathryn等人[29]使兒童在與狗互動后再與教師進(jìn)行交流，ASD兒童與教師有意義的互動有顯著增加。(4)課堂互動更加積極。結(jié)合與教師的談話，研究人員在靠近教室的一個房間里評估了ASD兒童的課堂互動情況，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后兒童課堂參與更活躍、互動顯著增加[36]。以上結(jié)果證明了一種新的基于課堂的動物輔助活動模式的可行性。

一些研究者在家庭情境中開展了相關(guān)的干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)干預(yù)之后ASD兒童在家庭中的社會互動也得到了較大提升，具體表現(xiàn)在以下三個方面：(1)兒童可以完成更多的家長指定行為。Margo發(fā)現(xiàn)THR的程度增加可以促進(jìn)兒童完成更多的家長指定行為，支持將THR推廣到家庭運用[11]。(2)兒童依從性提高。Silva將治療犬作為輔助主體以尋找提高ASD兒童依從性的突破點[37]，發(fā)現(xiàn)在完成禁止任務(wù)下，狗相較玩具更有利于兒童依從性的提高。(3)家庭成員間的互動增加。在從出生開始就擁有寵物比在寵物突然出現(xiàn)的情況下，患兒和寵物之間、家庭成員之間的互動得到了更多的定性及定量報道[38]。

第二，動物輔助療法對于自閉癥社交功能的干預(yù)效果研究。

Gretchen等人[24]以社交功能提升系統(tǒng)(Social Skills Improvement System，SSIS)評分量表和伴侶動物聯(lián)結(jié)量表(Companion Animal Bonding Scale，CABS)為工具，調(diào)查了70名ASD兒童的監(jiān)護(hù)人，發(fā)現(xiàn)在8個社交功能領(lǐng)域中，有狗自閉癥兒童的平均社交功能得分高于沒有狗的兒童。其后續(xù)的相關(guān)研究進(jìn)一步證明了研究的一致性[26]。Hannah等人將養(yǎng)了寵物狗的自閉癥兒童(干預(yù)組，n=42)與未養(yǎng)寵物狗的自閉癥兒童(控制組，n=28)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)與非養(yǎng)狗組相比，養(yǎng)狗組的家庭功能得分顯著提高，且自閉癥兒童焦慮得分顯著下降，表明養(yǎng)狗在一定程度上可以提高自閉癥兒童的社交功能[28]。Cortney認(rèn)為狗作為“社交潤滑劑”和興趣焦點，可以促進(jìn)自閉癥兒童和其他人之間的社會互動[21]。

豚鼠的研究也證明了動物陪伴對于自閉癥兒童社交功能提升的有效性，O’Haire先后兩次研究[35，36]證明，當(dāng)豚鼠在場時，ASD兒童具有更加積極的社會表現(xiàn)，與同齡人的互動顯著增加。

Bass等人[7]針對ASD兒童設(shè)計了一系列的騎馬干預(yù)(Therapeutic Horse-Riding，THR)活動，內(nèi)容包括“安裝拆卸”“熱身練習(xí)”“騎行技巧”“安裝游戲”“馬術(shù)活動”等，干預(yù)后兒童社交功能顯著提高，表現(xiàn)出更強的感官追求、感官敏感度和社會動機(jī)。為了進(jìn)一步研究THR的有效性，Marta等人[16]進(jìn)行了長達(dá)6個月的跟蹤研究。與控制組相比，干預(yù)組的社交功能有所改善。

Mohamad通過自閉癥兒童與海豚進(jìn)行互動，發(fā)現(xiàn)兒童溝通和社會互動得到改善[34]。但Emílio采用類似的研究，發(fā)現(xiàn)海豚輔助治療對自閉癥兒童社交功能無顯著影響[33]。

綜上，就目前的文獻(xiàn)來看，以狗、豚鼠及馬為輔助主體的干預(yù)具有較高的有效性，能夠在很大程度上改善ASD兒童的社交功能。但以海豚為輔助主體的干預(yù)方法仍存在爭議，有研究者認(rèn)為，海豚輔助療法不僅無法提高自閉癥兒童的社交功能，還可能給干預(yù)者造成負(fù)面影響[39]。

第三，動物輔助療法對自閉癥兒童社交功能干預(yù)的影響因素研究。

動物輔助療法對自閉癥兒童的干預(yù)效果會受到諸多因素的影響，從已有文獻(xiàn)來看，主要可從內(nèi)部和外部因素兩方面進(jìn)行分析。就外部因素而言，主要體現(xiàn)在實施程度和干預(yù)時間兩個方面。Margo為研究不同干預(yù)頻率(1、3和5次/周)的THR是否會影響ASD兒童在家庭或社區(qū)中的社交活動，在研究的各個階段收集了3名兒童的目標(biāo)行為數(shù)，發(fā)現(xiàn)與基線期相比，70%的目標(biāo)行為在干預(yù)期間得到改善，63%的行為在退出期間得到改善[11]。此外，干預(yù)時間的設(shè)定對干預(yù)效果也存在一定影響。Sandra的研究表明，在停止THR后6周，THR所帶來的影響并不像當(dāng)初那樣顯著；重新接受8周干預(yù)后，兒童的社交互動顯著增加[10]。表明AAT對于自閉癥兒童的社交功能具有積極影響，但這種影響可能未能帶來長時效應(yīng)，因此根據(jù)研究條件適當(dāng)提高干預(yù)程度和合理設(shè)定干預(yù)時間對自閉癥兒童社交功能的改善可能更為有利。

就內(nèi)部因素而言，主要體現(xiàn)在智力和言語能力兩個方面。Beth等人選擇按程度分層的方法進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)兒童的智力水平對實驗結(jié)果會產(chǎn)生一定影響[15]。Grandgeorge等人則發(fā)現(xiàn)，言語能力較強的ASD兒童在動物出現(xiàn)時，其親社會行為明顯增加[25]。這兩個研究表明，兒童自身的智力水平和言語能力均對AAT的實施效果有一定的影響。

三、總結(jié)與展望

借鑒國外的研究成果，我國在采用動物輔助療法對自閉癥兒童社交功能進(jìn)行干預(yù)時，應(yīng)在干預(yù)時間、干預(yù)情境、干預(yù)手段和干預(yù)關(guān)系等方面注意以下四點。

1.延長干預(yù)時間，注重追蹤調(diào)查

從已有文獻(xiàn)來看，AAT干預(yù)時間一般為9-12周，相比其他干預(yù)療法實施時間較短，且有研究表明，其干預(yù)效果只能維持一段時間，短期干預(yù)并不能對ASD兒童的治療產(chǎn)生長期影響[10]?？傮w來看，多數(shù)研究采用了單一主題設(shè)計[40]，對干預(yù)效果進(jìn)行跟蹤反饋的研究較少，研究結(jié)果很大程度上具有一定偶然性。對于樣本量較小的單主題設(shè)計，需要較高的評估率，以便對干預(yù)進(jìn)行仔細(xì)和詳細(xì)的分析[41]。未來有關(guān)AAT單主題設(shè)計的研究應(yīng)盡量在三個不同的時間點上至少進(jìn)行三次可以明確歸為自變量干預(yù)效果的展示[42]。進(jìn)一步研究應(yīng)收集停止干預(yù)后的反復(fù)評估，以探索干預(yù)效果隨時間的有效性及穩(wěn)定性。干預(yù)效果所持續(xù)的時間是未知的，且有效性隨時間變化的情況有待進(jìn)一步觀察，研究者應(yīng)在條件允許的情況下，對兒童進(jìn)行長期的跟蹤調(diào)查，以使研究結(jié)論更為準(zhǔn)確。

2.擴(kuò)大研究樣本，豐富干預(yù)情境

在大多數(shù)情況下，較小的樣本量限制了可推廣性和基于個體差異證實干預(yù)效果的能力?，F(xiàn)有的研究干預(yù)對象基本為ASD患者，僅有一項研究有正常兒童參與，研究對象的多樣性極其匱乏。此外，現(xiàn)有的研究基本來自歐美國家，研究對象大多局限于某一地區(qū)某一階層的自閉癥兒童樣本，缺乏代表性。干預(yù)情境則基本集中于實驗室、課堂、家庭或社區(qū)，雖在單一環(huán)境中的效果得到了驗證，但在融合環(huán)境中，影響因素增多，干預(yù)有效性需進(jìn)一步探究。因此，未來的研究應(yīng)擴(kuò)大研究對象的范圍，豐富干預(yù)環(huán)境，以便更有針對性地實施干預(yù)。

3.加強早期干預(yù)，提升干預(yù)效果

早期干預(yù)可以減輕發(fā)育遲緩的程度及后期障礙程度，提高兒童適應(yīng)力和家庭生活質(zhì)量[43]。從現(xiàn)有文獻(xiàn)來看，研究對象基本集中在6-16歲的兒童，極少研究將AAT納入早期干預(yù)，實施干預(yù)的時間較晚，已錯過治療關(guān)鍵期，部分缺陷可能會影響實驗效果。研究顯示[44]，患兒自出生時就與狗接觸更能提高社交功能。許多家庭具有養(yǎng)狗條件及能力，且在家庭中進(jìn)行干預(yù)較為經(jīng)濟(jì)，因此在早期對幼兒實施動物輔助干預(yù)是相對可行和有效的。Whalon等人探索了基于社區(qū)的、以父母為中介的密集型行為早期干預(yù)對自閉癥兒童社交功能改善的效果，發(fā)現(xiàn)干預(yù)提高了自閉癥兒童的眼神接觸和社會參與。研究者應(yīng)在條件允許的前提下，與家長達(dá)成一致，整合醫(yī)療、教育等領(lǐng)域的專業(yè)人員，視患兒具體情況，盡早對ASD兒童實施AAT早期干預(yù)。

4.整合干預(yù)手段，重視關(guān)系建立

在已有文獻(xiàn)中，多數(shù)研究僅采用AAT這一單一策略進(jìn)行干預(yù)，多種策略結(jié)合使用的研究較少。目前來說，AAT只是一種補充療法，因此干預(yù)效果未能完全發(fā)揮。Joanna等人認(rèn)為，將狗納入社會技能訓(xùn)練(Social Skills Training, SST)更能提高ASD兒童的社會技能、包容感，親社會行為明顯增加[32]?；蚩蓪AT融入結(jié)構(gòu)化教學(xué)(TEACCH)，使學(xué)生在完成任務(wù)的基礎(chǔ)上發(fā)展各項能力，激發(fā)興趣；或在感覺統(tǒng)合訓(xùn)練中引入AAT，盡可能地對患兒的感覺產(chǎn)生刺激，促進(jìn)治療。

此外，在干預(yù)過程中，研究人員往往忽視了干預(yù)者與兒童關(guān)系的建立。在干預(yù)中應(yīng)該明確研究者扮演什么角色、研究者應(yīng)該以什么方式介入干預(yù)以及研究者的參與是否對干預(yù)效果有良好影響。或許，將干預(yù)者納入互動過程，對干預(yù)效果的情境轉(zhuǎn)移更有幫助，能使ASD兒童更快適應(yīng)在社會中與其他人的互動交流。

總之，AAT在我國不過20年左右的發(fā)展時間，在理念和技術(shù)等多方面都還存在著一定的缺陷。要充分發(fā)揮AAT在自閉癥兒童社交功能干預(yù)治療上的作用，還需要做大量的嘗試和努力。專業(yè)研究人員應(yīng)當(dāng)開闊思路，借鑒國外的研究成果，搜集更多的實踐案例，切實提高AAT干預(yù)自閉癥兒童社交功能的可信度和有效性。