馮倩倩,儲(chǔ) 晨,王鳳仙,趙盛楠,張華勇,孫凌云,周正揚(yáng)*

(1.南京鼓樓醫(yī)院 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科， 2.風(fēng)濕免疫科，江蘇 南京 210008)

干燥綜合征(Sj?gren's syndrome, SS)為主要累及涎腺、淚腺等外分泌腺體的自身免疫性疾病。涎腺主要包括腮腺、頜下腺和舌下腺3對(duì)腺體[1-2]。目前X線攝影、99mTc腮腺動(dòng)態(tài)成像、MR等多種影像學(xué)檢查技術(shù)已用于臨床診斷SS[3-5]。MR診斷涎腺病變具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但常規(guī)MR掃描及MR導(dǎo)管成像對(duì)早期涎腺病變不敏感[6-9]。T2*mapping是對(duì)局部血氧含量變化敏感的定量成像技術(shù)，可反映組織微環(huán)境的早期炎性改變[10]。本研究探討MR T2*mapping技術(shù)對(duì)SS涎腺病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集2017年6月—2018年6月43例SS患者(SS組)，男3例，女40例，年齡18～67歲，平均(42.0±11.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)2名風(fēng)濕免疫科高年資醫(yī)師共同診斷為原發(fā)性SS，符合2016年ACR/EULAR分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)[11]；②首次就診并接受MR T2*mapping成像，且MR檢查前未接受激素及免疫抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頭頸部腫瘤手術(shù)及放射治療史，丙型肝炎病毒感染、獲得性免疫缺陷病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性、移植物抗宿主病、IgG4相關(guān)疾病、糖尿病等病史；②吸煙、酗酒、吸毒史；③MR檢查禁忌證。納入同期40名無(wú)口干、眼干癥狀，無(wú)涎腺相關(guān)病史的健康志愿者(對(duì)照組)，男5名，女35名，年齡20～65歲，平均(40.3±10.0)歲。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審查批準(zhǔn)(編號(hào)2016-126-01)，受試者均均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用 Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀及16通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈，行常規(guī)軸位T1W、二維短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)(short time inversion recovery, STIR)序列及T2*mapping掃描，并以平行于腺體主導(dǎo)管方向行雙側(cè)MR涎腺導(dǎo)管成像(表1)。掃描前受檢者空腹至少1 h，囑其在掃描過(guò)程中盡量避免身體活動(dòng)及吞咽動(dòng)作。掃描范圍自顱底至頜下腺，包括雙側(cè)全部腮腺及頜下腺。

1.3 MR圖像分析 由2名具有5年以上頭頸部MR診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師在不知曉分組信息的前提下獨(dú)立基于MRI進(jìn)行診斷及測(cè)量分析。

1.3.1 MR形態(tài)學(xué)診斷腮腺及頜下腺病變 參照既往研究[5,7,12-13]，將T1WI腺體內(nèi)呈高信號(hào)且STIR序列圖像呈低信號(hào)區(qū)域定義為SS脂肪浸潤(rùn)性病變，并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)，腺體實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，形態(tài)正常；1級(jí)，腺體內(nèi)稀疏細(xì)網(wǎng)狀或小結(jié)節(jié)狀分布的脂肪信號(hào)，脂肪結(jié)節(jié)直徑<2 mm；2級(jí)，彌漫網(wǎng)格狀分布的脂肪信號(hào)，脂肪結(jié)節(jié)直徑2～5 mm；3級(jí)，彌漫分布的粗網(wǎng)格狀脂肪信號(hào)，脂肪結(jié)節(jié)直徑>5 mm，正常腺體結(jié)構(gòu)消失。根據(jù)MR涎腺導(dǎo)管成像所示導(dǎo)管擴(kuò)張程度進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)，導(dǎo)管末梢無(wú)擴(kuò)張，主導(dǎo)管無(wú)狹窄及擴(kuò)張，邊緣光滑；1級(jí)，末梢導(dǎo)管出現(xiàn)彌漫性點(diǎn)狀擴(kuò)張，直徑<1 mm；2級(jí)，末梢導(dǎo)管彌漫性球狀擴(kuò)張，直徑1～2 mm；3級(jí)，末梢導(dǎo)管彌漫性腔洞樣擴(kuò)張，直徑>2 mm，主導(dǎo)管縮短、粗細(xì)不均。以常規(guī)MRI提示脂肪浸潤(rùn)(脂肪浸潤(rùn)>0級(jí))和/或MR涎腺導(dǎo)管成像提示出現(xiàn)導(dǎo)管病變(導(dǎo)管擴(kuò)張>0級(jí))作為MR形態(tài)學(xué)診斷SS涎腺病變陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 腮腺與頜下腺T2*值測(cè)量 在T2*mapping圖像上選擇雙側(cè)腮腺、頜下腺最大層面，沿腺體內(nèi)緣勾畫ROI，盡量包括全部腺體組織并避開(kāi)腺體內(nèi)大血管，通過(guò)SPIN軟件自動(dòng)獲得T2*值。取2名醫(yī)師測(cè)量的平均值作為最終T2*值，由其中1名醫(yī)師對(duì)全部腺體T2*值進(jìn)行重復(fù)測(cè)量。

圖1 患者女，53歲，原發(fā)性SS 右側(cè)腮腺(A)及雙側(cè)頜下腺(B)T1WI示腺體實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，判定為MR形態(tài)學(xué)陰性 圖2 患者女，47歲，原發(fā)性SS 右側(cè)腮腺(A)及雙側(cè)頜下腺(B)T1WI示腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫結(jié)節(jié)、斑片樣高信號(hào)，判定為MR形態(tài)學(xué)陽(yáng)性 圖3 患者女，53歲，原發(fā)性SS 右側(cè)腮腺(A)及雙側(cè)頜下腺(B)T2* mapping圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較SS組與對(duì)照組間腮腺及頜下腺T2*值的差異。通過(guò)Logistic回歸聯(lián)合ROC曲線評(píng)估MR形態(tài)學(xué)、T2*值及二者聯(lián)合對(duì)SS的診斷效能；以Z檢驗(yàn)比較不同診斷方式對(duì)同種病變、同種診斷方式對(duì)不同病變?cè)\斷準(zhǔn)確率的差異。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient, ICC)分析T2*值測(cè)量的觀察者內(nèi)及觀察者間一致性，ICC<0.5表示一致性較差，0.5≤ICC≤0.75為一致性中等，ICC>0.75為一致性較好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MR形態(tài)學(xué)診斷 SS組43例雙側(cè)共86個(gè)腮腺中，MR形態(tài)學(xué)診斷陽(yáng)性32個(gè)，陰性54個(gè)； 86個(gè)頜下腺中，形態(tài)學(xué)診斷陽(yáng)性38個(gè)，陰性48個(gè)(圖1、2)。對(duì)照組雙側(cè)腮腺(共80個(gè))及頜下腺(共80個(gè))均為形態(tài)學(xué)陰性。

2.2 T2*值 SS組雙側(cè)腮腺平均T2*值為(12.88±3.37)ms，其中形態(tài)學(xué)陽(yáng)性及陰性腮腺T2*值分別為(12.73±3.54)ms和(12.96±3.30)ms；對(duì)照組雙側(cè)腮腺平均T2*值為(10.18±1.88)ms。SS組雙側(cè)頜下腺平均T2*值為(23.58±3.73)ms，其中形態(tài)學(xué)陽(yáng)性、陰性頜下腺的T2*值分別為(22.23±2.82)ms和(24.64±4.04)ms；對(duì)照組雙側(cè)腮腺平均T2*值為(21.36±1.86)ms。SS組雙側(cè)腮腺、頜下腺平均T2*值均高于對(duì)照組(t=-6.40、-0.49，P均<0.01)。見(jiàn)圖3。

2.3 診斷效能 MR形態(tài)學(xué)、T2*值及二者聯(lián)合診斷SS腮腺、頜下腺病變的ROC曲線見(jiàn)圖4，診斷標(biāo)準(zhǔn)、AUC、敏感度、特異度及準(zhǔn)確率見(jiàn)表2、3。對(duì)腮腺及頜下腺病變均以二者聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率最高，與單純MR形態(tài)學(xué)及T2*值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(腮腺病變；Z=0.803、4.471，P均<0.01；頜下腺病變：Z=8.398、5.329，P均<0.01)，而單純MR形態(tài)學(xué)與單純T2*值診斷準(zhǔn)確率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(腮腺病變：Z=1.388，P=0.165；頜下腺病變：Z=0.553、P=0.579)。在腮腺病變和頜下腺病變之間，單純MR形態(tài)學(xué)(Z=2.525，P=0.05)、T2*值(Z=0.677，P=0.498)及二者聯(lián)合(Z=0.207，P=0.835)的診斷準(zhǔn)確率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 一致性 觀察者內(nèi)及觀察者間T2*值測(cè)量的一致性均較好，ICC均>0.8，見(jiàn)表4。

3 討論

MR軟組織分辨率高，可同時(shí)顯示涎腺3對(duì)主要腺體，但常規(guī)MRI及MR涎腺導(dǎo)管成像診斷SS早期涎腺病變的敏感度較低[6-9]。T2*mapping是對(duì)局部血氧含量變化敏感的定量成像技術(shù)，可反映組織微環(huán)境的早期炎性改變[14]。

本研究結(jié)果顯示，SS組雙側(cè)腮腺、頜下腺平均T2*值均明顯高于對(duì)照組，表明利用T2*mapping評(píng)估涎腺病變有一定可行性。Simon-Zoula等[10]報(bào)道，腮腺組織T2*值隨腺體氧含量變化而變化，血液灌注增加可使T2*值增高。SS涎腺病變是因淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤(rùn)腺體實(shí)質(zhì)引起的彌漫性炎性反應(yīng)，組織血管通透性增加，局部血流加快[15-16]，而這種微循環(huán)灌注改變可能導(dǎo)致病變腺體氧分壓增高，致使T2*值增高。

表1 不同MR序列掃描參數(shù)

表2 MR形態(tài)學(xué)、T2*值及二者聯(lián)合診斷SS患者腮腺病變的ROC曲線分析

表3 MR形態(tài)學(xué)、T2*值及二者聯(lián)合診斷SS患者頜下腺病變的ROC曲線分析指標(biāo)

表4 T2*值測(cè)量觀察者內(nèi)與觀察者間一致性分析[ICC(95%CI)]

圖4 利用MR形態(tài)學(xué)、T2*值及二者聯(lián)合診斷SS腮腺、頜下腺病變的ROC曲線 A.診斷腮腺病變的ROC曲線，聯(lián)合診斷的AUC最大，為0.91； B.診斷頜下腺病變的ROC曲線，聯(lián)合診斷的AUC最大，為0.91

本研究以T2*值診斷腮腺病變的最佳閾值為11.22 ms，診斷頜下腺病變的最佳閾值為22.24 ms，MR形態(tài)學(xué)聯(lián)合T2*值診斷腮腺及頜下腺病變的準(zhǔn)確率均高于二者獨(dú)立診斷。以T2*值診斷炎性病變較常規(guī)MRI更為敏感，而MR形態(tài)學(xué)可直接觀察涎腺腺體內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、腺體萎縮及纖維化及末梢導(dǎo)管擴(kuò)張、破壞等改變，二者聯(lián)合可從多個(gè)角度評(píng)估腺體病變，獲得更優(yōu)診斷效能。本研究中，二者聯(lián)合診斷SS腮腺病變的敏感度為81.40%，特異度100%，診斷頜下腺病變的敏感度為82.56%，特異度100%，稍高于Knopf等[17]及Su等[18]的報(bào)道。

Kojima等[7]報(bào)道，MR形態(tài)學(xué)診斷SS腮腺病變的準(zhǔn)確率高于頜下腺(67% vs 58%)，但該研究樣本量相對(duì)較小。本研究單純T2*值診斷SS腮腺與頜下腺病變的準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與SS腮腺與頜下腺同時(shí)受累且炎性反應(yīng)病程相似，T2*值改變相對(duì)同步有關(guān)。另一方面，T2*值升高可能并非SS涎腺病變的特異性表現(xiàn)，其他病變?nèi)鏘gG4相關(guān)性涎腺炎也可能引起腺體氧含量改變，應(yīng)結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。

本研究主要不足：①未獲涎腺病理學(xué)依據(jù)；②實(shí)驗(yàn)樣本量相對(duì)較?。虎垡延醒芯縖13,19]證實(shí)DWI對(duì)于早期SS具有診斷價(jià)值，但本研究未進(jìn)行DWI掃描；④缺乏隨訪數(shù)據(jù)。

綜上所述，T2*mapping可用于早期評(píng)估SS涎腺病變，聯(lián)合MR形態(tài)學(xué)診斷后準(zhǔn)確率更高。