肖敬，徐昕，周敬濱

1.上海體育學(xué)院，上海市 200438；2.國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京市 100763

急性跟腱斷裂是運(yùn)動(dòng)員和中年人常見(jiàn)的損傷。最近幾十年，跟腱斷裂的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，這可能與肌腱的退行性改變、過(guò)度使用或藥物等因素相關(guān)。有研究指出，1/3 的患者在治療急性跟腱斷裂后存在預(yù)后不佳[1]。

2001年至2012年間，Huttunen 等[2]在瑞典研究發(fā)現(xiàn)有27 702 例急性跟腱斷裂患者(21 979 例男性，占79%)，且會(huì)影響患者的日常生活活動(dòng)和專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。1994年至2013年近20年間，丹麥?zhǔn)褂檬中g(shù)治療急性跟腱斷裂的比率穩(wěn)步下降，其中2009年至2013年間下降趨勢(shì)更加明顯。這很可能是因?yàn)榻诘母哔|(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究和Meta 數(shù)據(jù)分析證明非手術(shù)治療與手術(shù)治療具有相似預(yù)后結(jié)果[3]。研究表明，無(wú)論是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療都有相應(yīng)的成功率，已發(fā)表的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體研究表明肌腱可以無(wú)需固定制動(dòng)自發(fā)愈合。

此外，早期負(fù)重和踝關(guān)節(jié)控制運(yùn)動(dòng)已被證明在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量和恢復(fù)活動(dòng)方面取得良好的康復(fù)效果[4?9]。在接受手術(shù)治療的患者中，早期負(fù)重功能康復(fù)的患者與其他治療組相比，早期功能得到明顯改善；而非手術(shù)治療組的早期和晚期負(fù)重組的結(jié)果相似，早期負(fù)重組未見(jiàn)肌腱延長(zhǎng)的現(xiàn)象，再斷裂率也較低[9]。

因此，本文針對(duì)采取非手術(shù)治療并且進(jìn)行早期負(fù)重的急性閉合性跟腱斷裂患者的加速功能康復(fù)計(jì)劃的可行性進(jìn)行綜述。

1 急性跟腱斷裂的治療方式

急性跟腱斷裂的治療會(huì)根據(jù)其斷裂分級(jí)、患者手術(shù)意愿等分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。急性跟腱斷裂無(wú)論手術(shù)與否，都存在相應(yīng)并發(fā)癥的可能。

1.1 手術(shù)治療

較低的再斷裂率以及更早的康復(fù)使得多年來(lái)運(yùn)動(dòng)員和年輕人更傾于選擇手術(shù)治療急性跟腱斷裂。但是也有研究表明，手術(shù)治療雖然可以顯著降低再次斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，但也會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥[10]。

急性跟腱斷裂的手術(shù)治療方式近年來(lái)蓬勃發(fā)展。但大多數(shù)仍是傳統(tǒng)Bunnel、Kessle 和Krackow 縫合的改良與演變。其中日益發(fā)展的微創(chuàng)理念，使得小切口和經(jīng)皮縫合越發(fā)成為主流。無(wú)論是使用可視化的超聲還是內(nèi)窺鏡，目的都是為了保證微創(chuàng)且避免盲視下誤傷周圍組織。而肌腱瓣、自體或異體肌腱以及特殊的紐扣固定技術(shù)、錨釘縫合術(shù)，使用目的都是為了增強(qiáng)縫合強(qiáng)度，避免再斷裂。但對(duì)于急性跟腱斷裂是否應(yīng)該進(jìn)行外力輔助加強(qiáng)，還需進(jìn)一步研究[11]。

1.2 非手術(shù)治療

大量的研究已經(jīng)證明早期負(fù)重和動(dòng)態(tài)功能康復(fù)對(duì)于非手術(shù)治療患者具有重要意義[12?18]。Willits 等[15]的研究不僅支持急性跟腱斷裂的動(dòng)態(tài)功能康復(fù)和非手術(shù)治療，還認(rèn)為所有非手術(shù)治療的結(jié)果都是可以接受的，臨床結(jié)果與手術(shù)治療相似，而非手術(shù)治療的動(dòng)態(tài)功能康復(fù)方案可避免與外科治療有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。針對(duì)早期負(fù)重的研究發(fā)現(xiàn)[14]，在非手術(shù)治療跟腱斷裂時(shí)，使用承重石膏的效果比非承重型石膏更明顯，而即刻負(fù)重可作為非手術(shù)治療跟腱斷裂的一種選擇[13]。對(duì)于判斷有關(guān)手術(shù)或非手術(shù)治療的決定受到超聲檢查結(jié)果的影響，而超聲檢查的使用讓更多人有依據(jù)地選擇非手術(shù)治療[19]。

1.3 手術(shù)治療與非手術(shù)治療的比較

急性跟腱斷裂手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如感染、傷口問(wèn)題、神經(jīng)損傷和術(shù)后粘連等[20]。非手術(shù)治療則可以避免發(fā)生此類并發(fā)癥。

另有研究報(bào)道[21]，非手術(shù)治療再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)為13%，高于手術(shù)治療斷裂后的5%。非手術(shù)治療時(shí)使用功能矯形器的再斷裂率較低，Wallace 等[22?23]報(bào)道945 例接受這種治療患者的再斷裂率為2.9%。以往大多數(shù)患者在手術(shù)和非手術(shù)后采用石膏固定治療；而現(xiàn)在這兩種治療通常都使用功能支架，進(jìn)行短腿管型跖屈位固定而不是剛性的石膏，極大程度地允許早期的功能康復(fù)[16,24]。在接受手術(shù)治療的患者中，使用功能支具代替石膏支具的再斷裂率從約5%降至2.3%，非手術(shù)治療患者的再斷裂率從12.2%降至2.4%[25]。

同時(shí)近年大量研究也表明手術(shù)治療和非手術(shù)治療之間未見(jiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；無(wú)論是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，早期運(yùn)動(dòng)對(duì)急性跟腱斷裂患者都是有益的[25?26]。

2 非手術(shù)治療中的動(dòng)態(tài)功能康復(fù)

2.1 早期踝關(guān)節(jié)控制運(yùn)動(dòng)

自20 世紀(jì)80年代以來(lái)，人們一直在討論踝關(guān)節(jié)早期控制運(yùn)動(dòng)的影響[4?5]。理論上，肌腱的早期控制運(yùn)動(dòng)由于生長(zhǎng)因子的釋放，使肌腱的愈合更好更快[27]。屈指肌腱的臨床研究發(fā)現(xiàn)，有控制的早期運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)更快、更好的愈合[28?29]。動(dòng)物研究表明，動(dòng)態(tài)康復(fù)的跟腱強(qiáng)度增加3 倍[30]。其實(shí)急性跟腱斷裂存在著最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，國(guó)外多數(shù)研究會(huì)把標(biāo)準(zhǔn)限制在3～4 d 以內(nèi)[12?14]，而國(guó)內(nèi)由于各種原因會(huì)錯(cuò)失最佳康復(fù)時(shí)期，其中的早期踝關(guān)節(jié)控制運(yùn)動(dòng)就顯得尤為重要。早期控制運(yùn)動(dòng)也是非手術(shù)性動(dòng)態(tài)康復(fù)的重要組成部分，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)早期控制運(yùn)動(dòng)對(duì)手術(shù)和非手術(shù)治療都有很好的效果。2007年Twaddle等[31]總結(jié)，早期控制運(yùn)動(dòng)可能是優(yōu)化急性閉合性跟腱斷裂患者預(yù)后的重要因素，手術(shù)除了增加局部感染的風(fēng)險(xiǎn)外，對(duì)預(yù)后沒(méi)有任何影響。

2.2 早期負(fù)重

已有大量研究證明早期功能康復(fù)在急性閉合性跟腱的非手術(shù)治療中起顯著作用，然而對(duì)于最佳的非手術(shù)治療方案中負(fù)重的效果有待進(jìn)一步探討。研究表明，早期負(fù)重可以防止肌肉的有害改變，并促進(jìn)愈合過(guò)程中膠原纖維的成熟[32?34]。腓腸肌通過(guò)膝關(guān)節(jié)負(fù)重可以使成纖維細(xì)胞和膠原纖維填充肌腱間隙，在機(jī)械應(yīng)力的作用下沿著肌腱的長(zhǎng)軸定向，可能增加愈合肌腱的強(qiáng)度[34]。同樣，負(fù)重還可能促進(jìn)足底屈肌活動(dòng)的增加，從而有助于愈合過(guò)程。

功能康復(fù)中通常將早期踝關(guān)節(jié)控制運(yùn)動(dòng)和早期負(fù)重結(jié)合起來(lái)，與傳統(tǒng)的石膏固定方法相比，可能會(huì)有較低的再斷裂率和更早的功能恢復(fù)[15,32?33,35]。一項(xiàng)對(duì)225 例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明[13]，急性跟腱斷裂后非手術(shù)治療可獲得較低的再斷裂率，負(fù)重組和非負(fù)重組的再斷裂率分別為3%和5%，非負(fù)重組的再斷裂率低于傳統(tǒng)的非手術(shù)治療組。另一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)非手術(shù)治療方案中的即刻負(fù)重進(jìn)行單獨(dú)研究[9]，該試驗(yàn)既沒(méi)有提供證據(jù)證明直接負(fù)重對(duì)功能的益處，也沒(méi)有提供對(duì)預(yù)后的任何有害影響的證據(jù)。在此基礎(chǔ)上，Barfod 等[14]認(rèn)為非手術(shù)治療的動(dòng)態(tài)康復(fù)中推薦即刻負(fù)重是安全的。Suchak等[36]發(fā)現(xiàn)，在允許即刻負(fù)重的分組中與健康相關(guān)的生活質(zhì)量更好，即早期負(fù)重可以提高患者生活質(zhì)量。但即刻負(fù)重增加跟腱的受力，這可能會(huì)導(dǎo)致愈合肌腱的伸長(zhǎng)或重新斷裂。使用矯形器墊高腳跟可以減少跟腱的受力和由此產(chǎn)生的壓力，允許等距收縮[37]。因此提倡非手術(shù)治療的早期輔助負(fù)重，使用矯形器固定在相應(yīng)角度[38]。見(jiàn)表1。

2.3 動(dòng)態(tài)功能康復(fù)

研究已經(jīng)證實(shí)急性跟腱斷裂手術(shù)修復(fù)后的早期功能康復(fù)是安全的，且患者滿意度也很高[39]，而功能康復(fù)在跟腱損傷的非手術(shù)治療中得到越來(lái)越多的應(yīng)用。

近幾年大量研究比較功能康復(fù)在手術(shù)治療和非手術(shù)治療中的效果差異，但有關(guān)功能康復(fù)的開(kāi)始時(shí)間和訓(xùn)練方式不盡相同。本文討論近年來(lái)具有爭(zhēng)議的動(dòng)態(tài)功能康復(fù)中的早期控制運(yùn)動(dòng)和早期負(fù)重的相關(guān)應(yīng)用，同時(shí)需要注重患者的運(yùn)動(dòng)恐懼癥(kinesiophobia，即受傷動(dòng)作引發(fā)的疼痛反應(yīng))。

有研究表明運(yùn)動(dòng)恐懼癥與體力活動(dòng)、患者的主述癥狀和總體健康相關(guān)。在康復(fù)過(guò)程的早期階段進(jìn)行Pacing(即在保護(hù)下重復(fù)受傷時(shí)的動(dòng)作)的練習(xí)，會(huì)使身體活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)的恐懼得到解決[40]。在上述基礎(chǔ)上結(jié)合各類非手術(shù)治療康復(fù)方案[12,15?16,18,38,41]，根據(jù)3M 理論(Movement therapy,Manual therapy,Modility)整合出非手術(shù)治療時(shí)可供參考應(yīng)用的動(dòng)態(tài)功能康復(fù)方案(見(jiàn)表2)。

3 評(píng)估方式

臨床通常采用跟腱斷裂總評(píng)分(Achilles Tendon Total Rup?ture Score,ATRs)、跟腱修復(fù)評(píng)分及并發(fā)癥等情況進(jìn)行傷后評(píng)估，同時(shí)，也可借助超聲等影像學(xué)檢查來(lái)確定愈合程度。

3.1 超聲評(píng)估

超聲可以用來(lái)識(shí)別斷裂的位置、組織撕裂的程度以及撕裂的肌腱組織在不同位置上的抵抗能力[42?43]。對(duì)于非手術(shù)治療的患者，使用超聲波將踝關(guān)節(jié)置于肌腱末端相對(duì)的位置，而不是使跟腱重疊或不能接近，這樣就可以固定在最佳的肌腱恢復(fù)位置。

急性跟腱斷裂的超聲檢查方法：①Amlang 的急性跟腱斷裂超聲分型[44]；②Barfod超聲測(cè)定跟腱斷裂后跟腱的伸長(zhǎng)率[45]。

對(duì)于急性跟腱斷裂的非手術(shù)治療中深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，采用風(fēng)險(xiǎn)分層的抗血栓治療方案。采集患者血液樣本，在2周和8周運(yùn)用多普勒超聲進(jìn)行深靜脈血栓檢查。

3.2 單腿提踵

近年來(lái)也有相關(guān)研究報(bào)道使用單腿提踵來(lái)評(píng)估跟腱斷裂患者的康復(fù)程度。Uchiyama等[46]對(duì)經(jīng)過(guò)改良手術(shù)的跟腱斷裂患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)大約一半的患者能夠進(jìn)行單腿提踵，而達(dá)到這一關(guān)鍵測(cè)試的時(shí)間，平均為12 周(范圍為7～25 周)。另一研究發(fā)現(xiàn)[40]，在跟腱斷裂后12周能夠進(jìn)行單腿提踵的男性和年輕人較多，且都存在較好的預(yù)期功能滿意度。這提示，單腿提踵對(duì)于跟腱斷裂后的恢復(fù)至關(guān)重要，且在跟腱斷裂的功能康復(fù)早期應(yīng)及時(shí)恢復(fù)小腿肌肉的力量。而從功能角度看，這項(xiàng)測(cè)試可能是監(jiān)測(cè)康復(fù)進(jìn)展的重要工具。

4 問(wèn)題與展望

對(duì)于跟腱斷裂患者，優(yōu)化康復(fù)治療方案和縮短恢復(fù)時(shí)間存在很大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。本文根據(jù)各類研究提出的動(dòng)態(tài)功能康復(fù)方案是全新的嘗試和整合。由于缺乏高質(zhì)量的有關(guān)早期踝關(guān)節(jié)控制運(yùn)動(dòng)的研究，對(duì)于動(dòng)態(tài)康復(fù)也沒(méi)有形成統(tǒng)一概念，文中的康復(fù)方案也尚未得到臨床驗(yàn)證，所以，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際的醫(yī)療情況和患者配合程度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

國(guó)內(nèi)有關(guān)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的臨床研究已經(jīng)證明功能康復(fù)是安全的，能有效地改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和靈敏性，增強(qiáng)下肢肌肉力量[44]，但尚缺乏針對(duì)非手術(shù)治療方面的研究。希望未來(lái)能夠有更深入的臨床研究應(yīng)用本文所整合的加速功能康復(fù)方案，證明其有效性和實(shí)用性。

表1 非手術(shù)治療的負(fù)重方法

表2 動(dòng)態(tài)功能康復(fù)方案