潘延斌　譚美樂　楊猛　覃文飛　黃榆秀　蒙世豪　黃耀輝　李建民

【摘要】 目的：探討艾拉（5-氨基酮戊酸）光動(dòng)力療法治療手多發(fā)皮膚尋常疣的效果。方法：選擇筆者所在醫(yī)院皮膚科門診2015年5月-2018年2月收治并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的手多發(fā)皮膚尋常疣患者52例，隨機(jī)分成治療組26例及對(duì)照組26例。治療組使用5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（5-ALA-PDT），對(duì)照組予液氮冷凍法治療。比較觀察兩組患者連續(xù)治療3次后尋常疣的皮損清除率及隨訪第4、8、12周的復(fù)發(fā)率，并采用免疫組化法檢測(cè)兩組患者尋常疣治療前、治療剛結(jié)束時(shí)及治療12周后皮損組織中HBD-2的表達(dá)情況。對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：經(jīng)過3次治療后，治療組和對(duì)照組皮損清除率分別為92.59%、71.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組第4、8、12周復(fù)發(fā)率分別為3.84%、11.54%、11.54%，而對(duì)照組相同時(shí)段復(fù)發(fā)率分別為11.54%、19.23%、38.46%。隨訪第4、8時(shí)兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而第12周時(shí)兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前、治療剛結(jié)束時(shí)皮損部位HBD-2表達(dá)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療12周后采用5-ALA-PDT的治療組HBD-2表達(dá)低于單純液氮冷凍法治療的對(duì)照組組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：艾拉光動(dòng)力療法是治療手多發(fā)皮膚尋常疣有效方法之一，具有臨床治愈率高且復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，臨床上值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 尋常疣; 氨基酮戊酸光動(dòng)力療法; 液氮冷凍法; HBD-2

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.075 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）22-0-03

尋常疣（human papilloma virus，HPV）是由人乳頭瘤病毒感染引起的一種良性皮膚腫瘤，以手、足最常見，病毒分型為HPV-l、2、4、7。臨床多表現(xiàn)為逐漸擴(kuò)大至豌豆大或更大的單個(gè)針尖大小的丘疹[1]。人β-防御素-2（human β-defensin-2，HBD-2）是人體中第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的可誘導(dǎo)性表達(dá)的防御素，對(duì)細(xì)菌、真菌、病毒等微生物均有很強(qiáng)的殺傷活性[2]，當(dāng)其受到促炎癥細(xì)胞因子和微生物等刺激后，其在組織中的表達(dá)迅速上調(diào)。局部的HPV感染可通過誘導(dǎo)HBD-2的表達(dá)的方式來減少病毒侵入皮膚。5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（5-aminolevulinicacid photodynamic therapy，5-ALA-PDT）以其簡(jiǎn)單、高效、低復(fù)發(fā)率、無明顯痛苦、并發(fā)癥少的突出優(yōu)勢(shì)，屬近年來治療尋常疣等皮膚疾病應(yīng)用較多的一種新療法[3]。5-ALA-PDT可有效殺死受感染的細(xì)胞但其鄰近的正常組織則不受任何影響[4]。2015年5月-2018年2月，筆者科室采用艾拉光動(dòng)力療法治療手部多發(fā)皮膚尋常疣，并與單用液氮冷凍法單純液氮治療比較療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院皮膚科門診于2015年5月-2018年2月收治并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的手多發(fā)皮膚尋常疣患者52例（225個(gè)皮損）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)科室臨床確診;（2）無激光、液氮冷凍與5-ALA-PDT使用禁忌證;（3）選取患者均具有良好的治療依從性;（4）治療前1周均未服用過光敏藥物;（5）每例患者入選≤5個(gè)皮損。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已知患有皮膚光過敏癥、卟啉癥的患者;（2）已知對(duì)試驗(yàn)用藥（卟啉類）及其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似藥物有過敏史者;（3）患處并發(fā)有其他可能會(huì)影響療效評(píng)價(jià)的疾病;（4）有嚴(yán)重的瘢痕體質(zhì)、嚴(yán)重免疫功能低下者;（5）未按要求治療及復(fù)診者;（6）患有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病、懷孕、哺乳期婦女。其中男30例，女22例，年齡18～56歲，平均（25.57±3.32）歲;病程1.3～13.5個(gè)月，平均（5.7±1.2）個(gè)月。采用數(shù)字表隨機(jī)法將入選的病例分為治療組和對(duì)照組，治療組26例（共118個(gè)皮損）采用艾拉光動(dòng)力治療，對(duì)照組26例（共107個(gè)皮損）采用單純液氮冷凍法治療。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均自愿接受5-ALA-PDT及物理治療，均閱讀了受試須知并簽署書面知情同意書。

1.2 試劑和儀器

光敏劑為外用鹽酸氨酮戊酸散（商品名艾拉，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司），液態(tài)溫敏凝膠（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)），照射儀采用歐美娜紅光治療儀，波長(zhǎng)為（633.0±5.0）nm，能量密度126 J/cm2。

1.3 方法

對(duì)照組26例患者每次只凍2～3枚，盡量選取最早出現(xiàn)的皮損進(jìn)行治療。用棉簽蘸取-196 ℃液態(tài)氮?dú)鈱?duì)皮損進(jìn)行涂按，使皮損部位發(fā)白。移走棉簽待冷凍部位恢復(fù)正常皮膚顏色后再次重復(fù)操作1次，至此完成1次治療，治療1周后復(fù)查，連續(xù)治療3次，對(duì)于皮損清除不徹底的患者根據(jù)病情追加治療療程。冷凍時(shí)應(yīng)注意冷凍次數(shù)，并根據(jù)皮損大小選擇相當(dāng)?shù)睦鋬鲱^用于治療，冷凍后1周盡量減少局部沐浴，勿搔撓皰，以免引起感染，冷凍結(jié)痂后，禁忌用手剝離，讓其自然脫落，以免感染或瘢痕形成。治療組26例患者外用5-ALA配制成20%濃度的液態(tài)凝膠，避光環(huán)境下均勻涂抹在皮損及其周圍1 cm以內(nèi)的皮膚及黏膜上。黑色塑料薄膜封包3～4h后用歐美娜紅光治療儀垂直照射，波長(zhǎng)為（633.0±5.0）nm，能量密度126 J/cm2，每一部位照射20 min。治療過程中患者使用護(hù)目鏡，治療結(jié)束后冷敷30 min，囑患者注意防曬，忌食辛辣刺激食物。兩組療程結(jié)束后4周判定療效并隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

以皮損清除率為指標(biāo)，皮損清除率=（治療前皮損數(shù)目-治療后皮損數(shù)目）/治療前皮損數(shù)目×100%。痊愈：皮損清除率100%;顯效：皮損清除率70%～99%;好轉(zhuǎn)：皮損清除率20%～69%;無效：皮損清除率<20%[5]。對(duì)兩組痊愈患者分別在治療后1、2、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，以觀察復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)為原皮損部位出現(xiàn)新生皮損。分別取尋常疣患者治療前、治療剛結(jié)束及治療12周后組織進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，具體操作步驟見圖1。免疫組化檢測(cè)HBD-2結(jié)果判定：細(xì)胞胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色顆粒為結(jié)果陽性細(xì)胞，不出現(xiàn)即為陰性。每張切片在光學(xué)顯微鏡的400×視野下均選取5個(gè)不重疊的代表部位，用計(jì)算機(jī)圖像分析儀測(cè)定平均灰密度值，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮損清除情況比較

連續(xù)治療3次后，治療組和對(duì)照組皮損清除率分別為92.37%（109/118）、71.96%（77/107），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=16.314，P<0.001）。

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較

52例患者隨訪第4周、8周、12周后，治療組第4、8、12周復(fù)發(fā)率分別為3.84%（1/26）、11.54%（3/26）、11.54%（3/26），而對(duì)照組相同時(shí)段復(fù)發(fā)率分別為11.54%（3/26）、19.23%（5/26）、38.46%（10/26）。治療第4、8周時(shí)兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.0834，P>0.05;字2 =0.591，P>0.05），第12周時(shí)兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.026，P<0.05）。

2.3 兩組HBD-2表達(dá)情況比較

兩組患者皮膚組織可見角化過度、角化不全、棘層肥厚和乳頭瘤樣增生。均可在基底層，在毛囊、皮脂腺、小汗腺及血管壁見到HBD-2表達(dá)。治療前、治療剛結(jié)束時(shí)兩組患者皮損部位HBD-2表達(dá)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療12周后治療組皮損部位HBD-2表達(dá)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

光動(dòng)力療法是以光或光敏劑或氧的相互作用為基礎(chǔ)的最早運(yùn)用于腫瘤的治療新型疾病治療手段[6]。借助某些特定的、具有靶向性作用的藥物（光敏劑）進(jìn)入患者體內(nèi)是其理論基礎(chǔ)，藥物會(huì)動(dòng)態(tài)濃集于體內(nèi)生長(zhǎng)異常的組織（如腫瘤、尖銳濕疣、鮮紅斑痣、疣體等），經(jīng)過一定波長(zhǎng)光輻照，使其所攝入藥物（光敏劑）發(fā)生光動(dòng)力學(xué)以及酶化反應(yīng)而產(chǎn)生單線態(tài)氧等活性氧物質(zhì)，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，使?jié)饧隗w內(nèi)異常組織處細(xì)胞死亡，并由之造成細(xì)胞器損傷而破壞靶組織，最終達(dá)到治療疾病目的[7]。研究發(fā)現(xiàn)病灶局部HPV病毒載量降低的機(jī)制可能與ALA-PDT治療后感染病毒的細(xì)胞凋亡、 壞死和脫落有關(guān)[8]。國內(nèi)外均有研究報(bào)導(dǎo)ALA- PDT治療皮膚尋常疣可有效縮短病程[9]。

5-ALA是體內(nèi)血紅素合成過程中的前體物，在細(xì)胞內(nèi)可轉(zhuǎn)化為光敏性的原卟啉Ⅸ。正常情況下，因體內(nèi)所含5-ALA量少并不會(huì)產(chǎn)生光敏作用。病灶區(qū)域被敷上大量外源性5-ALA后，5-ALA可選擇性地進(jìn)入那些被HPV病毒感染且增生異常活躍的細(xì)胞中，轉(zhuǎn)化為具有光敏作用的原卟啉Ⅸ，經(jīng)過特定波長(zhǎng)的光照射后，被HPV感染的組織會(huì)壞死、凋亡，但正常細(xì)胞不受影響[10]。5-ALA-PDT治療HPV感染的相關(guān)皮膚病具有復(fù)發(fā)率低而安全性高的特點(diǎn)，近年廣被選用治療皮膚相關(guān)性疾病。

本次研究觀察到，連續(xù)治療3次后，治療組皮損清除率為92.37%，顯著高于對(duì)照組的71.96%（P<0.05）;治療組第4、8、12周的復(fù)發(fā)率分別為3.84%、11.54%、11.54%，而對(duì)照組相同時(shí)段的復(fù)發(fā)率分別為11.54%、19.23%、38.46%，隨訪第4、8周時(shí)兩組復(fù)發(fā)率未見明顯差異，而第12周時(shí)兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這一結(jié)果與王明等[11]研究表明的ALA-PDT療法治療尋常疣較冷凍療法復(fù)發(fā)率低的結(jié)論一致。兩組患者治療前、治療剛結(jié)束時(shí)皮損部位的HBD-2的表達(dá)情況無明顯差異，于治療12周后艾拉光動(dòng)力法治療組的HBD-2的表達(dá)要低于單純液氮冷凍治療組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國內(nèi)學(xué)者報(bào)道結(jié)果相一致[12]。治療中可觀察到大多數(shù)多發(fā)性尋常疣患者僅行少數(shù)皮損直接治療，其余皮損也可在較短時(shí)間內(nèi)完成消退的現(xiàn)象，考慮與細(xì)胞免疫狀態(tài)改善有密切關(guān)系[13]。提示我們?cè)谥委煻喟l(fā)性尋常疣的時(shí)候可針對(duì)少數(shù)初發(fā)皮損治療，一定程度上減輕了患者治療過程中的痛苦。

綜上所述，對(duì)于手部多發(fā)皮膚尋常疣的治療，艾拉光動(dòng)力療法相比單純純液氮冷凍法，有皮損清除率高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，值得臨床借鑒及推廣使用。

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（收稿日期：2019-03-14） （本文編輯：馬竹君）