黃思付　朱曉東　房太勇

【摘要】 目的：比較DGSG評(píng)分和Rockall評(píng)分對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：收集筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年12月住院的ANVUGIB患者資料，將符合標(biāo)準(zhǔn)且資料完整者進(jìn)行回顧性分析，分為死亡組和生存組，均應(yīng)用DGSG、Rockall兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，通過(guò)繪制受試者工作特征曲線下面積（AUC）比較兩者預(yù)測(cè)ANVUGIB患者30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)能力。結(jié)果：共納入479例ANVUGIB患者，死亡組22例，生存組457例。DGSG評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的AUC為0.93[95%CI（0.90，0.97），P<0.05]，Rockall評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的AUC為0.88[95%CI（0.81，0.95），P<0.05]。結(jié)論：DGSG評(píng)分系統(tǒng)、Rockall評(píng)分系統(tǒng)均具有良好的預(yù)測(cè)ANVUGIB患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的能力，DGSG評(píng)分優(yōu)于Rockall評(píng)分，該評(píng)分系統(tǒng)客觀全面，方便記憶，計(jì)算簡(jiǎn)單，適合臨床醫(yī)師使用，可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 急性非靜脈曲張性上消化道出血; DGSG評(píng)分; Rockall評(píng)分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.071 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）22-0-03

【Abstract】 Objective： To compare the value of DGSG and Rockall scoring systems in predicting the death risk in patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding（ANVUGIB）.Method：The retrospective analysis was implemented to the patients with ANVUGIB admitted from January 2016 to December 2017 in the Gastroenterology Department，and the patients were divided into the death group and the survival group.In addition，the DGSG and Rockall scoring systems were applied to evaluate the death risk in patients with ANVUGIB，and the area under the receiver operating characteristic（ROC） curve was employed to compare the predictive value of the two scoring systems for the death risk of ANVUGIB patients.Result：In this study，a total of 479 patients with ANVUGIB were included，22 patients in the death group and 457 patients in the survival group.The AUC score predicted by DGSG was 0.93[95%CI（0.90，0.97），P<0.05]，and the AUC score predicted by Rockall was 0.88[95%CI（0.81，0.95），P<0.05].Conclusion：The DGSG scoring system and Rockall scoring system have a good ability to predict the risk of death of ANVUGIB patients，and DGSG is superior to Rockall.This scoring system is objective and comprehensive，convenient to memorize，simple to calculate，suitable for clinical physicians，and can be used in clinical promotion.

【Key words】 Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding; DGSG score; Rockall score

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，占急性上消化道出血80%～90%[1]，死亡率高。近幾十年來(lái)，藥物治療及內(nèi)鏡治療的發(fā)展使發(fā)病率較前下降，但死亡率仍有6%～14%[2]。如何改善患者預(yù)后，減少死亡率一直是臨床研究的熱點(diǎn)。多個(gè)指南和專(zhuān)家共識(shí)建議早期應(yīng)用預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性上消化道出血患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可提高治療效果，改善預(yù)后[3-7]。臨床應(yīng)用最廣泛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)為Rockall評(píng)分[8]及Glasgow-Blatchford評(píng)分（GBS）[9]，研究表明，Rockall評(píng)分對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于GBS評(píng)分[10]。2015年美國(guó)DDW年會(huì)提出新的死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型DGSG評(píng)分[11]。國(guó)內(nèi)關(guān)于DGSG評(píng)分研究較少，本研究比較DGSG評(píng)分與Rockall評(píng)分預(yù)測(cè)ANVUGIB患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，為臨床應(yīng)用DGSG評(píng)分奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年12月住院的ANVUGIB患者479例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ANVUGIB診斷符合2015年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)修訂的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例資料不完整;（2）其他疾病導(dǎo)致凝血功能異常;（3）非上消化道出血導(dǎo)致死亡，死亡標(biāo)準(zhǔn)：①住院治療期間明確死亡;②出院30 d內(nèi)明確死亡，非其他因素導(dǎo)致死亡。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者的基本資料、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)、內(nèi)鏡檢查結(jié)果、治療干預(yù)因素及病情轉(zhuǎn)歸;資料完整者納入研究。

1.2.2 評(píng)分方法 出院30 d內(nèi)作為觀察結(jié)點(diǎn)，將患者分為生存組、死亡組。分別應(yīng)用DGSG評(píng)分系統(tǒng)及Rockall評(píng)分系統(tǒng)（表1、表2）[8，11]，對(duì)479例患者進(jìn)行評(píng)分、危險(xiǎn)程度分級(jí)，比較兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3 觀察指標(biāo)

按照DGSG和Rockall評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目，主要觀察指標(biāo)為：年齡、尿素氮值、有無(wú)合并癥、有無(wú)休克、近期出血征象、是否輸血、是否有再出血、內(nèi)鏡下有無(wú)活動(dòng)性出血、是否有內(nèi)鏡干預(yù)治療等。分析不同危險(xiǎn)評(píng)分等級(jí)患者死亡率情況，并比較兩種評(píng)分對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)采用受試者工作特征曲線（ROC）并計(jì)算曲線下面積（AUC），用DeLong方法比較兩者AUC之間差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本特征

479例ANVUGIB病例中，男365例，女114例，男∶女=3.2∶1。年齡14～86歲，平均（50.8±6.2）歲，≥65歲100例（20.9%），≥60歲157例（32.8%）。有合并癥者167例（34.9%）;輸血148例（30.9%）;再出血37例（7.7%）;內(nèi)鏡干預(yù)治療21例（4.4%）;經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效轉(zhuǎn)介入治療或外科手術(shù)治療11例（2.3%）。死亡22例，死亡率為4.6%。ANVUGIB病因依次為十二指腸球部潰瘍171例（35.7%）、胃潰瘍127例（26.5%）、食道賁門(mén)黏膜撕裂癥66例（13.8%）、上消化道惡性腫瘤63例（13.2%）、急性胃黏膜病變13例（2.7%），其他病因?yàn)閯兠撔允彻苎?、吻合口炎及寄生蟲(chóng)病等共39例（8.1%）。

2.2 DGSG、Rockall不同危險(xiǎn)等級(jí)與死亡率的關(guān)系

死亡組22例，生存組457例。DGSG評(píng)分、Rockall評(píng)分均高于存活組，死亡組DGSG評(píng)分為（13.2±5.9）分，較生存組的（3.5±0.9）明顯高（P<0.000 1），死亡組Rockall評(píng)分為（6.1±2.0）分，較生存組的（2.8±0.6）分明顯高（P<0.000 1），見(jiàn)表3。

隨著兩種評(píng)分增加，患者死亡率相應(yīng)升高。按DGSG評(píng)分危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)死亡率分別為高危35.0%、中危11.9%、低危3.8%、極低危0，高?；颊咚劳雎拭黠@高于中危、低危、極低?；颊撸町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 1）。按Rockall評(píng)分危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)死亡率分別為高危17.0%、中危1.7%、低危0.5%，高?；颊咚劳雎拭黠@高于中危、低?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 1），見(jiàn)表4。

2.3 DGSG、Rockall評(píng)分對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力的比較

以死亡結(jié)局為檢驗(yàn)變量，以評(píng)分為狀態(tài)變量，繪制DGSG評(píng)分、Rockall評(píng)分ROC曲線（圖1），計(jì)算AUC，DGSG評(píng)分、Rockall評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的AUC分別為0.93[95%CI（0.90，0.97），P<0.05]、0.88[95%CI（0.81，0.95），P<0.05]，兩者均具有較好的預(yù)測(cè)死亡的價(jià)值，DGSG評(píng)分的AUC高于Rockall評(píng)分（0.93 vs 0.88），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是消化內(nèi)科非常常見(jiàn)的急癥、危重癥之一，大量出血可引起休克、重要臟器供血不足，從而危及生命，病死率高。王海燕等[12]納入15 733例患者統(tǒng)計(jì)我國(guó)2000-2012年上消化道出血前四位原因包括：十二指腸球部潰瘍（31.2%）、胃潰瘍（15.2%）、急性胃黏膜病變（12.0%）、惡性腫瘤（11.7%）。本研究納入479例研究對(duì)象，死亡率為4.6%。上消化道出血病因十二指腸球部潰瘍35.7%、胃潰瘍26.5%、急性胃黏膜病變2.7%，低于王海燕的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，考慮可能與研究病例數(shù)較少、患者來(lái)源地均為泉州地區(qū)有關(guān)。

1996年由Rockall等[8]建立的Rockall評(píng)分系統(tǒng)是第一個(gè)用于急性上消化道出血預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，該預(yù)測(cè)模型綜合了臨床指標(biāo)及內(nèi)鏡結(jié)果，評(píng)估項(xiàng)目包括年齡、休克狀況、合并癥、胃鏡下診斷和胃鏡下近期出血征象。加拿大一項(xiàng)納入1896例患者的研究表明Rockall評(píng)分系統(tǒng)對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于再出血、手術(shù)[10]。另外一個(gè)臨床廣泛使用的評(píng)分系統(tǒng)是2000年由Blatchford等[9]建立的GBS，該系統(tǒng)主要用于確定上消化道出血治療需求的評(píng)估模型。兩個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行比較，Rockall評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的能力比GBS好[10]。進(jìn)入21世紀(jì)，全球人口學(xué)、流行病學(xué)特征、ANVUGIB臨床診斷及治療水平發(fā)生了很大的變化：（1）全球人口老齡化趨勢(shì)、工作生活方式的改變導(dǎo)致慢性非傳染性疾病如糖尿病、冠心病、缺血性腦血管疾病的發(fā)病率顯著上升，長(zhǎng)期服用抗血小板聚集藥物、抗凝藥物的患者也明顯增加;（2）消化道惡性腫瘤的發(fā)病率明顯上升;（3）基層醫(yī)院醫(yī)療水平逐漸提高，消化內(nèi)鏡檢查普及，輸血更便捷，危重癥搶救轉(zhuǎn)運(yùn)措施更完善;（4）質(zhì)子泵抑制劑的普及及更新?lián)Q代;（5）內(nèi)鏡干預(yù)治療手段迅速發(fā)展等。為了適應(yīng)流行病學(xué)改變及檢查治療手段的改進(jìn)，2015年韓國(guó)大邱慶北胃腸研究小組構(gòu)建了預(yù)測(cè)ANVUGIB患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的DGSG評(píng)分模型[11]，受到了廣大學(xué)者的關(guān)注。DGSG評(píng)分系統(tǒng)較Rockall評(píng)分系統(tǒng)增加了治療干預(yù)因素的影響，評(píng)估項(xiàng)目具體包括年齡、血壓、血尿素氮、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血、輸血、合并疾病、再出血，評(píng)價(jià)指標(biāo)客觀全面，方便臨床醫(yī)師使用。

本研究結(jié)果顯示：死亡組DGSG評(píng)分、Rockall評(píng)分均高于存活組，隨著兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)分值的增加，ANVUGIB死亡率逐漸增高。DGSG評(píng)分AUC為0.93（95%CI：0.90，0.97）、Rockall評(píng)分AUC為0.88（95%CI：0.81，0.95）兩者均具備良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），DGSG評(píng)分對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于Rockall評(píng)分。與韓國(guó)大邱慶北研究小組的研究結(jié)果一致，進(jìn)一步驗(yàn)證了DGSG評(píng)分預(yù)測(cè)ANVUGIB患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的可行性和準(zhǔn)確性[11]。相較Rockcall系統(tǒng)，DGSG系統(tǒng)納入治療因素、再出血等對(duì)預(yù)后的影響，對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)判斷更具優(yōu)越性。極低危組（<5分）無(wú)一死亡，提示DGSG評(píng)分系統(tǒng)亦有希望成指導(dǎo)患者出院、門(mén)診治療的評(píng)估手段，有助于指導(dǎo)醫(yī)。療資源的合理分配，降低低?；颊哔M(fèi)用。DGSG評(píng)分系統(tǒng)綜合考慮治療因素的影響，具有良好預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值，方便記憶，使用簡(jiǎn)便，不僅適合消化內(nèi)科醫(yī)師使用，亦適合急診醫(yī)師對(duì)患者做出快速評(píng)估，可在臨床推廣。

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（收稿日期：2019-03-29） （本文編輯：郎序瑩）