劉紅巖　付琳　王哲　孫西慶

【摘 要】 中風病病位雖在腦，但與五臟有著密切的關系，五臟氣血通過經絡均可上達于腦。孫西慶教授治療中風病多從整體觀出發(fā)，認為五臟皆可令人中風，尤其看重脾、肺二臟對于中風病的影響。并提出治療中風病應根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)辨證論治，不可把思維只局限于某一臟。五臟論治中風病不僅豐富了中風病的病因病機，也為中風病的預防、康復和治療提供了新的思路。

【關鍵詞】 孫西慶;中風病;五臟辨證;經驗

【中圖分類號】R277 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2019）14-0080-03

中風病是以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)的病證。根據(jù)腦竅受損程度的不同，可分為中經絡、中臟腑，各有相應的臨床表現(xiàn)[1]。 《內經》雖沒明確提出中風病病名，但記述了“薄厥”、“仆擊”、“偏枯”、“風痱”等病證，且對中風病病因病機也有記載，如《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪偏客于身半，其人深，內居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯。《金匱要略》正式把此病命名為中風。唐宋以后，許多醫(yī)家主張“內風”論，可以說是中風病因學的重大轉折。其中劉完素認為“腎水不足，心火暴甚”;李東垣主張“形盛氣衰，本氣自病”;朱丹溪力主“濕痰化熱生風”;金元時期，王履從病因學出發(fā)將中風病分為“真中”、“類中”。明代張景岳提出“非風”理論，認為“內傷積損”是導致本病的根本;明代李中梓又將中風病分為閉、脫二證，并為現(xiàn)在臨床所應用。現(xiàn)代許多醫(yī)家多從氣血論治，認為中風病多為氣虛血瘀。孫西慶主任從整體觀，辨證角度出發(fā)，認為五臟皆可令人中風。

1 中風病與五臟

1.1 從肝臟論治 中風病的病機多分為虛、火、風、痰、氣、瘀六端，肝與六端的形成有著密切的關系 ，其在中風病的病理變化中起著重要作用。肝病多為陰虛。陰津與氣相互滋生，津能化氣，陰津不足可導致氣虛，肝病和氣虛關系密切。如《靈樞·本神》云：“陰虛則無氣?！?肝為剛臟，主升發(fā)，體陰用陽，喜條達而惡抑郁，肝氣郁滯，日久則化火，又肝多陰虛亦肝火形成的成因之一。肝為風木之藏，肝陽偏于亢盛，則易化生內風?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝”。說明風與肝的關系。葉天士提出“痰蘊無形之火”。痰的形成多由氣滯濕阻、氣虛失運或熱灼津液，而肝與氣滯、氣虛和熱皆相關。肝主疏泄，調暢氣機，肝陽過于亢盛則氣機上逆，易引發(fā)中風。肝藏血，喜條達，若肝陰不足，肝疏泄失職，則易形成氣滯血瘀。在中風病的治療中，離不開調肝，調肝又有養(yǎng)肝、疏肝、平肝、清肝之法。臨證當辨證施治。常用藥有柴胡、川芎、天麻、炒僵蠶、全蝎、桂枝、青皮、川楝子等藥。選方常用小柴胡湯、桂枝湯、逍遙散等。

1.2 從脾胃論治 痰濁內生是誘發(fā)中風病的重要病理基礎，痰的產生與脾胃有著密切的關系。現(xiàn)代人多嗜食肥甘厚味，辛香烹炸之物，或過度飲酒，使得脾失健運，聚濕生痰，痰濁郁久化熱，熱極生風，風火痰熱相煽，橫犯脈絡，上擾清竅。如近代醫(yī)家張云雷就認為，“過度肥胖可釀痰蘊濕，郁熱生風，可致暈仆偏枯，猝然發(fā)之，如有物擊之而仆者，可曰仆擊，稱之為高粱之疾”。脾主運化升清，主統(tǒng)血，為氣血生化之源，為后天之本，人體氣血津液皆與后天脾胃系系相關。若氣血化生正常，則正氣、腦髓可充分充養(yǎng)，若化生不足，可出現(xiàn)頭暈，癡呆等表現(xiàn)，甚則氣不能推動血行，血行痹阻脈絡，發(fā)為中風。脾胃居中焦，為氣機升降樞紐，若脾胃損傷，則氣機升降失常，清陽不能上升，濁邪不能外排，則易阻滯經脈，蒙蔽腦竅。肝在五行之中屬木，脾屬土，木克土，肝臟疏泄失常，則易橫逆犯脾，脾運失司，則生痰濁;脾土虛弱，肝失所養(yǎng)，陰虧血虛，不能制約肝陽，易致中風。現(xiàn)臨床許多中風患者多數(shù)有肢體活動不利、手足麻木等癥狀，又脾主肌肉與四肢，故從脾論治中風病有十分重要的臨床意義。從脾胃論治是治療中風病重要的方法，并體現(xiàn)在治療的各個階段：對于體型肥胖、嗜食肥甘者，則宜健脾化濕;中風急性期者當和胃通腑，以調整脾胃升降之機;中風恢復期多以本虛為主，當以活血補氣之法益氣健脾[2]。常用藥有白術、茯神、厚樸、陳皮、黨參、干姜、薏苡仁、白扁豆等。孫教授常用方有苓桂術甘湯、平胃散、理中湯、四君子湯。

1.3 從心論治 心與中風病的關系，早在《內經》中就有記載：“心脈小堅急，皆鬲，偏枯”。心主血脈，主神，開竅于舌，故血脈失常、神明的異常及舌的異常均與心系是密不可分的[3]。血液在脈中正常運行，須以心氣充沛，脈道通利，血液充盈為基本條件。氣能行津，氣機阻滯，氣行不暢是津液內停，釀生痰濁的重要原因，而情志異常又是影響氣機運行失常的重要因素。故心與瘀血、痰濁有著密切的關系。李東垣在《脾胃論》中言：“凡喜怒忿悲憂思恐懼，皆損元氣”。情志活動的異?？梢饸庋奶澨?，在某些誘因下，就可引發(fā)中風。由于長時間的精神、情緒刺激，五志過極，氣機郁滯，郁而化熱，熱之即為火。若思慮過多，心之陰津耗損，日久心陽則過亢，發(fā)為心火。郁怒日久可為肝火，肝火可引動心火，氣血上沖于腦，神竅閉阻，發(fā)為卒中。“心火暴盛”最易引發(fā)中風病[3]。綜上，心腦有著十分密切的關系，其治療當清心安神、活血通脈、補心氣、扶心陽，常用藥有石菖蒲、五味子、附子、肉桂、炙甘草、丹參、益母草、丹皮、龍骨、牡蠣等?？捎弥烁什轀?、潛陽丹、梔子豉湯、調氣活血湯（自擬方）等。

1.4 從腎論治 《靈樞·刺節(jié)真邪》有云：“虛邪偏客于身半， 其入深，內居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留， 發(fā)為偏枯”?？赡I虧是中風病發(fā)病的重要因素。腎藏精，主骨生髓，為先天之本。腦為髓海，其化生于腎中精氣，腎精充足，則髓海得充，反之則髓海不充，腦失所養(yǎng)。腎為五臟的根本，腎虛則五臟皆虛，如腎陽虧虛，無力推動血行，則血行滯澀而成瘀，氣化無力，則津液積聚成痰，故腎虧與痰濁、瘀血有十分密切的關系;若腎陰不足，水不涵木則陽亢化風，或陰虛生熱，煉液成痰，血液黏澀而發(fā)病[4]。孫教授在治療上多以補腎固本為主，補腎分為壯腎陽、補腎陰、陰陽雙補。根據(jù)中風病臨床表現(xiàn)辨證加以補腎之品，腎陽虛者加補骨脂、淫羊藿、砂仁、沙苑子、覆盆子，陽虛者加天冬、百合、女貞子、墨旱蓮，陰陽雙補者多用巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子等性柔之品。選方多用金匱腎氣丸、六味地黃丸、附子湯、真武湯加減。

1.5 從肺論治 《素問·刺法》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。肺為宰相之職，上助心君行血脈、主神明，下可生腎水以制約肝木升發(fā)太過，亦可助脾胃運化水濕。肺主一身之氣，調節(jié)全身氣機，若肺氣虧虛，無力推動，血行不暢，則可致腦脈瘀阻，或肺氣上逆，肅降失職，以使肝木過度升發(fā)，陽亢化風，肝風挾痰，上擾輕竅，若肺失肅降，腑氣不通，則濁氣上犯而發(fā)為本病。肺氣通過宣發(fā)和肅降運動來調節(jié)全身的水液代謝和輸布，氣機調暢則津液輸布正常，反之變生痰濁，肺為水之上源，腎則為水之下源，金水相生，若肺陰虧損，則腎水不生，精血匱乏，脈道不充，血流不暢而易發(fā)為中風病[5]。中風病某些臨床癥狀，如鼻鼾息微、痰涎壅盛、腹脹便秘、尿閉肢腫等均與肺經有密切聯(lián)系，乃因肺氣失司，或水道不暢，或腑氣不通。故在中風病的治療及預后中，孫教授將宣肺、降肺、補肺、開肺之法融入其中。補肺多選用山藥、白豆蔻，人參、黃芪等;宣肺者，桔梗、紫菀、款冬花、白芥子;降肺多用枳殼、沉香、旋覆花、代赭石、枇杷葉等;清肺則用苦杏仁、百合、蒲公英。常用方如苓桂術甘湯、苓甘五味姜辛湯加減。

2 驗案舉例

2.1 醫(yī)案1 祁某，男，46歲，2018年8月10日首診，言語不利3天。患者3天余前，飲酒后昏倒，出現(xiàn)言語不利，于當?shù)蒯t(yī)院就診，行顱腦CT示多發(fā)腔隙性腦梗死?，F(xiàn)癥見：言語不利，偶飲水嗆咳，左側口角下垂，時頭暈不適，平素急躁易怒，脅肋疼痛，生氣時多發(fā)，畏熱，汗出多，口干苦，納可，可食涼，眠一般，打鼾，大便稍干，2日一行，小便調。舌暗紅，苔黃，脈弦滑。診斷：中風?。ǜ斡魵鉁?，相火不降證）。處方：柴胡10g，黃芩10g，清半夏10g，黨參15g，炙甘草5g，桂枝20g，山楂15g，川芎30g，天麻20g，巴戟天20g，肉蓯蓉20g，枳殼30g，石菖蒲20g。2018年8月17日二診，效佳，患者言語不利明顯減輕，仍飲水嗆咳，口角下垂，無頭暈，脅肋疼痛減輕，仍畏熱，汗出多，無口干苦，納可，睡眠改善，二便調。舌紅，脈弦。處方：中藥上方加土鱉蟲10g，茯神30g，白術15g。

2018年9月7日三診，效佳，患者現(xiàn)已無言語不利、飲水嗆咳、口角下垂，頭暈完全緩解，脅肋疼痛明顯減輕，稍畏熱，汗出多，無口干苦，納可，眠可，打鼾改善，二便調。舌紅，脈弦。處方：中藥上方加黃芪30g。后隨訪，患者基本恢復正常。

按語：患者中年男性，平素急躁易怒，肝氣郁滯，郁而化火，則脅肋疼痛，口干苦，肝風內動，風邪上襲陽位，則口角下垂、頭暈。木旺乘土，脾失健運，水濕不化，痰濕內生，久則阻滯心脈，心神失養(yǎng)，故言語不利。治宜疏肝瀉火，利膽祛濕，方用小柴胡湯合桂枝湯加減，孫西慶教授取小柴胡湯降膽火之性，即可引火下行，通利大便，又可佐助桂枝湯疏肝，以升發(fā)肝之氣機，桂枝湯中以山楂代白芍，可祛白芍寒涼之性，又可加山楂降脂功效。方中又用川芎、天麻活血熄風通絡，巴戟天、肉蓯蓉取甘溫之性，補益腎之陽氣，其中肉蓯蓉可潤腸通便，打鼾多有“痰”“氣”引起，則以石菖蒲、枳殼行氣化痰，《本草》言：“菖蒲又可”明耳目，出音聲。二診中又加茯神、白術補益后天脾土，以長養(yǎng)四方。三診加黃芪，其性甘溫無毒，可入脾肺三焦膽腑諸經，可補虛。臨床療效甚效。

2.2 醫(yī)案2 李某，男，58歲，2016年1月20日首診，右側肢體活動不利6月余，患者6月余前突發(fā)性右側肢體活動不利，遂住院治療后好轉。現(xiàn)癥見：右側肢體活動不利，右耳耳鳴，呈持續(xù)性蟬鳴音，有堵塞感，右手發(fā)麻發(fā)熱，右側頭部隱痛，夜間加重，臍周疼痛不舒，納眠可，夜間打鼾較重，口干苦，大便不成形，日一行，小便可。舌暗，苔白膩，脈沉弦。查體：右上肢肌張力增高，肌力4級。診斷：中風?。ㄆ⑻摑裉N證）。處方：茯神30g，桂枝20g，白術15g，炙甘草10g，川芎20g，五加皮20g，山楂20g，補骨脂30g，青皮15g，砂仁10g，淫羊藿20g，巴戟天20g，小茴香10g。

2016年2月3日二診，效佳。現(xiàn)癥見：患者右側肢體活動不利較前明顯減輕，偶陣發(fā)性耳鳴，右手麻木感減輕，右頭隱痛明顯緩解，臍周已無疼痛，納眠可，大便稍不成形，小便調，舌暗，苔白潤，脈緊。中藥上方川芎改30g，加石菖蒲20g，益智仁20g，炮姜10g。后繼服1月余，基本痊愈。

按語：患者素體脾胃虛寒，脾胃運化失職，痰濁內生，氣機升降失調，清陽不能濡養(yǎng)腦竅，則發(fā)為耳鳴、頭部隱痛，頭暈，寒濕之邪下犯，大便不成形，不溫則痛，則臍周疼痛，脾氣虛，無力推動血行，脈絡痹阻不通，故右上肢活動不利、疼痛不適。舌脈俱為寒濕中阻之象。治宜健脾祛濕，行氣通絡，方用苓桂術甘湯加減。仲景云：“病痰飲者，當以溫藥和之”。孫西慶教授以方歸經，認為苓桂術甘湯當歸屬足太陰脾、肺之經，臨床多有驗效。此處取其方，溫補中陽，利水化濕之功用。桂枝、山楂取桂枝湯之意，青皮疏肝行氣，以解木克脾土，補骨脂、巴戟天、淫羊藿、砂仁用以溫固先天之元陽，《拾遺》有云：小茴香主“腹?jié)M，食不下”。 川芎入肝，活血行氣。二診，加炮姜增加溫補中焦之力，石菖蒲、益智仁開竅醒神，隨證加減，終獲佳效。

2.3 醫(yī)案3 邢某，男，85歲，2013年12月30日首診，言語不清1年余?；颊?年余前因左側口角歪斜伴右側肢體乏力，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死，住院治療好轉出院?，F(xiàn)癥見：言語不清，飲水嗆咳，心悸，活動后氣喘，休息后好轉，胸悶，時意識不清，精神差，陣發(fā)性頭暈，納眠可，二便調。舌紅，脈結。右上肢肌力4級。診斷：中風?。庩柼澨摚拿}失養(yǎng)證）。處方：炙甘草10g，黨參20g，桂枝15g，干姜5g，麥冬30g，生地20g，瓜蔞20g，薤白10g，清半夏10g，茯苓20g，杏仁10g，白術10g，澤瀉15g，天麻20g。

2014年1月20日，二診，效佳。現(xiàn)癥見：言語不利較前明顯減輕，稍飲水嗆咳。心慌明顯減輕，精神改善，納眠可，二便可。舌淡紅，脈結。中藥上方加杜仲20g。后隨訪，效明顯。

按語：患者老年，正氣虧損，水火不能相濟，心陰不足，心火亢盛，上犯腦竅，則精神差，意識不清，心脈失養(yǎng)，則心動悸，脈結代，短氣。心氣虧虛，不能行津，化生痰濁，則胸悶痞滿。心之苗為舌，故言語不利。治宜益氣滋陰，寬胸散結。方用炙甘草湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。方中以生地為君，以養(yǎng)血滋陰?！睹t(yī)別錄》云：地黃“補五臟內傷不足，益氣力，通血脈”。炙甘草、人參、益心氣，補脾氣，麥冬滋心陰，桂枝、干姜溫心陽。瓜蔞、薤白合清半夏通陽散結，祛痰寬胸。以半夏、白術、天麻合茯苓化痰息風，健脾祛濕。《金匱辨解》云：澤瀉湯，“利水除飲，健脾制水”。以鹽杜仲補腎陽。

3 結語

綜上所述，孫教授認為中醫(yī)則多從整體觀出發(fā)，辨證施治，不拘泥于一病一法，一方一藥，以調和為主，以和諧為原則。以五臟論中風，既完善了中風病的病因病機，又為中風病的臨床預防、康復和治療提供了理論基礎，擴展了新的思維。在掌握五臟的生理、病理和中風病的關系基礎上，明確主要致病臟腑，就可以根據(jù)不同的病機，遣方用藥，辨證施治。

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（收稿日期：2019-05-10 編輯：楊希）