俞文霞， 謝道海

圖1平掃病灶T2WI壓脂相肝左葉病灶呈不均勻高信號(箭)。 圖2病灶示DWI為稍高信號(箭)。 圖3病灶示ADC圖為高信號(箭)。 圖4MRI普通增強動脈期病灶呈輕度強化(箭)。 圖5MRI普通增強門脈期病灶明顯強化，內(nèi)部見索條狀低信號(箭)。 圖6肝膽特異期病灶明顯高信號，其內(nèi)多發(fā)低信號分隔，包膜呈弱強化(箭)。

病例資料 患者，男，62歲，因體檢發(fā)現(xiàn)左肝占位10d余入院。10d前行職工體檢時發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白升高，無肝區(qū)疼痛，無惡心干嘔，無腹脹腹瀉等不適。隨后至外院行CT檢查提示左肝占位。入院后查AFP：3.12 μg/L(0.00～13.40)。MRI示肝Ⅱ、Ⅲ段類圓形長T2信號影(圖1)，直徑約4 cm，DWI呈稍高信號(圖2)，ADC圖為高信號(圖3)，動態(tài)增強掃描病灶漸進性強化(圖4、5)，肝膽特異期呈不均勻高信號(圖6)。大體病理：腫塊直徑約3.0 cm，切面灰白灰紅色。左肝外葉中分化肝細(xì)胞癌伴大片壞死，切端未見癌累及，未見衛(wèi)星結(jié)節(jié)，腫瘤周圍肝組織脂肪變性。

免疫病理I17-04699:癌細(xì)胞Hepa-1(+)，Glypican-3(弱+)，Ki-67(+20%)，AFP(-)，CK7(-)，CK19(-)，CK20(-)，CD34(血管+)。手術(shù)記錄：肝臟輕度硬化表現(xiàn)，大小正常，左外葉見一隆起性腫塊。

討論肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是臨床上常見的惡性腫瘤之一。Gd-EOB-DTPA增強肝膽特異期可以反映肝內(nèi)病灶的細(xì)胞來源、功能狀況及病灶內(nèi)對比劑攝取量及排泄情況。學(xué)者發(fā)現(xiàn)高分化肝癌(WHCC)Gd-EOB-DTPA肝膽特異期的表現(xiàn)多樣，其對比劑攝取率明顯高于非WHCC[1-2]。本例中分化肝癌肝膽特異期呈高信號改變，表示癌細(xì)胞高度攝取對比劑，這可能與腫瘤分化程度[3]、肝細(xì)胞膜上蛋白通道及細(xì)胞核基因表達有關(guān)。肝細(xì)胞膜上的有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽(OATP)、多重耐藥相關(guān)蛋白(MRP)共同調(diào)節(jié)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運、代謝與轉(zhuǎn)出[4-5]。而肝細(xì)胞核因子3β、4α與叉頭蛋白M1、β連環(huán)蛋白的突變在肝癌細(xì)胞的基因表達中差異較大[5]。大部分的研究結(jié)果傾向于癌細(xì)胞表面的載體表達模式導(dǎo)致了腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)或假腺管管腔內(nèi)釓塞酸堆積的結(jié)論。此患者有輕度肝硬化的背景，病灶內(nèi)部多發(fā)纖維間隔，且伴腫瘤周圍脂肪變性，病灶可能經(jīng)歷了肝硬化結(jié)節(jié)的多步癌演變的過程[6]，從而在動態(tài)增強各期均有強化，而非常見的“快進快出”表現(xiàn)，可以認(rèn)為動脈、門靜脈同為其供血。同時肝細(xì)胞攝取Gd-EOB-DTPA也會受到肝硬化的影響[7]。本例患者病灶DWI、ADC圖上病灶同時呈高信號也值得關(guān)注。通常認(rèn)為惡性腫瘤異型性程度不同導(dǎo)致水分子自由擴散運動受限程度不一。肝細(xì)胞肝癌極易出現(xiàn)出血、壞死、囊變。筆者以為此例病灶已出現(xiàn)大片壞死，組織粘稠度相對較低，蛋白質(zhì)含量及細(xì)胞成分較少，水分子擴散順利，因而ADC值呈高信號。報道稱HCC的分化級別與ADC值呈負(fù)相關(guān)，而ADC值與Ki-67亦呈負(fù)相關(guān)。此患者Ki-67值為+20%，屬于陽性低值(20%～49%為陽性)，在研究組(中分化組范圍為5%～60%)范圍之中[8]。ADC圖上非低信號的HCC相對于低信號者預(yù)后較好[9]。

Gd-EOB-DTPA增強肝膽特異期呈高信號的肝癌不易與局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia,FNH)相鑒別。FNH的影像特點是由肝動脈供血，在Gd-EOB-DTPA增強MRI中，增生性肝結(jié)節(jié)呈高信號，大多數(shù)FNH可見中央有放射狀纖維結(jié)締組織瘢痕形成[10]。肝膽期中央瘢痕可見增強，但在高信號對比劑的背景下呈現(xiàn)相對低信號。本例病灶中低信號的分隔，以及病灶在動脈期即出現(xiàn)強化的特點增加了鑒別難度。但是可以看出病灶中的纖維分隔分布隨機、呈較為規(guī)則的線形，而非傳統(tǒng)FNH的中央呈放射狀瘢痕。臨床診斷中釓塞酸二鈉增強肝膽特異期高信號的肝癌較少，經(jīng)驗的缺乏造成誤診率較高，最終結(jié)果仍需依靠病理確診。