張玉山，李寶輝，左春芳，呂亞新，師 浩，喻俊峰

腸易激綜合征 （irritable bowel syndrome，IBS）是臨床常見的慢性功能性腸病，以腹脹、腹痛、排便習(xí)慣改變以及大便形狀異常等為主要表現(xiàn)，部分患者可伴有焦慮、失眠、抑郁等精神癥狀，但是往往并無(wú)胃腸道結(jié)構(gòu)和生化指標(biāo)的改變。按其癥狀可分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型，腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）是IBS中常見的類型，其占全部IBS病例的70%以上［1-3］。目前，IBS病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，比較公認(rèn)說法是多種因素和多種發(fā)病機(jī)制共同作用的結(jié)果，包括胃腸動(dòng)力學(xué)異常、內(nèi)臟感覺異常、腸道感染治愈后、胃腸道激素、精神心理障礙等［4］。長(zhǎng)期腹瀉，并且反復(fù)發(fā)病，導(dǎo)致大多數(shù)患者具有明顯的焦慮、抑郁癥狀，對(duì)患者正常生活和工作造成嚴(yán)重影響［5，6］。傳統(tǒng)上腸易激綜合征主要以對(duì)癥治療為主，但不能從根本上治愈，考慮患者可能的疾病反應(yīng)性精神異常因素，該文探討氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）聯(lián)合痛瀉寧顆粒治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年8月—2018年8月于筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)科、胃腸外科確診的腹瀉型腸易激綜合征且伴有焦慮、抑郁癥狀患者140例，按確診時(shí)間分別納入對(duì)照組 （70例）與試驗(yàn)組（70例）。對(duì)照組，男36例，女44例，平均年齡（45.6±7.8）歲，平均病程（4.8±2.1）年；試驗(yàn)組，男 34 例，女46 例，年齡（46.9±6.5）歲，平均病程（4.5±2.4）年；兩組患者性別比例（P=0.75）、年齡（P=0.14）、病程（P=0.78），均無(wú)顯著性差異，具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹，排便次數(shù)增多，稀便、黏液便或水樣便等，滿足腹瀉型IBS羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［7］，符合腹瀉型IBS診斷臨床指征。應(yīng)用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者抑郁焦慮程度，納入病例滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)（SDS標(biāo)準(zhǔn)分正常上限參考值為53分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分正常上限參考值為50分）。之后完善相關(guān)檢查，排除胃腸道器質(zhì)性疾病，嚴(yán)重心、腦、肝、腎、血液、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重精神疾病，有腹部手術(shù)史，以及孕婦、哺乳期婦女的患者。

1.3 研究方法試驗(yàn)組給予雙聯(lián)用藥，詳細(xì)處方：氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新，丹麥靈北制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20130126，2次/d，早、中各 1次，1片/次）以及痛瀉寧顆粒（重慶華森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090043，3次/d，1包/次）， 連續(xù)服用2個(gè)月；對(duì)照組單獨(dú)給予痛瀉寧顆粒（3次/d，1包/次），連續(xù)服用2個(gè)月。每周對(duì)患者進(jìn)行臨床資料評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)，充分告知患者藥物可能引發(fā)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施（緊急電話會(huì)診/來院就診）。

1.4 療效判定療效判定（腸功能）指標(biāo)為腹痛、腹瀉及其嚴(yán)重程度，0分：無(wú)癥狀，或每天排便1～2次，無(wú)大便緊迫感，性狀正常；1分：經(jīng)提示后方覺有腹痛癥狀為輕度，或每天排便2～3次，有大便緊迫感，性狀改變；2分：不經(jīng)提示即有癥狀為中度，或每天排便5～6次，有大便緊迫感，性狀改變；3分：患者主訴為主要癥狀為重度，或每天排便≥7次，有大便緊迫感，性狀改變。主要療效指標(biāo)為治療后腹痛、腹瀉癥狀改善情況。計(jì)算治療后平均腹痛、腹瀉評(píng)分減少百分比：完全緩解：減少≥95%，顯效：減少≥70%但<95%，有效：減少≥30%但<70%，無(wú)效：減少<30%。總有效率=（完全緩解+顯效+有效）例數(shù)／總例數(shù)×100%［8，9］。應(yīng)用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者治療前后的精神狀態(tài)。SDS標(biāo)準(zhǔn)總分 53～62為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。SAS標(biāo)準(zhǔn)總分50～60為輕度焦慮，61～70為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，比較行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腸功能指標(biāo)療效判定 試驗(yàn)組和對(duì)照組腸功能的療效判定結(jié)果見表1。兩組治療方法的臨床有效率有顯著性差異（χ2=7.63，P=0.02），在腸功能療效判定中，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者腸功能療效比較［例（%）］

2.2 精神狀態(tài)指標(biāo)療效判定試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后SAS和SDS評(píng)分比較結(jié)果見表2。無(wú)論SAS還是SDS評(píng)分，試驗(yàn)組的降低趨勢(shì)都比對(duì)照組更明顯，且所得結(jié)果具有極顯著性差異（P<0.01），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以由此可知，在精神狀態(tài)改善指標(biāo)上，試驗(yàn)組療效優(yōu)于照組。

表2 兩組治療前后SDS及SAS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后SDS及SAS評(píng)分比較（分，）

注：與該組治療前比較，＊P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.01。

組別 SDS評(píng)分 SAS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 58.45±2.15 33.96±1.34＊# 73.58±12.58 30.21±7.23＊#對(duì)照組 58.82±3.92 42.26±2.68 72.69±13.82 49.54±10.21

2.3 病程與精神狀態(tài)的關(guān)系研究將試驗(yàn)組、對(duì)照組患者的初始SAS/SDS評(píng)分和患者病程做相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者與病程有相關(guān)性 （PSDS=0.03，PSAS=0.02）；這說明臨床給予IBS患者較長(zhǎng)時(shí)間對(duì)癥治療后，為了減輕患者的身體和心理負(fù)擔(dān)，增加氟哌噻噸美利曲辛是有意義的。試驗(yàn)組、對(duì)照組患者的初始SAS/SDS評(píng)分與病程的擬合曲線見圖1。

2.4 不良反應(yīng)研究過程中共發(fā)生2例藥物不良反應(yīng)，試驗(yàn)組1例，出現(xiàn)于用藥后第3周第3天，為輕微頭暈，于2 h內(nèi)自行緩解；對(duì)照組1例，為輕微惡心，出現(xiàn)于用藥后第5周第2天，臥床休息1 h后癥狀消失。2例病患藥物不良反應(yīng)均于較短時(shí)間內(nèi)自行緩解，未對(duì)整個(gè)治療周期產(chǎn)生影響。

圖1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者病程和SAS/SDS初始評(píng)分的關(guān)系

3 討論

近年來，心身疾病日益受到臨床的重視。心身疾病是指心理—社會(huì)因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體性障礙或疾病，不包括精神類疾病［10］。腸易激綜合征病因復(fù)雜多樣，病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者伴有不同程度的焦慮、抑郁癥狀，屬于典型的心身疾病。患者不僅飽受疾病所導(dǎo)致的軀體癥狀的折磨，還承受著心理社會(huì)因素對(duì)心理健康造成的損害，身、心互為因果，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病單純依靠對(duì)癥治療無(wú)法取得較好的治療效果。因此，在治療該病時(shí)不僅要考慮患者疾病本身的對(duì)癥治療，同時(shí)還要減輕患者的精神負(fù)擔(dān)，身心同治，才能達(dá)到最佳治療效果。

氟哌噻噸美利曲辛片，商品名黛力新，該藥為復(fù)方制劑，每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg。臨床上主要用于輕、中度抑郁和焦慮。神經(jīng)衰弱、心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。氟哌噻噸是一種噻噸類神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用，美利曲辛是一種三環(huán)類雙向抗抑郁藥，低劑量應(yīng)用時(shí)具有興奮特性。兩種成分的復(fù)方制劑具有抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。該藥可迅速緩解患者情緒障礙、心理社會(huì)等應(yīng)激因素對(duì)胃腸功能的影響，有效緩解癥狀，患者依從性好，無(wú)嗜睡成癮、耐藥等不良反應(yīng)［11］。

痛瀉寧顆粒是腹瀉型腸易激綜合征臨床常用藥物，由白術(shù)、白芍、青皮、薤白組成的復(fù)方制劑。中藥藥理學(xué)已經(jīng)證實(shí)，白術(shù)［12］中富含多糖及內(nèi)酯化合物，其中白術(shù)多糖能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能、調(diào)節(jié)免疫信號(hào)通路的調(diào)控，調(diào)節(jié)免疫、抗氧化及延緩衰老等作用。白術(shù)內(nèi)酯通過對(duì)樹突狀細(xì)胞抑制調(diào)控，從而抑制炎癥介質(zhì)釋放，達(dá)到減輕炎癥、促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥理作用。同時(shí)白術(shù)還具有促進(jìn)腸道有益菌（雙歧桿菌、乳桿菌）增殖，改善腸道內(nèi)菌群平衡的功能［13］。還能夠抑制肥大細(xì)胞脫離，減少組胺和5-羧色胺的釋放，使內(nèi)臟痛閥得到提高，內(nèi)臟敏感性得到降低，糾正腸道功能紊亂情況。具有柔肝緩急、疏肝行氣、理脾運(yùn)濕的功效。用于肝氣犯脾所致的腹痛、腹瀉、腹脹、腹部不適等癥，尤適用于腸易激綜合征（腹瀉型）等見上述證候者。白芍提取物白芍總苷具有抑制炎癥，調(diào)節(jié)免疫的功能，通過抑制IL-6、IL-8、TNF-α 合成，促使炎癥細(xì)胞黏附、聚集、炎癥級(jí)聯(lián)反映被逐漸放大，減輕黏膜損傷，通過抑制IL-10達(dá)到抑制促炎介質(zhì)的釋放，從而調(diào)節(jié)免疫功能，修復(fù)黏膜，抑制腸道內(nèi)局部炎癥。青皮對(duì)胃腸道平滑肌收縮有顯著抑制作用，對(duì)乙酰膽堿引起的腸平滑肌收縮有明顯松弛作用，具有疏肝破氣，消積化滯，散結(jié)消痰的功效，對(duì)IBS引起的腹脹、腹痛有良效。薤白具有抗氧化、抗應(yīng)激反應(yīng)、抑菌、抗痙攣、鎮(zhèn)痛等作用，同時(shí)還可調(diào)節(jié)因感染誘發(fā)的免疫功能失衡，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬功能［14-16］。

該研究結(jié)果提示，兩組患者在治療后，腸功能療效及精神狀態(tài)評(píng)分均有明顯下降，且試驗(yàn)組降低較對(duì)照組明顯（P<0.05），證實(shí)氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合痛瀉寧顆粒比單用痛瀉寧顆粒治療腹瀉型腸易激綜合征，臨床療效更好，不良反應(yīng)也未增加，同時(shí)改善患者心理狀態(tài)，提高患者心身健康，提高治療總有效率。腹瀉型腸易激綜合征本身就是心身疾病，在臨床治療過程中，不僅要對(duì)癥治療，更要關(guān)注患者的心理變化。保持良好的心態(tài)對(duì)疾病的治愈有很大的幫助作用。氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合痛瀉寧顆粒治療腹瀉型腸易激綜合征值得在臨床治療中進(jìn)一步推廣，改善患者癥狀，同時(shí)增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。