馬 丁，張凌鵬，姜林茂，黃月蘇

乳牙根尖周炎是兒童牙科臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，乳牙根管治療術(shù)是乳牙根尖周炎的首選方法。但是，由于乳牙牙根會(huì)因?yàn)槿楹阊捞鎿Q，出現(xiàn)吸收，乳磨牙根管的復(fù)雜性以及兒童行為管理困難等客觀因素，導(dǎo)致乳牙根管治療后復(fù)發(fā)率很高，遇到再次出現(xiàn)咬合痛或腫脹等復(fù)發(fā)癥狀時(shí)，傳統(tǒng)的處理方法是進(jìn)行根管再治療，有腫脹的常采用外科切除，但即使進(jìn)行根管再治療，由于以上原因，再?gòu)?fù)發(fā)率也很高。

水激光技術(shù)是當(dāng)今全球牙科醫(yī)師最為推崇的牙科治療新技術(shù)，水激光技術(shù)具有基本無(wú)痛、精確切割軟組織、止血、控制炎癥、促進(jìn)愈合的作用。筆者對(duì)來(lái)院就診的牙根非穩(wěn)定期患兒進(jìn)行了根管治療，觀察1個(gè)月未出現(xiàn)自覺(jué)癥狀后，做了金屬預(yù)成冠修復(fù)的患牙根處牙齦再次出現(xiàn)腫脹，攝X線片未發(fā)現(xiàn)明顯根管欠填和超填患者的患牙，分別用根管再治療+手術(shù)切開(kāi)膿腫和用水激光進(jìn)行處理后，于術(shù)后1周和3年內(nèi)每1個(gè)月復(fù)查1次?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年2月—2015年12月在昆明市口腔醫(yī)院希望院區(qū)預(yù)防保健科就診的56例患者的60顆第二乳磨牙，年齡7～9.2歲，平均8.3歲。60顆患牙均已進(jìn)行過(guò)常規(guī)乳牙根管治療，且都在根管治療后觀察1個(gè)月無(wú)自覺(jué)癥狀后用預(yù)成冠修復(fù)，牙根處再次出現(xiàn)腫脹，復(fù)診時(shí)攝X線片均未發(fā)現(xiàn)明顯的根管欠填和超填現(xiàn)象，牙根吸收都小于根長(zhǎng)的1/2。隨機(jī)對(duì)30顆患牙進(jìn)行根管再治療+手術(shù)切開(kāi)膿腫（對(duì)照組），另外30顆患牙用水激光處理根管并切除根尖膿腫（觀察組）在治療的過(guò)程中，無(wú)論是對(duì)照組還是觀察組都未使用抗生素。

1.2 材料和設(shè)備02錐度不銹鋼銼 （MANI公司，瑞士）Er，Cr：YSGG 水激光治療儀 （Biolase 公司美國(guó)）

1.3 方法對(duì)照組患牙按照根管再治療的步驟：開(kāi)髓引流、重新根備、根管封藥、根管充填進(jìn)行；觀察組患牙首先用水激光4a和4b模式對(duì)根管進(jìn)行消毒，再用2a（軟組織切割模式）切開(kāi)根尖膿腫，接著用4c（炎癥控制模式），最后用3a（封閉止血模式）處理。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)有效：無(wú)齦瘺或腫脹，原有的齦瘺已愈合且未復(fù)發(fā)。無(wú)效：齦瘺或腫脹仍反復(fù)發(fā)作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)照組和觀察組效果比較采用四格表卡方檢驗(yàn)，取P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

30顆進(jìn)行根管再治療的患牙，其中16顆的齦瘺或腫脹在7 d之內(nèi)消除，且在3年的觀察周期內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)（其中有2例失訪），有效率為53.33%，30顆用水激光處理的患牙，其中28顆的齦瘺或腫脹都在7 d之內(nèi)消除，且在3年的觀察周期內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)（其中有1例失訪），有效率為93.33%。對(duì)進(jìn)行根管再治療和用水激光兩組處理后的效果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)P=0.001<0.01，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果說(shuō)明進(jìn)行根管再治療和用水激光處理后的效果具有顯著性差異。

3 討論

乳磨牙根管系統(tǒng)比較復(fù)雜，解剖變異大，根管類(lèi)型以分枝根管為主，髓室底多見(jiàn)副根管，感染物質(zhì)常通過(guò)副根管到達(dá)根分叉處引起根尖周病，臨床常規(guī)操作中很難將其根管系統(tǒng)內(nèi)的感染物質(zhì)徹底清除。兒童的行為管理困難，也增加了乳牙根管治療的難度［1］。

兒童的乳牙因?yàn)榇嬖谌楹阊捞鎿Q，牙根到了一定年齡就會(huì)出現(xiàn)不同程度的吸收，第一乳磨牙平均從7歲，第二乳磨牙平均從8歲開(kāi)始乳牙牙根就逐漸吸收了，乳牙牙根有吸收后，牙根出現(xiàn)封閉性下降，因此在非牙根穩(wěn)定期進(jìn)行乳牙根管治療后，在根管治療過(guò)程中機(jī)械預(yù)備及化學(xué)預(yù)備即使做得再認(rèn)真、到位，影像學(xué)檢查也無(wú)法發(fā)現(xiàn)明顯的根管欠填和超填，但有一部分乳牙根管在根管治療后總會(huì)在其根尖牙齦相應(yīng)位置出現(xiàn)反復(fù)的腫脹，這是在乳牙非牙根穩(wěn)定期做根管治療中時(shí)常遇到且在技術(shù)條件落后情況下無(wú)法解決的問(wèn)題，就算進(jìn)行根管再治療，收效也往往非常有限。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中飛速發(fā)展，逐漸成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中新的研究熱點(diǎn)，為治療提供了新的手段。由美國(guó)Biolase公司研發(fā)的水激光（Waterlase）牙科治療系統(tǒng)，于2002年9月通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證［2］，目前已在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家普遍使用。水激光屬于全功能激光，適用于軟組織和硬組織，是第一個(gè)能在成人及兒童身上皆可應(yīng)用的全方位治療口腔激光。水激光又稱(chēng)Er，Cr：YSGG激光，由字面上解釋是水和激光的結(jié)合，是由鉺鉻銥鈧鎵石榴石晶體釋放出的中紅外激光，是一種新型的生物激光系統(tǒng)。其運(yùn)用流體動(dòng)力學(xué)理論，將水與激光同軸輸出，頻率為20 Hz，其能量范圍為0～6 W，波長(zhǎng)為2780 nm，與水的吸收峰值接近，釋放出的激光被水分子吸收結(jié)合，而使水分子激發(fā)成為具有高速動(dòng)能狀態(tài)，形成“水光動(dòng)能”的現(xiàn)象，因此可以用較小的能量取得較大的作用效果，利用水分子作為組織切割媒介。當(dāng)水激光切割牙體或進(jìn)行軟組織手術(shù)時(shí)，同軸輸出的水分子吸收激光能量，轉(zhuǎn)變成帶著適當(dāng)能量的水，水分子攜帶能量作用于光照處組織，引起微爆裂，從而有效切割組織包括牙體硬組織和骨組織。水激光的作用焦點(diǎn)在距離組織面1.5 mm處，有效作用范圍不超出激光探頭周?chē)?.5～3.0 nm區(qū)域，精確度非常高，可進(jìn)行極為精確的切割和軟組織手術(shù)。

水激光當(dāng)把水關(guān)掉后，可以利用激光的熱效應(yīng)加快血液循環(huán)加熱軟組織起到消炎止血的作用，類(lèi)似于傳統(tǒng)的紅外理療功能，這使其具有良好的減少疼痛和止血的效果，又不會(huì)在組織止血后產(chǎn)生焦黑現(xiàn)象，能夠有效封閉毛細(xì)血管和神經(jīng)末梢。

臨床治療中，水激光可用于口腔頜面部腫瘤切除、系帶成型術(shù)、牙齦切除術(shù)、活組織檢查等。Gonzalez等［3］對(duì)CO2激光和水激光在組織切割時(shí)對(duì)組織損傷程度及生物上皮的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)水激光對(duì)組織損傷較小。使用水激光進(jìn)行軟組織切割，可以得到清潔而準(zhǔn)確的切口，即使在高切割效率的情況下，對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生的傷害也很少，且對(duì)牙齦等軟組織有一定的治療效果，術(shù)后愈合速度也較快。水激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)及化學(xué)效應(yīng)可有效去除根管壁的玷污層，可殺死100 μm深牙本質(zhì)小管內(nèi)的細(xì)菌，清除根管內(nèi)99%的細(xì)菌［4］。有研究表明，糞腸球菌在根管治療失敗的根管及周?chē)浗M織中檢出率較高，因此被認(rèn)為是根管內(nèi)感染和再感染的主要致病菌［5，6］。 Gordon 等［7］的研究表明，利用水激光治療2～3 min，牙內(nèi)糞腸球菌的除菌率可達(dá)99.7%。據(jù)報(bào)道，用水激光治療的組織中組胺釋放較少，這導(dǎo)致術(shù)后疼痛和炎癥減少。對(duì)于炎癥主要位于根分叉的病變，根管再治療時(shí)很難接近病灶，但水激光能比較輕松地直接處理。

綜上，水激光在軟組織切割中具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）基本無(wú)痛；（2）精確度高，切口邊緣整齊、無(wú)邊緣組織碳化；切割的同時(shí)對(duì)手術(shù)部位具有殺菌能力，感染機(jī)會(huì)較低；（3）出血少，可獲得干燥清晰的手術(shù)視野；（4）減少壞死的區(qū)域，組織創(chuàng)傷小，減少炎性物質(zhì)的釋放，減少腫脹；（5）對(duì)微循環(huán)和血管再生有生物刺激功能，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［8］。

該臨床研究證明水激光治療對(duì)于處于非牙根穩(wěn)定期的已經(jīng)較完善乳牙根管治療后復(fù)發(fā)的病例有很好的療效。但由于水激光設(shè)備比較昂貴，水激光治療的費(fèi)用也較高，目前開(kāi)展的病例數(shù)還有限，長(zhǎng)期效果還有待進(jìn)一步觀察，在基層醫(yī)院開(kāi)展該治療項(xiàng)目也有一定的難度。