高 媛

腹股溝疝是幼兒常見疾病，患兒腹股溝區(qū)可見腫塊，且腫塊會隨著病情發(fā)展而增大，影響患兒行走，需進行有效治療。疝修補術(shù)是治療腹股溝疝的主要方法，也是目前國內(nèi)外開展廣泛的日間手術(shù)之一，但手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)易使患兒血壓升高及心率加快，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，繼而誘發(fā)一系列并發(fā)癥［1，2］。此外，幼兒對手術(shù)和麻醉的耐受力相對降低，術(shù)中阿片類藥物的使用容易引起呼吸抑制，且術(shù)后多需追加使用鎮(zhèn)痛劑，易使患兒發(fā)生胃腸道反應(yīng)［3，4］。超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)聯(lián)合阻滯（ilioinguinal/iliohypogastric nerve block，IINB） 在臨床應(yīng)用逐漸增多，關(guān)于其在疝修補術(shù)中的應(yīng)用也有報道，但對于兒童患者的相關(guān)研究較少。筆者將超聲引導(dǎo)下IINB用于腹股溝疝日間手術(shù)患兒，觀察其對患兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年10月—2018年9月筆者所在醫(yī)院收治的122例腹股溝疝患兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）B超、CT等檢查確診為腹股溝疝；（2）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）年齡 1～6 歲；（4）原發(fā)、單側(cè)疝；（5）患兒家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腹腔感染；（2）有嚴重凝血功能障礙；（3）術(shù)前有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)；（4）對麻醉藥物過敏。按照隨機數(shù)字表法將122例患兒分為對照組61例和觀察組61例，其中對照組男51例，女10例，平均年齡（3.64±1.29）歲，平均體重（14.12±2.60） kg；分型：Ⅰ型 12例，Ⅱ型 29例，Ⅲ型 11例，Ⅳ型 9例；病程 2～9（5.65±1.58）個月。 觀察組男 53 例，女8 例，平均年齡（3.51±1.26）歲，平均體重（14.03±2.49）kg；分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型32例，Ⅲ型12例，Ⅳ型 7 例；病程 2～10（5.81±1.63）個月。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法兩組均行腹股溝疝日間手術(shù)，術(shù)前進行心電監(jiān)護和面罩給氧，氧流量為2 L/min，靜脈注射2.0 mg/kg氯胺酮和2.0 mg/kg丙泊酚行全身麻醉誘導(dǎo)，確認患兒無呼吸抑制后維持面罩低流量給氧。全身麻醉后觀察組患兒在超聲引導(dǎo)下行IINB，儀器為美國Sono Site公司的便攜式超聲顯像儀，探頭6～13 MHz，患側(cè)腹壁消毒后鋪無菌巾，超聲探頭探查腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌等，超聲引導(dǎo)下置入24G短斜面針，到達腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽無回血后注入1～2 ml生理鹽水，腹壁肌群可視化后回抽，無回血則注入0.2%鹽酸羅哌卡因0.5 mg/kg，藥物注入過程中觀察針尖位置，以免損傷神經(jīng)，間斷回抽有無回血。藥物注入結(jié)束后可在神經(jīng)周圍觀察到一邊界清晰的梭形無回聲區(qū)，提示藥物注入成功。兩組患兒術(shù)中均以丙泊酚和舒芬太尼維持麻醉，丙泊酚以5 mg/kg·h泵注，舒芬太尼以0.5 μg/kg劑量間斷靜脈推注，維持BIS為40～55。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組患兒入室時（T0）、切皮時（T1）、術(shù)畢時（T2）心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（2）記錄兩組全身麻醉藥物使用劑量（包括舒芬太尼和丙泊酚）、術(shù)后拔管時間、蘇醒時間、躁動發(fā)生。（3）采用特殊患者疼痛評估量表（FLACC）［5］評估兩組患兒術(shù)后 30 min、術(shù)后 2 h、術(shù)后6 h和術(shù)后12 h疼痛程度，得分越高表示疼痛越嚴重。（4）記錄兩組患兒麻醉不良反應(yīng)及術(shù)后追加使用曲馬多鎮(zhèn)痛情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計量變量以（）表示，兩兩比較采用t檢驗，不同時間點組間計量變量比較行重復(fù)測量方差分析；計數(shù)變量以例和百分率表示，組間比較行卡方檢驗或Fisher精確概率法；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)比較觀察組T0時間點HR、SBP、DBP 與對照組均無顯著差異（P>0.05）；T1、T2時間點 HR、SBP、DBP 均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組全身麻醉藥物使用劑量和麻醉恢復(fù)情況比較觀察組舒芬太尼和丙泊酚使用劑量均少于對照組（P<0.05），術(shù)后拔管時間、蘇醒時間均短于對照組（P<0.05），躁動發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后不同時間點FLACC評分比較觀察組術(shù)后30 min、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h和術(shù)后12 h FLACC評分均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組麻醉不良反應(yīng)及術(shù)后追加使用曲馬多情況比較觀察組惡心嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率與對照組無顯著差異（P>0.05），術(shù)后追加使用曲馬多比率低于對照組（P<0.05）。見表4。

表1 兩組血流動力學(xué)比較（）

表1 兩組血流動力學(xué)比較（）

注：與T0時間點比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別 n HR（次/min） SBP（mmHg） DBP（mmHg）T0 T1 T0 T1 T0 T1 T2觀察組 61 108.56±11.07 111.73±10.55# 103.46±9.16 105.95±10.39# 63.23±7.81 65.18±7.46#64.35±7.54#對照組 61 107.39±10.61 120.24±11.43＊ 102.68±9.78 113.75±11.16＊ 62.89±7.57 73.03±8.95＊ 69.62±7.88＊F 組間/P 組間 24.761/0.000 26.910/0.000 15.205/0.000 F 時間/P 時間 115.429/0.000 124.427/0.000 72.468/0.000 F 交互/P 交互 209.827/0.000 226.534/0.000 143.297/0.000 T2T2 109.84±10.92#117.35±7.29＊104.87±9.72#110.46±10.34＊

表2 兩組全身麻醉藥物使用劑量和麻醉恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組全身麻醉藥物使用劑量和麻醉恢復(fù)情況比較（）

組別 n 舒芬太尼（μg） 丙泊酚（mg） 術(shù)后拔管時間（min） 蘇醒時間（min） 躁動（%）觀察組 61 154.89±22.47 80.75±10.41 11.48±2.56 16.33±2.91 8（13.11）對照組 61 230.51±31.26 116.42±14.05 15.27±2.74 23.71±3.06 23（37.70）χ2/t 15.341 15.932 7.894 13.650 9.731 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002

表3 兩組術(shù)后不同時間點FLACC評分比較（）

表3 兩組術(shù)后不同時間點FLACC評分比較（）

注：與對照組比較，＊P<0.05

組別 n 術(shù)后30 min 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h觀察組 61 6.27±0.97＊ 5.25±0.88＊ 4.36±0.80＊ 3.49±0.65＊對照組 61 6.96±1.04 5.94±0.93 5.03±0.86 4.02±0.72 F 組間/P 組間 19.671/0.000 F 時間/P 時間 95.802/0.000 F 交互/P 交互 183.479/0.000

表4 兩組麻醉不良反應(yīng)及術(shù)后追加使用曲馬多情況比較 ［例（%）］

3 討 論

日間手術(shù)源自歐美國家，手術(shù)模式安全可靠，疝修補術(shù)作為日間手術(shù)重要術(shù)式，已在我國廣泛開展。但是手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)使得患兒體內(nèi)兒茶酚胺水平在短時間內(nèi)急速升高，導(dǎo)致耗氧增加，組織缺血缺氧，并有可能引發(fā)心肌缺血和惡性心律失常［6］。該手術(shù)常規(guī)麻醉方式為氯胺酮復(fù)合丙泊酚全身麻醉，會使患兒蘇醒時間較長，且易造成惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，加之術(shù)后缺乏有效鎮(zhèn)痛方法，65%患兒會產(chǎn)生明顯痛感，導(dǎo)致其躁動、不耐安撫，易引起腹內(nèi)壓升高，影響治療效果［7，8］。且有報道指出，術(shù)后有疼痛經(jīng)歷的患兒容易發(fā)生行為改變，后期對疼痛的耐受度也會下降［9］。因此，臨床需重視兒童腹股溝疝日間手術(shù)麻醉，盡可能地提高麻醉要求，以減輕血流動力學(xué)變化和改善患兒術(shù)后疼痛。

隨著可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)在腹股溝區(qū)域手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣。超聲引導(dǎo)下IINB是近年來在臨床使用的一種麻醉方法，是在超聲引導(dǎo)下于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間注入局部麻醉藥物以達到鎮(zhèn)痛效果，具有可視性，能夠保障藥物注射位置的準(zhǔn)確性，減少局部麻醉藥物使用劑量，降低穿刺風(fēng)險［10，11］。 因疝修補術(shù)主要切口皮段是由第12胸神經(jīng) （T12）和第1腰神經(jīng)（L1）神經(jīng)支配，而超聲引導(dǎo)下IINB所阻滯的神經(jīng)起至T12和L1前支，而因此對于疝修補術(shù)，超聲引導(dǎo)下IINB可提供良好的阻滯效果。由于腹股溝疝兒童年齡小，手術(shù)時間相較成年人短，因此局部麻醉藥物應(yīng)優(yōu)先考慮起效和代謝快的麻醉藥物。羅哌卡因為長效酰胺類局部麻醉藥，可減輕手術(shù)切口疼痛和由手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，延長術(shù)后首次要求鎮(zhèn)痛時間，且起效時間短，藥效作用時間長，不良反應(yīng)相對較輕［12］。因此，一般將羅哌卡因作為超聲引導(dǎo)下IINB所用局麻藥物。

該次研究對腹股溝疝患兒分別采用超聲引導(dǎo)下IINB和常規(guī)全身麻醉，結(jié)果顯示觀察組T1、T2時間點HR、SBP、DBP均低于對照組，術(shù)中變化程度小于對照組，表明超聲引導(dǎo)下IINB可維持患兒術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，與方欣等［13］研究相符。術(shù)后躁動是患兒麻醉恢復(fù)期常見問題，主要表現(xiàn)為興奮、躁動以及定向障礙并存，而疼痛是麻醉恢復(fù)期躁動的主要原因［14，15］。該次結(jié)果中，觀察組舒芬太尼和丙泊酚使用劑量均少于對照組，術(shù)后拔管時間、蘇醒時間均短于對照組，躁動發(fā)生率低于對照組，且術(shù)后30 min、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h和術(shù)后12 h FLACC評分及術(shù)后追加使用曲馬多比率均低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下IINB能夠減少術(shù)中及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)靜藥物使用，促進患兒麻醉恢復(fù)，滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛需求，有效地緩解患兒術(shù)后早期疼痛。結(jié)果還顯示，觀察組惡心、嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率與對照組無顯著差異，表示超聲引導(dǎo)下IINB安全性較好。

綜上所述，對于兒童進行腹股溝疝日間手術(shù)，超聲引導(dǎo)下IINB可維持其圍術(shù)期血流動力學(xué)平穩(wěn)，促進麻醉恢復(fù)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，是一種安全、有效的麻醉方法。