閻海萍，張志勇

結腸鏡檢查是結腸息肉和結腸癌診斷的金標準。腸道準備情況是影響結腸鏡檢查最重要的因素［1］。既往研究發(fā)現，腸道清潔的方法主要包括：限制飲食、口服瀉藥以及清潔灌腸［2］，這些方法均是有效的腸道準備方法［3］。但是最近臨床研究表明仍有約10%的患者由于腸道準備不足，不能獲得滿意的結腸鏡檢查結果而需要重復結腸鏡檢查［1］。雖然大多數醫(yī)院臨床應用聚乙二醇進行腸道準備［4］，但是這種方法多達15%的患者腸道準備不充分，同時聚乙二醇口感不好，還需要服用大量的水，臨床應用具有一定限制［5，6］。

近年來，出現了很多新的腸道準備方法，代替了既往需要服用4 L水的聚乙二醇。最常用的是滲透性瀉藥，如磷酸鈉片［2］。滲透性瀉藥主要通過引起細胞外液經由腸道壁流出達到清潔腸道的目的。最常見的磷酸鈉片腸道準備方案是：兩次給藥，首次給藥，至少提前6～12 h。第二次給藥至少在結腸鏡檢查4 h前。

麻醉師需要確定最后給藥在結腸鏡檢查4 h前，以防止在麻醉狀態(tài)下發(fā)生胃內容物流出，導致吸入性肺炎［7］。在歐美國家，結腸鏡檢查常規(guī)使用異丙酚鎮(zhèn)靜，不影響胃排空［8］。結腸鏡檢查前通過禁食減少殘余胃內食物或液體的體積，從而降低結腸鏡檢查過程中發(fā)生胃內容物反流的風險［7］。既往文獻分析和隨機對照臨床研究均發(fā)現，禁食2～4 h的患者比禁食超過4 h的患者胃殘余容積更?。?］。禁食2 h后胃殘余體積迅速減少到約20 ml，直至禁食后10 h，胃殘余容積無明顯進一步減少［10］。ASA 指南認為結腸鏡檢查的患者鎮(zhèn)靜前應該至少禁水2 h和禁食6 h［9］。因此，該次研究磷酸鈉片腸道準備的患者結腸鏡檢查前的不同時間胃排空情況的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究前瞻性納入2013年1月—2015年12月在解放軍960醫(yī)院就診且擬行結腸鏡檢查的30例患者。所有參與患者檢查前均簽署知情同意書。納入標準：年齡18～75歲；擬門診行結腸鏡檢查；能夠吞服藥片并且沒有腎功能衰竭或炎癥性腸病等口服磷酸鈉的禁忌證。排除標準：妊娠；對輔助用藥過敏；反復惡心、嘔吐；合并糖尿病或既往胃手術病史。

1.2 方法所有患者均口服32片磷酸鈉片（NaP，Colokit）用于結腸鏡檢查前的腸道準備。每片磷酸鈉包含一水磷酸鈉 （1102 mg）和無水磷酸鈉（398 mg）。腸道準備標準如下：在結腸鏡檢查的前1 d，僅限進食清淡且低纖維的早餐；午后只允許進食清流食（水、清湯、稀釋果汁、紅茶或咖啡等）；晚上，250 ml清水口服4片磷酸鈉，之后同樣的標準每隔15 min服藥一次，總共5次共口服20片磷酸鈉。結腸鏡檢查當天，患者在門診完善第二階段腸道準備，同樣是250 ml清水口服4片磷酸鈉，每15 min服藥1次，共3次，共服磷酸鈉12片。

利用超聲波掃描儀測量胃竇部的直徑進而評估胃排空的程度［11］。從第二階段腸道準備首次服藥后15～150 min，在胃腸蠕動間期每隔15 min利用腹部超聲對胃竇進行一次測量（圖1）。患者采用右側臥位的體位進行胃竇平面的超聲測量（圖2）。每次測量重復測量3次，十字橫截面積 （cross sectional area，簡稱 CSA）=AB×CD×π/4，胃容積（ml）=372.54+282.49×log（CSA）-1.68×體重，根據既往研究方法計算胃竇部十字橫截面積［12］。使用兩個最大的垂直直徑表示橢圓的橫截面積（圖3），胃容積<300 ml的時候胃竇的橫截面積與胃容量呈線性相關，因此可認為這是一個研究胃排空情況的可靠方法［11］。主要觀察的臨床參數是胃竇殘余容積，胃竇容積≤20 ml定義胃完全排空，在第二次口服磷酸鈉后間隔15min測量一下胃殘余容積。

圖1 結腸鏡檢查當日時間安排表

圖2 患者右側臥體位利用超聲測量胃竇面積

圖3 超聲評估胃竇胃排空時間

所有結腸鏡檢查均在使用異丙酚靜脈麻醉的情況下開展。如果沒有可視的解剖學結構，如回盲瓣、闌尾口、回腸結腸吻合或回腸末端，結腸鏡檢查被定義為不完整［13］。如果波士頓腸道準備量表（BBPS）得分≥7，說明腸道準備良好［14］。

1.3 統計分析描述性統計（入組總數、均數、標準差、中位數、范圍和95%可信區(qū)間）被用來描述納入患者的基本特征。比較超聲檢查的準確率采用Fisher精確檢驗或χ2檢驗。取P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的臨床特征30例患者納入該研究，其中3個受試者沒有完成規(guī)定的服用磷酸鈉而被排除。結腸鏡檢查的原因主要包括：結腸息肉病史（44%）；貧血或胃腸道出血（22%）；結直腸癌家族史（19%）。第一個攝入磷酸鈉鹽至第二階段腸道準備開始的平均時間是16.3 h（11.9~18.7 h）。最后的攝入量膦酸鈉鹽到結腸鏡檢查的平均時間是 （4.1±1.0）h。

患者的臨床特征：年齡 51（31～73）歲；男 56%，女44%；體重 73（48～110） kg；BMI 25.1（20.2～34.7） kg/m2；吸煙狀態(tài)：從不吸煙占33%，既往吸煙38%，吸煙29%；腸道準備情況：非常好（8分/9分）占50%，好（7分）占 15.4%，一般（6分）占 19.2%，不滿意（≤5分）占15.4%；結腸鏡檢查結果：正常占14.8%，息肉占78.3%，憩室占26.1%，潰瘍占8.7%，其他異常占30.4%；病變發(fā)現部位：升結腸占55%，橫結腸占11%，降結腸占29%。

腸道準備及結腸鏡檢查方面，32片磷酸酸鈉鹽用于腸道準備的受試者可接受率達93%。優(yōu)質的腸道準備定義為BBPS≥7，超過65%的受試者獲得了充分的腸道準備，只有約15%的受試者腸道準備不足。81%的受試者每一腸段BBPS≥2。大約2/3的受試者（70%）不需要額外的腸道清潔。結腸鏡檢查的平均時間是（33.1±8.7）min。所有的結腸鏡檢查到達盲腸，發(fā)現的異常主要是息肉，有約85%的受試者發(fā)現腸息肉。

2.2 胃體積超聲評價第二階段首次口服藥物30 min時，有12%的受試者胃體積≤20 min，隨著時間的延長胃體積≤20 ml的受試者比率逐漸上升，在150 min時達到92%（圖4A）。最后一次口服磷酸鈉鹽30 min后，24%受試者的胃竇的體積≤20 ml。胃腔體積（0 min的平均值為18.8±18.2 ml。到45 min時胃竇的體積達到了頂峰（212.0±89.1）ml，隨后逐漸下降。從120 min（最后一次服藥后90 min）胃竇體積值接近 20 ml的閾值，平均（22.7±21.6） ml（圖4B）。在0～90 min之間，男性受試者的胃竇體積是女性受試者的1.5～3倍（圖5A）。在45 min時，男性的胃竇體積顯著高于女性 ［（291.2±87.0）ml vs（118.5±68.8） ml，P<0.001）］。 BMI≤25 kg/m2的受試者從45～90 min胃竇的體積比超重受試者稍高，但是沒有統計學意義（圖5B）。從不吸煙的受試者的胃竇體積低于既往吸煙受試者和吸煙的受試者在0～90 min（圖 5C），從 120 min 時開始，從不吸煙的受試者胃竇體積更低 ［（22.7±21.6） ml vs （18.8±18.2）ml，P=0.15］。 在 105 min 時， 超過 1/2 的患者（57%）胃殘余體積低于或等于其基線值，這一比例不斷增加并在150 min時達到87%（圖5 D）。

3 討論

該研究首次報道胃排空評估用于患者接受結腸鏡檢查前的可行性。通過超聲評價胃竇的體積幫助醫(yī)師和麻醉師來確認胃排空情況，以降低全身麻醉結腸鏡檢查時發(fā)生吸入性肺炎的風險。

24 h前食用易消化的食物喝水，并采用特效的瀉藥用以清除腸道，保證腸道準備的質量。在歐美國家，大多數情況下是在異丙酚麻醉下進行結腸鏡檢查，因此受試者禁食以避免支氣管吸入綜合征的風險。目前大家推薦的是固體食物攝入的禁食時間至少6 h。ASA指南建議結腸鏡檢查前禁食6 h和禁水 2 h［9］。

圖4 使用超聲評價胃體積和殘余體積

圖5 胃體積變化示意圖

胃掃描術已經成為評估胃排空的參考技術，但缺點是有輻射、成本高、γ相機有限的可用性。因此，利用掃描法評估胃排空不適用于目前的臨床。與此同時，Benini等的研究［15］發(fā)現超聲用以評估胃排空情況可以達到掃描術一樣的臨床效果。Perlas等［11］研究發(fā)現床旁超聲作為一種有效的非損傷性的工具用以確定胃內容物及胃體積。在他們的研究中，受試者檢查前禁食8 h，并且攝入500 ml水沖服發(fā)泡粉。該研究結果也同樣證實了床旁超聲用于評估結腸鏡檢查前胃排空情況是可行的。最近有研究報道了利用超聲評估擇期手術的患者麻醉時的殘留胃液［16］?？紤]到床邊超聲技術沒有不良反應及其臨床應用的可行性，在鎮(zhèn)靜前確認胃排空情況中超聲評價似乎是一個更可行的技術。

通過該次研究發(fā)現胃排空與吸煙沒有明顯相關性?；颊唧w質量指數≤25 kg/m2較超過25 kg/m2者胃排空沒有明顯差異（圖5B）。但是也有研究發(fā)現肥胖患者的胃排空延遲［17］。在該次研究中，納入的患者中沒有肥胖患者（BMI>30 kg/m2）以及糖尿病患者；從不吸煙吸煙的受試者與既往吸煙/不吸煙的受試者相比，胃殘留體積降低。既往研究發(fā)現吸煙會延遲固體食物的胃排空，但不影響液體［18］。在該研究中，患者共攝入量32片藥丸和水，這也就可以解釋從不吸煙的受試者胃排空更好。

在過去的十年里，結腸鏡檢查在很大程度上提高了對結直腸病灶的檢查及診斷效率［1］。結腸鏡檢查成功操作主要取決于以下幾種因素：正確的盲腸插管，充分的腸道準備，仔細的腸黏膜檢查以及操作醫(yī)師的臨床經驗［19］?，F今用于醫(yī)療保健的費用越來越多，需要更合理的分配支出，尤其是一些費用比較高的重復性檢查，例如未完成的結腸鏡檢查［1，20］。在該研究中，所有受試者腸道準備充分，均順利完成結腸鏡檢查。該研究發(fā)現磷酸鈉鹽用于腸道準備的臨床效果較好，有將近80%的患者達到了滿意的BBPS。在既往研究中，口服4 L的聚乙二醇才可以使80%的患者獲得很好的腸道準備［1］。相對于口服聚乙二醇，門診患者更傾向于口服32片磷酸鈉鹽，患者對于口服磷酸鈉鹽可接受率達到了93%。腸道準備對結腸鏡檢查的質量至關重要，尤其是結直腸腺瘤或腺癌的檢查［1，19，21］。 在西方國家，磷酸鈉鹽已經常規(guī)的用于腸道準備。筆者研究了磷酸鈉鹽用于結腸鏡檢查前的腸道準備，結腸鏡檢查距最后一次服藥時間有的僅僅間隔2 h。該次研究認為在門診利用磷酸鈉鹽進行結腸檢查前的腸道準備是安全可行的。

最后，該研究發(fā)現通過測量胃竇面積進而推算胃體積從而評估胃排空的方法是簡單可行的。最后一次口服磷酸鈉鹽后120 min及150 min，分別有67%和92%的受試者胃竇體≤20 ml。