閻海萍，張志勇

結(jié)腸鏡檢查是結(jié)腸息肉和結(jié)腸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腸道準(zhǔn)備情況是影響結(jié)腸鏡檢查最重要的因素［1］。既往研究發(fā)現(xiàn)，腸道清潔的方法主要包括：限制飲食、口服瀉藥以及清潔灌腸［2］，這些方法均是有效的腸道準(zhǔn)備方法［3］。但是最近臨床研究表明仍有約10%的患者由于腸道準(zhǔn)備不足，不能獲得滿(mǎn)意的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果而需要重復(fù)結(jié)腸鏡檢查［1］。雖然大多數(shù)醫(yī)院臨床應(yīng)用聚乙二醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備［4］，但是這種方法多達(dá)15%的患者腸道準(zhǔn)備不充分，同時(shí)聚乙二醇口感不好，還需要服用大量的水，臨床應(yīng)用具有一定限制［5，6］。

近年來(lái)，出現(xiàn)了很多新的腸道準(zhǔn)備方法，代替了既往需要服用4 L水的聚乙二醇。最常用的是滲透性瀉藥，如磷酸鈉片［2］。滲透性瀉藥主要通過(guò)引起細(xì)胞外液經(jīng)由腸道壁流出達(dá)到清潔腸道的目的。最常見(jiàn)的磷酸鈉片腸道準(zhǔn)備方案是：兩次給藥，首次給藥，至少提前6～12 h。第二次給藥至少在結(jié)腸鏡檢查4 h前。

麻醉師需要確定最后給藥在結(jié)腸鏡檢查4 h前，以防止在麻醉狀態(tài)下發(fā)生胃內(nèi)容物流出，導(dǎo)致吸入性肺炎［7］。在歐美國(guó)家，結(jié)腸鏡檢查常規(guī)使用異丙酚鎮(zhèn)靜，不影響胃排空［8］。結(jié)腸鏡檢查前通過(guò)禁食減少殘余胃內(nèi)食物或液體的體積，從而降低結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中發(fā)生胃內(nèi)容物反流的風(fēng)險(xiǎn)［7］。既往文獻(xiàn)分析和隨機(jī)對(duì)照臨床研究均發(fā)現(xiàn)，禁食2～4 h的患者比禁食超過(guò)4 h的患者胃殘余容積更?。?］。禁食2 h后胃殘余體積迅速減少到約20 ml，直至禁食后10 h，胃殘余容積無(wú)明顯進(jìn)一步減少［10］。ASA 指南認(rèn)為結(jié)腸鏡檢查的患者鎮(zhèn)靜前應(yīng)該至少禁水2 h和禁食6 h［9］。因此，該次研究磷酸鈉片腸道準(zhǔn)備的患者結(jié)腸鏡檢查前的不同時(shí)間胃排空情況的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究前瞻性納入2013年1月—2015年12月在解放軍960醫(yī)院就診且擬行結(jié)腸鏡檢查的30例患者。所有參與患者檢查前均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；擬門(mén)診行結(jié)腸鏡檢查；能夠吞服藥片并且沒(méi)有腎功能衰竭或炎癥性腸病等口服磷酸鈉的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠；對(duì)輔助用藥過(guò)敏；反復(fù)惡心、嘔吐；合并糖尿病或既往胃手術(shù)病史。

1.2 方法所有患者均口服32片磷酸鈉片（NaP，Colokit）用于結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備。每片磷酸鈉包含一水磷酸鈉 （1102 mg）和無(wú)水磷酸鈉（398 mg）。腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)如下：在結(jié)腸鏡檢查的前1 d，僅限進(jìn)食清淡且低纖維的早餐；午后只允許進(jìn)食清流食（水、清湯、稀釋果汁、紅茶或咖啡等）；晚上，250 ml清水口服4片磷酸鈉，之后同樣的標(biāo)準(zhǔn)每隔15 min服藥一次，總共5次共口服20片磷酸鈉。結(jié)腸鏡檢查當(dāng)天，患者在門(mén)診完善第二階段腸道準(zhǔn)備，同樣是250 ml清水口服4片磷酸鈉，每15 min服藥1次，共3次，共服磷酸鈉12片。

利用超聲波掃描儀測(cè)量胃竇部的直徑進(jìn)而評(píng)估胃排空的程度［11］。從第二階段腸道準(zhǔn)備首次服藥后15～150 min，在胃腸蠕動(dòng)間期每隔15 min利用腹部超聲對(duì)胃竇進(jìn)行一次測(cè)量（圖1）。患者采用右側(cè)臥位的體位進(jìn)行胃竇平面的超聲測(cè)量（圖2）。每次測(cè)量重復(fù)測(cè)量3次，十字橫截面積 （cross sectional area，簡(jiǎn)稱(chēng) CSA）=AB×CD×π/4，胃容積（ml）=372.54+282.49×log（CSA）-1.68×體重，根據(jù)既往研究方法計(jì)算胃竇部十字橫截面積［12］。使用兩個(gè)最大的垂直直徑表示橢圓的橫截面積（圖3），胃容積<300 ml的時(shí)候胃竇的橫截面積與胃容量呈線性相關(guān)，因此可認(rèn)為這是一個(gè)研究胃排空情況的可靠方法［11］。主要觀察的臨床參數(shù)是胃竇殘余容積，胃竇容積≤20 ml定義胃完全排空，在第二次口服磷酸鈉后間隔15min測(cè)量一下胃殘余容積。

圖1 結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日時(shí)間安排表

圖2 患者右側(cè)臥體位利用超聲測(cè)量胃竇面積

圖3 超聲評(píng)估胃竇胃排空時(shí)間

所有結(jié)腸鏡檢查均在使用異丙酚靜脈麻醉的情況下開(kāi)展。如果沒(méi)有可視的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，如回盲瓣、闌尾口、回腸結(jié)腸吻合或回腸末端，結(jié)腸鏡檢查被定義為不完整［13］。如果波士頓腸道準(zhǔn)備量表（BBPS）得分≥7，說(shuō)明腸道準(zhǔn)備良好［14］。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析描述性統(tǒng)計(jì)（入組總數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、范圍和95%可信區(qū)間）被用來(lái)描述納入患者的基本特征。比較超聲檢查的準(zhǔn)確率采用Fisher精確檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。取P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床特征30例患者納入該研究，其中3個(gè)受試者沒(méi)有完成規(guī)定的服用磷酸鈉而被排除。結(jié)腸鏡檢查的原因主要包括：結(jié)腸息肉病史（44%）；貧血或胃腸道出血（22%）；結(jié)直腸癌家族史（19%）。第一個(gè)攝入磷酸鈉鹽至第二階段腸道準(zhǔn)備開(kāi)始的平均時(shí)間是16.3 h（11.9~18.7 h）。最后的攝入量膦酸鈉鹽到結(jié)腸鏡檢查的平均時(shí)間是 （4.1±1.0）h。

患者的臨床特征：年齡 51（31～73）歲；男 56%，女44%；體重 73（48～110） kg；BMI 25.1（20.2～34.7） kg/m2；吸煙狀態(tài)：從不吸煙占33%，既往吸煙38%，吸煙29%；腸道準(zhǔn)備情況：非常好（8分/9分）占50%，好（7分）占 15.4%，一般（6分）占 19.2%，不滿(mǎn)意（≤5分）占15.4%；結(jié)腸鏡檢查結(jié)果：正常占14.8%，息肉占78.3%，憩室占26.1%，潰瘍占8.7%，其他異常占30.4%；病變發(fā)現(xiàn)部位：升結(jié)腸占55%，橫結(jié)腸占11%，降結(jié)腸占29%。

腸道準(zhǔn)備及結(jié)腸鏡檢查方面，32片磷酸酸鈉鹽用于腸道準(zhǔn)備的受試者可接受率達(dá)93%。優(yōu)質(zhì)的腸道準(zhǔn)備定義為BBPS≥7，超過(guò)65%的受試者獲得了充分的腸道準(zhǔn)備，只有約15%的受試者腸道準(zhǔn)備不足。81%的受試者每一腸段BBPS≥2。大約2/3的受試者（70%）不需要額外的腸道清潔。結(jié)腸鏡檢查的平均時(shí)間是（33.1±8.7）min。所有的結(jié)腸鏡檢查到達(dá)盲腸，發(fā)現(xiàn)的異常主要是息肉，有約85%的受試者發(fā)現(xiàn)腸息肉。

2.2 胃體積超聲評(píng)價(jià)第二階段首次口服藥物30 min時(shí)，有12%的受試者胃體積≤20 min，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)胃體積≤20 ml的受試者比率逐漸上升，在150 min時(shí)達(dá)到92%（圖4A）。最后一次口服磷酸鈉鹽30 min后，24%受試者的胃竇的體積≤20 ml。胃腔體積（0 min的平均值為18.8±18.2 ml。到45 min時(shí)胃竇的體積達(dá)到了頂峰（212.0±89.1）ml，隨后逐漸下降。從120 min（最后一次服藥后90 min）胃竇體積值接近 20 ml的閾值，平均（22.7±21.6） ml（圖4B）。在0～90 min之間，男性受試者的胃竇體積是女性受試者的1.5～3倍（圖5A）。在45 min時(shí)，男性的胃竇體積顯著高于女性 ［（291.2±87.0）ml vs（118.5±68.8） ml，P<0.001）］。 BMI≤25 kg/m2的受試者從45～90 min胃竇的體積比超重受試者稍高，但是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5B）。從不吸煙的受試者的胃竇體積低于既往吸煙受試者和吸煙的受試者在0～90 min（圖 5C），從 120 min 時(shí)開(kāi)始，從不吸煙的受試者胃竇體積更低 ［（22.7±21.6） ml vs （18.8±18.2）ml，P=0.15］。 在 105 min 時(shí)， 超過(guò) 1/2 的患者（57%）胃殘余體積低于或等于其基線值，這一比例不斷增加并在150 min時(shí)達(dá)到87%（圖5 D）。

3 討論

該研究首次報(bào)道胃排空評(píng)估用于患者接受結(jié)腸鏡檢查前的可行性。通過(guò)超聲評(píng)價(jià)胃竇的體積幫助醫(yī)師和麻醉師來(lái)確認(rèn)胃排空情況，以降低全身麻醉結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

24 h前食用易消化的食物喝水，并采用特效的瀉藥用以清除腸道，保證腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。在歐美國(guó)家，大多數(shù)情況下是在異丙酚麻醉下進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，因此受試者禁食以避免支氣管吸入綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。目前大家推薦的是固體食物攝入的禁食時(shí)間至少6 h。ASA指南建議結(jié)腸鏡檢查前禁食6 h和禁水 2 h［9］。

圖4 使用超聲評(píng)價(jià)胃體積和殘余體積

圖5 胃體積變化示意圖

胃掃描術(shù)已經(jīng)成為評(píng)估胃排空的參考技術(shù)，但缺點(diǎn)是有輻射、成本高、γ相機(jī)有限的可用性。因此，利用掃描法評(píng)估胃排空不適用于目前的臨床。與此同時(shí)，Benini等的研究［15］發(fā)現(xiàn)超聲用以評(píng)估胃排空情況可以達(dá)到掃描術(shù)一樣的臨床效果。Perlas等［11］研究發(fā)現(xiàn)床旁超聲作為一種有效的非損傷性的工具用以確定胃內(nèi)容物及胃體積。在他們的研究中，受試者檢查前禁食8 h，并且攝入500 ml水沖服發(fā)泡粉。該研究結(jié)果也同樣證實(shí)了床旁超聲用于評(píng)估結(jié)腸鏡檢查前胃排空情況是可行的。最近有研究報(bào)道了利用超聲評(píng)估擇期手術(shù)的患者麻醉時(shí)的殘留胃液［16］?？紤]到床邊超聲技術(shù)沒(méi)有不良反應(yīng)及其臨床應(yīng)用的可行性，在鎮(zhèn)靜前確認(rèn)胃排空情況中超聲評(píng)價(jià)似乎是一個(gè)更可行的技術(shù)。

通過(guò)該次研究發(fā)現(xiàn)胃排空與吸煙沒(méi)有明顯相關(guān)性?；颊唧w質(zhì)量指數(shù)≤25 kg/m2較超過(guò)25 kg/m2者胃排空沒(méi)有明顯差異（圖5B）。但是也有研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者的胃排空延遲［17］。在該次研究中，納入的患者中沒(méi)有肥胖患者（BMI>30 kg/m2）以及糖尿病患者；從不吸煙吸煙的受試者與既往吸煙/不吸煙的受試者相比，胃殘留體積降低。既往研究發(fā)現(xiàn)吸煙會(huì)延遲固體食物的胃排空，但不影響液體［18］。在該研究中，患者共攝入量32片藥丸和水，這也就可以解釋從不吸煙的受試者胃排空更好。

在過(guò)去的十年里，結(jié)腸鏡檢查在很大程度上提高了對(duì)結(jié)直腸病灶的檢查及診斷效率［1］。結(jié)腸鏡檢查成功操作主要取決于以下幾種因素：正確的盲腸插管，充分的腸道準(zhǔn)備，仔細(xì)的腸黏膜檢查以及操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)［19］?，F(xiàn)今用于醫(yī)療保健的費(fèi)用越來(lái)越多，需要更合理的分配支出，尤其是一些費(fèi)用比較高的重復(fù)性檢查，例如未完成的結(jié)腸鏡檢查［1，20］。在該研究中，所有受試者腸道準(zhǔn)備充分，均順利完成結(jié)腸鏡檢查。該研究發(fā)現(xiàn)磷酸鈉鹽用于腸道準(zhǔn)備的臨床效果較好，有將近80%的患者達(dá)到了滿(mǎn)意的BBPS。在既往研究中，口服4 L的聚乙二醇才可以使80%的患者獲得很好的腸道準(zhǔn)備［1］。相對(duì)于口服聚乙二醇，門(mén)診患者更傾向于口服32片磷酸鈉鹽，患者對(duì)于口服磷酸鈉鹽可接受率達(dá)到了93%。腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量至關(guān)重要，尤其是結(jié)直腸腺瘤或腺癌的檢查［1，19，21］。 在西方國(guó)家，磷酸鈉鹽已經(jīng)常規(guī)的用于腸道準(zhǔn)備。筆者研究了磷酸鈉鹽用于結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備，結(jié)腸鏡檢查距最后一次服藥時(shí)間有的僅僅間隔2 h。該次研究認(rèn)為在門(mén)診利用磷酸鈉鹽進(jìn)行結(jié)腸檢查前的腸道準(zhǔn)備是安全可行的。

最后，該研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)測(cè)量胃竇面積進(jìn)而推算胃體積從而評(píng)估胃排空的方法是簡(jiǎn)單可行的。最后一次口服磷酸鈉鹽后120 min及150 min，分別有67%和92%的受試者胃竇體≤20 ml。