——江 穎 潘紀(jì)春 劉曉敏 喬 木 王金慧 張曉娟 遲紅旭 張雷英 馬春婭 封彥楠 王 旖 汪德清

1主題選定

針對圈員提出的11個備選主題，以5-3-1評價法，從重要性、可行性、迫切性、圈能力4方面進(jìn)行打分評價，“醫(yī)院血源短缺條件下構(gòu)建多維度血液保障新方案”以224分位居首位，被選定為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。

選題背景：解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心每年收治疑難病例數(shù)達(dá)6.58萬人次，手術(shù)量達(dá)9.12萬例。近年來，該院臨床用血量始終呈上升趨勢。醫(yī)院輸血科2017年年采血量達(dá)10.68噸，占北京市采血量的11%，其中56%來源于互助獻(xiàn)血。為規(guī)范血液來源，2018年原北京市衛(wèi)生計(jì)生委和北京市紅十字會發(fā)布《關(guān)于強(qiáng)化無償獻(xiàn)血與臨床用血管理工作的通知》，要求從2018年2月10日起全面停止互助獻(xiàn)血，一時間多家醫(yī)院出現(xiàn)血液供不應(yīng)求現(xiàn)象。該院也面臨同樣問題。合理保障臨床用血一直是輸血管理領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，自體輸血和限制性輸血是解決臨床用血的兩種主要方式。在20世紀(jì)80年代-90年代，由于HIV的廣泛傳播，自體輸血在1992年達(dá)到高峰[1]。到20世紀(jì)末，日本術(shù)前采集2單位～3單位自體血病例已達(dá)80%～90%[2]。澳大利亞與歐美等發(fā)達(dá)國家擇期手術(shù)患者采用貯存式自身輸血人數(shù)高于60%[3-4]。近年來，我國自體輸血也呈逐年上升趨勢[5-9]。限制性輸血概念在2016年由AABB(美國血庫協(xié)會，American Association of Blood Banks)指南[10]提出，其目的在于限制Hb在70g/L～90g/L的患者進(jìn)行紅細(xì)胞輸注。國內(nèi)外都有采用限制性輸血策略對患者進(jìn)行干預(yù)的研究[11-16]。為在血源短缺條件下保證臨床醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，該院輸血科以開源節(jié)流為核心，以多學(xué)科協(xié)作為保障，從采血、儲血、供血3個維度出發(fā)，探討構(gòu)建保障臨床用血新方案。

圖1 多維度構(gòu)建血液保障模式示意圖

2活動計(jì)劃擬定(略)

3課題明確化

3.1模式構(gòu)建(圖1)

3.2現(xiàn)狀調(diào)查

2017年11月6日-17日，圈員從人員、制度、方法、材料、信息5方面，運(yùn)用數(shù)據(jù)調(diào)取、訪談、現(xiàn)場查看等方法，分別對無償獻(xiàn)血、臨床用血、自體輸血現(xiàn)狀及問題進(jìn)行把握，見表1的“現(xiàn)狀水平”欄。

3.3攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘(表1)

3.4攻堅(jiān)點(diǎn)整合

對以上選定攻堅(jiān)點(diǎn)進(jìn)行整合，共得到9個攻堅(jiān)點(diǎn)：(1)加強(qiáng)無償獻(xiàn)血知識宣傳；(2)提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；(3)建立血液管理制度；(4)規(guī)范臨床用血管理；(5)規(guī)范無償獻(xiàn)血優(yōu)先用血制度；(6)增加輸血科門診業(yè)務(wù)；(7)制定急救監(jiān)測設(shè)備配置方案；(8)改善自體采血環(huán)境；(9)加強(qiáng)自體輸血知識宣教。

4目標(biāo)設(shè)定

(1)無償獻(xiàn)血率從44%提高到100%。設(shè)定理由：無償獻(xiàn)血為醫(yī)療用血直接來源，獻(xiàn)血者構(gòu)成比行業(yè)標(biāo)桿值為100%。

(2)擇期手術(shù)患者自體輸血率從30%提高到35%。設(shè)定理由：三甲醫(yī)院評審要求自體輸血率達(dá)35%。

(3)限制性輸血執(zhí)行率從39%提高到50%。

(4)自體輸血評估率從28%提高到87%。

5方策擬定(表2)

6最佳方策追究

從障礙判定、副作用判定、消除障礙等對擬定方策進(jìn)行追究，見表3。

結(jié)合表3，對選定最佳方策進(jìn)行整合，共整合為4大對策群組：(1)多維度精準(zhǔn)宣傳；(2)提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；(3)建立多元化用血管理平臺；(4)優(yōu)化采血模式和環(huán)境。以上對策群組經(jīng)得失分析、PDPC分析，予以實(shí)施。

7最適方策實(shí)施與檢討

方策群組一：多維度精準(zhǔn)宣傳

對策內(nèi)容：(1)制作無償獻(xiàn)血宣傳手冊并廣泛發(fā)放；設(shè)立無償獻(xiàn)血微信公眾號，定期發(fā)布無償獻(xiàn)血相關(guān)知識。(2)利用部隊(duì)單位集體采血日、國家法定節(jié)假日、國際獻(xiàn)血日、學(xué)習(xí)雷鋒日等，在獻(xiàn)血車和科室開展無償獻(xiàn)血宣傳活動。(3)制作貯存式自體輸血健康宣教手冊，內(nèi)容包括自體輸血概念、優(yōu)勢、采集方式、準(zhǔn)備須知、采集后指導(dǎo)以及不良反應(yīng)預(yù)防方法等，在輸血科門診和手術(shù)科室發(fā)放。(4)制作自體輸血動畫宣傳片，在移動護(hù)理車播放。(5)鼓勵科室領(lǐng)導(dǎo)、中層骨干和青年力量主動參與無償獻(xiàn)血。(6)輸血科醫(yī)師定期下臨床宣講自體輸血政策；召開自體輸血協(xié)調(diào)會，積極解決工作中的實(shí)際問題；發(fā)送微信問卷，促進(jìn)臨床醫(yī)生對自體輸血的了解。

表1攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘

效果：宣傳手冊發(fā)放率增加71%；自體輸血宣傳片增加176個播放點(diǎn)；開展獻(xiàn)血宣傳活動及義診11次；輸血科醫(yī)師進(jìn)行自體輸血宣傳12次，發(fā)放調(diào)查問卷300份。

方策群組二：提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力

對策內(nèi)容：(1)規(guī)范業(yè)務(wù)流程，由輸血醫(yī)師對患者進(jìn)行自體用血評估，由護(hù)士進(jìn)行自體血液采集，由技師進(jìn)行自體血液檢測和發(fā)放。(2)明確離心崗、熱合崗、無償獻(xiàn)血采集崗、無償獻(xiàn)血標(biāo)本崗、無償獻(xiàn)血標(biāo)本檢測崗、異體用血申請單審核崗、成分制備崗、自體輸血評估崗、自體血液采集崗等工作內(nèi)容，細(xì)化崗位職責(zé)。(3)增加患者血型檢測崗，縮短門診血型檢測時間。(4)延長門診采血服務(wù)時間。無償獻(xiàn)血時間為每天9:30-11:30、15:30-17:30；自體采血時間為工作日8:30-11:30、14:00-17:30，周日及節(jié)日最后一天13:30-17:00。

表2方策擬定

攻堅(jiān)點(diǎn)方策評價(分)有效性可行性圈能力總分選定加強(qiáng)無償獻(xiàn)血知識宣傳加大宣傳力度,提高固定無償獻(xiàn)血者比例576161179√加強(qiáng)自體輸血知識宣教擇期手術(shù)患者入院前到自體輸血評估門診進(jìn)行用血評估615959179√輸血科醫(yī)師下臨床宣講,制作自體輸血宣傳片,發(fā)放宣傳手冊575957173√提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力醫(yī)生評估,護(hù)士采集615959179√增加檢測技師崗位575559171√明確增加7個崗位,采血6h/d595757173√規(guī)范臨床用血管理科室人員根據(jù)臨床輸血數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù),建立手術(shù)輸注異體紅細(xì)胞患者超劑量輸血評價標(biāo)準(zhǔn)595755171√申請單審核電子化,擇期手術(shù)用血提前48h審核575553165√開發(fā)智能化用血評估系統(tǒng)595957175√Hb70g/L～90g/L的患者進(jìn)行限制性輸血595761177√建立血液管理制度PDA掃描入庫,逐袋電子核對616159181√將自體血液評估由患者入院后提至入院前,搭建自體輸血管理平臺596161181√規(guī)范無償獻(xiàn)血優(yōu)先用血制度告知臨床相關(guān)政策,采血組對常規(guī)手術(shù)用血提前48h審核535759169√增加輸血科門診業(yè)務(wù)將自體血液評估由患者入院后提至入院前,搭建自體輸血管理平臺576161179√制定急救監(jiān)測設(shè)備配置方案向院內(nèi)申報(bào)購買相關(guān)儀器575559171√改善自體采血環(huán)境設(shè)置獨(dú)立房間進(jìn)行二次評估,增加相關(guān)設(shè)備535557165√

注：全體圈員就每一評價項(xiàng)目，從有效性、可行性、圈能力進(jìn)行選定；評價方式優(yōu)5分、一般3分、差1分。共13人進(jìn)行評分，總分195分，根據(jù)80/20原則，156分以上為選定方策。

表3最佳方策追究

攻堅(jiān)點(diǎn)方策障礙判定副作用判定消除障礙判定方策群組加強(qiáng)無償獻(xiàn)血知識宣傳加大宣傳力度,提高固定無償獻(xiàn)血者比例缺乏無償獻(xiàn)血相關(guān)知識患者及家屬不配合耐心解釋,真誠服務(wù)√Ⅰ加強(qiáng)自體輸血知識宣教擇期手術(shù)患者入院前到自體輸血評估門診進(jìn)行用血評估檢驗(yàn)報(bào)告時間不定時效性差固定輸血科血型抗篩報(bào)告時間√Ⅰ輸血科醫(yī)師下臨床宣講,制作自體輸血宣傳片,發(fā)放宣傳手冊臨床科室接受度低打亂臨床工作安排管理層面多方溝通,合理安排√Ⅰ提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力醫(yī)生評估,護(hù)士采集醫(yī)護(hù)人員不足醫(yī)護(hù)患構(gòu)成比低增加醫(yī)護(hù)人數(shù)√Ⅱ增加檢測技師崗位技師崗位人員短缺增加工作量細(xì)化崗位職責(zé),合理安排工作量√Ⅱ明確增加7個崗位,采血6h/d醫(yī)技人員不足不同工作內(nèi)容時間重疊統(tǒng)籌安排各崗位工作√Ⅲ規(guī)范臨床用血管理科室人員根據(jù)臨床輸血數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù),建立手術(shù)輸注異體紅細(xì)胞患者超劑量輸血評價標(biāo)準(zhǔn)未評價工作量大,成本高分工合作,專人匯總√Ⅲ開發(fā)智能化用血評估系統(tǒng)新系統(tǒng)研發(fā)技術(shù)不足無專業(yè)人員與信息公司合作√ⅢHb70g/L-90g/L的患者進(jìn)行限制性輸血不能準(zhǔn)確掌握患者實(shí)時病情醫(yī)生不配合加強(qiáng)與醫(yī)生溝通,增加一線會診醫(yī)師√Ⅲ建立血液管理制度PDA掃描入庫,逐袋電子核對無自體血接收信息系統(tǒng)增加工作量與工程師合作,研發(fā)自體血接收信息系統(tǒng)√Ⅲ將自體血液評估由患者入院后提至入院前,搭建自體輸血管理平臺多部門協(xié)作工作效率低加強(qiáng)溝通√Ⅲ規(guī)范無償獻(xiàn)血優(yōu)先用血制度告知臨床相關(guān)政策,采血組對常規(guī)手術(shù)用血提前48h審核醫(yī)生對家屬告知不充分、不及時激發(fā)醫(yī)患矛盾督促醫(yī)生對家屬進(jìn)行充分告知√Ⅱ、Ⅲ增加輸血科門診業(yè)務(wù)將自體血液評估由患者入院后提至入院前,搭建自體輸血管理平臺與多部門協(xié)作增加工作量與醫(yī)療部門溝通,加強(qiáng)政策宣講√Ⅲ、Ⅳ制定急救監(jiān)測設(shè)備配置方案向院內(nèi)申報(bào)購買相關(guān)儀器缺乏經(jīng)費(fèi)空間不足,人員操作不熟練提前做好預(yù)算√Ⅳ改善自體采血環(huán)境設(shè)置獨(dú)立房間進(jìn)行二次評估,增加相關(guān)設(shè)備空間狹小患者滿意度低,增加護(hù)士工作量對采血空間進(jìn)行評估與設(shè)計(jì);落實(shí)人員培訓(xùn)√Ⅳ

表4活動檢討與改進(jìn)

項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)不足持續(xù)改進(jìn)方向主題選定通過多維度方案解決醫(yī)院血源緊張、臨床用血困難問題內(nèi)容涉及范圍窄,僅能覆蓋有采供血資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自體輸血僅在手術(shù)量大的科室開展,下一步將擴(kuò)大自體血采集種類計(jì)劃擬定根據(jù)課題實(shí)際需要延長方策實(shí)施階段比例,對活動進(jìn)度進(jìn)行合理管控方策實(shí)施與檢討比原定計(jì)劃延遲進(jìn)一步評估各階段運(yùn)行時間,根據(jù)實(shí)際做出適當(dāng)調(diào)整課題明確化充分查閱國內(nèi)外文獻(xiàn),結(jié)合實(shí)地查檢,明確實(shí)施內(nèi)容對課題研究型品管圈工具運(yùn)用尚不成熟加強(qiáng)對課題研究型品管圈工具的學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)定了解國際國內(nèi)標(biāo)桿,結(jié)合自身情況制定切實(shí)可行的目標(biāo)部分內(nèi)容缺乏國際國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)充分結(jié)合實(shí)際,制定切實(shí)、可行的標(biāo)準(zhǔn)方策擬定針對攻堅(jiān)點(diǎn),運(yùn)用頭腦風(fēng)暴,提出切實(shí)可行的方案涉及人員復(fù)雜,執(zhí)行有一定難度加強(qiáng)實(shí)地考察,制定切實(shí)、可行的方案最佳方策追究根據(jù)障礙判定及評價打分,全體圈員層層分析投票選擇部分操作進(jìn)行實(shí)施多部門共同評估總結(jié)最佳方案方策實(shí)施采取大量適宜方策,提升魅力品質(zhì)具體實(shí)施時有困難,導(dǎo)致實(shí)施時間延遲部分人員執(zhí)行能力有限效果確認(rèn)達(dá)成預(yù)期目標(biāo)在分析成果方面覆蓋面窄需持續(xù)觀察維持效果標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)用性與便利性兼具,操作性強(qiáng)對細(xì)節(jié)描述不準(zhǔn)確進(jìn)一步優(yōu)化流程,修訂工作制度檢討與改進(jìn)總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn),確定持續(xù)改進(jìn)方向檢討分析存在局限性持續(xù)監(jiān)測與改進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作圈員熱情參與,配合默契,氛圍融洽團(tuán)隊(duì)活動不夠豐富進(jìn)一步提高圈員的主動參與性今后展望(1)課題需進(jìn)一步跟蹤,以觀察模式的有效性;(2)需繼續(xù)學(xué)習(xí)課題研究型品管圈手法的運(yùn)用技巧

效果：擇期手術(shù)患者自體輸血評估率達(dá)90%；血型報(bào)告提前24h；采血服務(wù)時間每周增加30h。

方策群組三：建立多元化用血管理平臺

對策內(nèi)容：(1)制定并推廣擇期手術(shù)患者自體輸血和無償獻(xiàn)血優(yōu)先用血制度，并利用院周會進(jìn)行宣傳。(2)開發(fā)異體用血申請單電子審核系統(tǒng)，電子申請單替代紙質(zhì)申請單，擇期手術(shù)用血申請單需提前48h審核。(3)開發(fā)智能化用血評估管理系統(tǒng)，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)連接，實(shí)時指導(dǎo)外科醫(yī)師用血。(4)嚴(yán)格推行限制性輸血策略，Hb70g/L～90g/L的患者控制異體血液輸注。(5)開發(fā)信息化超劑量輸血監(jiān)測系統(tǒng)，電子化監(jiān)測超劑量用血，違規(guī)科室準(zhǔn)確記錄，并制作成月報(bào)表定期在全院通報(bào)。(6)開發(fā)自體血接收信息系統(tǒng)，記錄自體血患者姓名、科室、ID號、血型等信息，對自體血液進(jìn)行出入庫管理。

效果：擇期手術(shù)患者自體輸血評估率達(dá)90%，自體血采集量增加2 236U，無償獻(xiàn)血率達(dá)100%；輸血申請單電子化審核率100%；Hb70g/L～90g/L的患者限制性輸血執(zhí)行率上升15%，手術(shù)患者超適應(yīng)征輸血率降低至8.5%。

方策群組四：優(yōu)化采血模式及環(huán)境

對策內(nèi)容：(1)將擇期手術(shù)患者自體輸血評估和采血前移至門診，延長患者血細(xì)胞恢復(fù)時間。(2)擴(kuò)大自體采血范圍，將自體血分為2U全血和3U或4U懸浮紅細(xì)胞。針對患者血紅蛋白水平和病情制定個體化采血方案，減少患者異體血使用量。(3)優(yōu)化自體采血空間，設(shè)置獨(dú)立的患者采血前二次評估室、采血室和休息室。(4)應(yīng)用臨床采血車，增加心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、負(fù)壓吸引器等急救儀器，在采血前、中、后對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測，保證采血安全。

效果：骨科擇期手術(shù)患者入院前自體采血31人/月，平均住院日縮短0.5天；引進(jìn)新設(shè)備，自體cRBC增加1U/人；采血室空間增加1.8平米/人，患者滿意度上升15%。

8效果確認(rèn)

(1)有形成果。利用醫(yī)院平臺進(jìn)行無償獻(xiàn)血和自體輸血精準(zhǔn)宣傳招募；制作自體輸血宣傳視頻1部；設(shè)計(jì)自體血采集車并獲專利1項(xiàng)；建立臨床用血管理智能評估系統(tǒng)、自體血采集評估系統(tǒng)、自體血接收信息系統(tǒng)。

(2)無形成果。圈員的品管手法運(yùn)用、溝通合作能力、工作積極性等較活動前有顯著提高。

9標(biāo)準(zhǔn)化

共形成14項(xiàng)輸血科管理、工作和崗位標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書，包括：自體采血室護(hù)士工作職責(zé)、配發(fā)血組各類崗位職責(zé)、血液采集標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、自體采血患者管理制度、自體采血應(yīng)急預(yù)案流程、自體儲血二次評估內(nèi)容、自體輸血評估醫(yī)師崗位職責(zé)、自體輸血評價標(biāo)準(zhǔn)、自體采血室規(guī)章制度、臨床輸血咨詢服務(wù)管理、用血后療效評價制度、用血前評估制度、用血指導(dǎo)監(jiān)督與會診制度、自體儲血管理制度等。

10檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表4。

下一期活動主題：構(gòu)建自體輸血全過程信息化管理新模式。