——黃 磊 譚 歆 劉 濤 胡 琳 王 琦

在醫(yī)療體制改革不斷深入的背景下，醫(yī)療行業(yè)提出了“以患者為中心”的改革要求[1]，將改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，以患者安全為核心，患者滿意為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)與考核。因此，如何優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要課題[2-4]。醫(yī)院出院服務(wù)是從醫(yī)生診斷確認(rèn)患者可以出院至順利轉(zhuǎn)到另一個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或家庭的過程[5-6]，是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中資源配置與流程優(yōu)化的一個(gè)重要內(nèi)容。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時(shí)代下，加快智慧醫(yī)院建設(shè)，通過信息技術(shù)手段改善醫(yī)院服務(wù)流程，創(chuàng)新智慧服務(wù)模式，已成為優(yōu)化出院流程、提高醫(yī)院運(yùn)行效率、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的重要舉措[7-10]?，F(xiàn)將某公立三甲醫(yī)院運(yùn)用信息化手段來優(yōu)化出院服務(wù)流程的過程介紹如下。

1 既往出院流程分析

隨著醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院的硬件平臺(tái)和醫(yī)療水平已達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平，但出院辦理流程仍沿襲著人工逐級(jí)辦理的模式，未從患者角度合理安排，各環(huán)節(jié)相對(duì)獨(dú)立，工作效率低下。醫(yī)院的第三方滿意度測(cè)評(píng)顯示，出院流程環(huán)節(jié)的患者滿意度最低，其導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾和沖突時(shí)有發(fā)生。針對(duì)這一現(xiàn)狀，醫(yī)院通過流程追蹤、數(shù)據(jù)抽取等方法對(duì)出院辦理全流程進(jìn)行了深入調(diào)研，發(fā)現(xiàn)存在下列問題。

1.1 出院辦理流程繁瑣

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，患者辦理出院，共涉及醫(yī)囑下達(dá)、病例整理、費(fèi)用審核等13個(gè)環(huán)節(jié)，其中部分環(huán)節(jié)需要患者在病區(qū)、醫(yī)保辦公室、出院結(jié)算窗口等多個(gè)地方來回往返。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，就當(dāng)日出院患者而言，整個(gè)出院流程平均耗時(shí)163分鐘，其中大部分時(shí)間消耗在等待和往返上，流程用時(shí)長(zhǎng)，缺乏科學(xué)性。

圖1 住院部窗口結(jié)算分布占比圖

1.2 審核環(huán)節(jié)智能化程度不高

出院流程涉及醫(yī)保和費(fèi)用審核環(huán)節(jié)，其中醫(yī)保審核環(huán)節(jié)采用手工審核方式，審核時(shí)段是在患者出院結(jié)算前，審核時(shí)間滯后；費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)，由于POS機(jī)收費(fèi)系統(tǒng)相對(duì)落后，且病歷審核時(shí)需填寫“住院卡”，兩個(gè)審核環(huán)節(jié)平均耗時(shí)約55分鐘。審核環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)問題后易造成患者反復(fù)周折。

1.3 出院辦理時(shí)段分布不均

通過對(duì)住院患者辦理出院手續(xù)的時(shí)間分布進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，上午12:00之前的結(jié)算量占據(jù)了全天結(jié)算量的75.24%；10:00以前更是占據(jù)了上午結(jié)算總量的63.87%(詳見圖1)。住院患者辦理出院手續(xù)的時(shí)間相對(duì)集中在上午10:00之前，其通過量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了各環(huán)節(jié)工作人員處理、結(jié)算的能力。

1.4 人性化措施不健全

出院結(jié)算處未實(shí)現(xiàn)排隊(duì)叫號(hào)功能，出院患者均需在結(jié)算窗口排隊(duì)等候，而且時(shí)間較長(zhǎng)，易造成患者不滿。此外，還存在如結(jié)算審核窗口工作人員相對(duì)不足、病歷送達(dá)不及時(shí)、病歷整理不完善等問題。

2 流程優(yōu)化

由護(hù)理、醫(yī)務(wù)、信息、后勤等多部門協(xié)作，成立了出院服務(wù)流程優(yōu)化品管圈，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)出入院服務(wù)流程的優(yōu)化工作。針對(duì)醫(yī)院門診流程存在的問題，通過頭腦風(fēng)暴、小組討論、專家咨詢、患者問卷調(diào)查等方法，以信息化建設(shè)為依托，研發(fā)出院管理系統(tǒng)，將出院患者相關(guān)信息有效整合在一起，對(duì)出院流程進(jìn)行再造，確立了“醫(yī)保網(wǎng)上審批，科室負(fù)責(zé)審核，患者一次辦理”的工作目標(biāo)。實(shí)施流程改造后，可以看到出院流程明顯優(yōu)化。

2.1 改進(jìn)措施

2.1.1 強(qiáng)化預(yù)出院醫(yī)囑時(shí)限管理 出院費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)別等信息的審核是出院流程的必須環(huán)節(jié)，也是優(yōu)化的主要內(nèi)容。因此首先強(qiáng)化醫(yī)師出院醫(yī)囑下達(dá)的計(jì)劃性，原則上預(yù)出院醫(yī)囑提前一天(10:00前)下達(dá)，因日間手術(shù)、床位周轉(zhuǎn)等特殊原因需當(dāng)日辦理出院的，于當(dāng)日16:00前下達(dá)；優(yōu)先審核當(dāng)日出院信息，從而預(yù)留了足夠的時(shí)間以便相關(guān)部門提前完成審核，有效縮短患者出院辦理的等候時(shí)間。

2.1.2 加強(qiáng)出院管理信息化建設(shè) 對(duì)Mis-Pos等結(jié)算設(shè)備進(jìn)行了升級(jí)改造，建立“電子住院卡”，實(shí)現(xiàn)了預(yù)收款信息實(shí)時(shí)查詢，預(yù)交金自助繳費(fèi)和住院信息卡自動(dòng)生成，結(jié)算不再需要住院預(yù)繳金憑條、Pos簽購單和紙質(zhì)住院卡，辦理更加快捷和人性化。自主研發(fā)醫(yī)保審核軟件系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保網(wǎng)上審核及醫(yī)?；颊吒咧岛牟募坝醚獙徟淼募从眉磳彛∠酸t(yī)生填報(bào)和打印步驟，實(shí)現(xiàn)了直接由醫(yī)保辦審核并上傳醫(yī)保中心。

2.1.3 實(shí)現(xiàn)出院流程信息實(shí)時(shí)推送 針對(duì)辦公系統(tǒng)的“孤島”和出院辦理信息無法共享是導(dǎo)致流程相互脫節(jié)的問題，以電子病歷系統(tǒng)為基礎(chǔ)研發(fā)了出院管理系統(tǒng)，打通了醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站和財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的屏障，打造了“物流式”出院流程，暢通了辦理流程，從而實(shí)現(xiàn)了患者出院辦理的一站式服務(wù)。

2.1.4 優(yōu)化費(fèi)用審核退費(fèi)流程 實(shí)行了科室主責(zé)費(fèi)用審核、財(cái)務(wù)事后監(jiān)督和收費(fèi)管理考核的措施，把費(fèi)用審核由出院前移至發(fā)生時(shí)，既減少了出院審核流程也減少了收費(fèi)差錯(cuò)。同時(shí)，改進(jìn)輔檢科室計(jì)退費(fèi)流程，調(diào)整原有的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目計(jì)費(fèi)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，簡(jiǎn)化、暢通退費(fèi)流程，實(shí)現(xiàn)功能升級(jí)。

2.2 流程再造效果

2.2.1 流程環(huán)節(jié)明顯減少 與既往流程相比，流程再造后出院辦理環(huán)節(jié)大大簡(jiǎn)化。住院患者出院手續(xù)辦理由原先的13個(gè)步驟簡(jiǎn)化為7個(gè)步驟(見圖2)。其中需要患方參與的步驟只有一個(gè)，就是到結(jié)算窗口完成費(fèi)用結(jié)算，真正實(shí)現(xiàn)了出院“一站式”結(jié)算。

2.2.2 辦理時(shí)間明顯縮短 以當(dāng)日出院患者辦理為例，醫(yī)保及費(fèi)用審核環(huán)節(jié)時(shí)間從55.4±9. 2分鐘縮短為10.2±2.3 分鐘，降幅達(dá)81.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以全院出院辦理用時(shí)來分析，出院流程整體耗時(shí)為60.7±10.7，較之前平均縮減了103分鐘，降幅達(dá)63.2%，大大提高了出院辦理效率。

圖2 新出院辦理流程圖

2.2.3 患者滿意度明顯提升 通過患者滿意度第三方調(diào)查，與2017年相比，2018年一季度出院環(huán)節(jié)患者滿意度達(dá)96.7%，增加了近七個(gè)百分點(diǎn)，出院辦理相關(guān)投訴也明顯降低。

3 討論

當(dāng)前，分級(jí)診療還在逐步建立和完善，而大型公立醫(yī)院擁有全國近70%的醫(yī)療資源，擁有先進(jìn)的設(shè)備和高技術(shù)水平，因此，超過90%的患者首診選擇到三甲大醫(yī)院，導(dǎo)致各三甲大醫(yī)院人滿為患，“排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)”是每位患者到醫(yī)院就診最直接的感受。面對(duì)醫(yī)院排隊(duì)現(xiàn)象嚴(yán)重、等候時(shí)間長(zhǎng)、辦理過程繁瑣等問題，以流程再造理論為指導(dǎo)，綜合信息技術(shù)手段，可以簡(jiǎn)化辦理流程，實(shí)現(xiàn)信息共享，從而縮短患者辦理時(shí)間，提高患者滿意度。

出院流程是患者住院期間的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，看似簡(jiǎn)單，但其辦理過程是否通暢高效關(guān)系到患者對(duì)醫(yī)院的整體評(píng)價(jià)，是醫(yī)院管理質(zhì)量的重要一環(huán)?，F(xiàn)代醫(yī)院管理中，流程管理是常用的手段之一，它具有系統(tǒng)化、持續(xù)性、過程性等特點(diǎn)。流程的優(yōu)化是提高出院效率的必要條件。通過第三方滿意度調(diào)查、使用品管圈等工具，可以找出原有流程中的漏洞和不適宜環(huán)節(jié)，依托信息化手段，設(shè)置新的流程，打通原有出院流程中信息化“孤島”[11-15]，保證工作的有序、連貫和準(zhǔn)確，最終取得較好的效果。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，雖然自主研發(fā)了醫(yī)保審核軟件等，但其在使用初期，可能會(huì)不斷產(chǎn)生新的問題，影響到出院的整體流程，這就需要醫(yī)院信息部門根據(jù)問題反饋及時(shí)不斷改進(jìn)。另外，由于人力資源和場(chǎng)所的限制，我們尚無法大規(guī)模增加結(jié)算審核窗口工作人員數(shù)量，但希望通過未來“智慧醫(yī)院”的建設(shè)，引進(jìn)人工智能，協(xié)助工作人員，進(jìn)一步提高結(jié)算審核效率。