——楊敏婕 張 琪 徐 吉 山 纓 王惠英

急診擁擠是指急診空間、人力容量與急診患者就診需求發(fā)生供需失衡。急診擁擠現(xiàn)象是目前急診管理的瓶頸之一。急診信息系統(tǒng)建設可有效提高急診醫(yī)療效率[1]。以往復旦大學附屬華山醫(yī)院急診存在患者盲目流動、就醫(yī)體驗差，醫(yī)護工作效率低，醫(yī)療管理風險增大等問題。該院通過信息技術整合已有電子診療點，全方位跟蹤急診患者診療進程，進行實時監(jiān)控，并優(yōu)化急診診療流程，以期提高急診工作效率，改善急診擁擠情況，提升整體救治質量和患者安全[2]。

1 設計思路

以往患者數(shù)據(jù)分散在各業(yè)務系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)松散，缺乏統(tǒng)一標準，多系統(tǒng)間交互需通過接口，依賴性強，不具備架構上的高可用性。本研究在完善的全電子化子系統(tǒng)上進行平臺建設，兼容子系統(tǒng)數(shù)據(jù)并集成平臺內容，實現(xiàn)“平臺一總線一中心”的頂層設計，從主數(shù)據(jù)管理平臺入手，統(tǒng)一急診預檢、急診醫(yī)生工作站、掛號收費、檢驗檢查系統(tǒng)、藥房各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)字典配置，配合SSO(Single Sign On，單點)登錄子系統(tǒng)，多系統(tǒng)間使用統(tǒng)一用戶管理。

在系統(tǒng)交互上，搭建ESB(Enterprise Service Bus，企業(yè)服務總線)，所有接口托管于平臺，實現(xiàn)系統(tǒng)間服務松耦合。在數(shù)據(jù)管理上，全業(yè)務數(shù)據(jù)集中復制于醫(yī)院的CDR(Clinical Data Repository，臨床數(shù)據(jù)中心)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)維度解耦系統(tǒng)間交互。在管理質控上，根據(jù)急診特色設計遠程監(jiān)測平臺的各模塊功能，按臨床一線工作需要和后臺質控需要,進行具體監(jiān)測點設計，通過實踐修補并優(yōu)化細節(jié)，提高監(jiān)測準確性。

圖1 急診患者流監(jiān)測流程

2 平臺內容及功能

在目前已有的急診各項終端電子診療功能基礎上，進行橫跨信息抓取和技術整合。平臺主要包括急診預檢、急診患者流監(jiān)測、搶救留觀、輸液、患者去向匯總、質控等6大塊監(jiān)測內容。

2.1 急診預檢

該模塊主要監(jiān)測就診人次，包括分級就診的各類患者數(shù)，救護車患者數(shù)，綠色通道患者數(shù)以及危急值患者數(shù)，同時還監(jiān)測患者的具體信息和病情分級情況。數(shù)據(jù)平臺從預檢系統(tǒng)獲取患者生命體征、評估分值和分級，推送給監(jiān)測平臺，結合叫號系統(tǒng)，預檢護士可隨時了解患者信息。

2.2 急診患者流監(jiān)測

該模塊是這個系統(tǒng)的主創(chuàng)內容。(1)實時數(shù)據(jù)抓取。從患者入急診預檢到診療結束為主線，內容包括分級、患者姓名、年齡、性別、就診科室、主訴/診斷、用藥、檢查、檢驗、會診、流向、接診醫(yī)生、特殊標簽共13項。數(shù)據(jù)來源于5大業(yè)務系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)平臺實時復制和推送，特別是醫(yī)生工作站的處方信息，在經過收費環(huán)節(jié)后，ESB與醫(yī)技、檢驗、藥房對接，完成數(shù)據(jù)流雙向交互，最終把整個就診流程中各處方和實時狀態(tài)通過監(jiān)測平臺展現(xiàn)在屏幕終端。

(2)診療進程動態(tài)監(jiān)測。在監(jiān)測平臺中，對于有時間進程特性的每一個分項內容(包括用藥、檢查、檢驗、會診等)進行動態(tài)監(jiān)測，并以不同顏色顯示完成情況，從而細化到具體進程中。如新開醫(yī)囑、收費完成情況、發(fā)藥或檢查完成情況、護士執(zhí)行或檢查報告完成情況等。該功能便于急診醫(yī)護隨時了解患者診療進程，利于臨床隨訪，提高醫(yī)護合作效率。

(3)患者流向監(jiān)測。流向是患者在診療后的各種去向可能，包括入留觀室、入搶救室、輸液、住院、死亡、擅離、轉院、自動離院、結束診療等。醫(yī)護可根據(jù)臨床需要添加特殊標簽，如綠色通道、老年患者、有青霉素皮試患者、危急值患者等。特殊標簽可對醫(yī)護予以提醒，提高醫(yī)療安全性。

(4)分項信息獲取便捷。在平臺系統(tǒng)頁面點擊每一分項，可進入分項頁面，了解更詳細的相關信息。如點擊“檢驗”，可獲取患者具體檢驗進程及結果；點擊“患者姓名”，可獲取患者全部診療信息，包括急診病史、體檢、各項檢查結果及各項處理。急診患者流監(jiān)測流程見圖1。

2.3 搶救留觀

平臺建設了獨立的搶留工作站，把搶救室和留觀室作為獨立模塊進行規(guī)劃管理。在參考住院病區(qū)數(shù)據(jù)模式的同時，增加了監(jiān)護儀器數(shù)據(jù)接入。通過抓取留置患者電子系統(tǒng)數(shù)據(jù)，實時匯總床位情況以及每位患者具體情況，使當班醫(yī)護及管理者可實時了解患者的動態(tài)信息，同時對綠色通道及危重患者的實時管理提供信息支持。

2.4 輸液

該模塊抓取急診輸液電子系統(tǒng)數(shù)據(jù)[3]。對患者補液、患者輸液室選座、輸液進程、輸液完成等一系列進程進行實時監(jiān)測。輸液進程狀態(tài)可通過系統(tǒng)和短信平臺反饋給主診醫(yī)生，便于其及時跟進治療。

2.5 患者去向

綜合監(jiān)測急診患者去向，包括各窗口的患者量、留觀患者量、急診手術、患者轉歸、入院情況等，從而對急診擁擠情況進行預警，及時調配人力應對高峰期。針對患者數(shù)據(jù)相對分散情況，可通過數(shù)據(jù)中心進行數(shù)據(jù)流分析，增加配置，對各環(huán)節(jié)的流向性數(shù)據(jù)以時間軸為維度進行歸類。如在CT室檢查，在化驗室抽取血液標本，離院判定(包含患者已取藥狀態(tài)、檢查后持續(xù)周期內無后續(xù)更新)等。

2.6 質控

該模塊包括預檢、診間、搶救室、留觀室、輸液室、科室特色等質控匯總，便于急診管理人員隨時進行搜索和回顧分析，省去了人工統(tǒng)計。該質控模塊貫穿于患者就診始末，對于急診患者滯留原因和分流監(jiān)測提供了有力的技術支持。

3 應用成效

該平臺2018年第二季度試運行，第三季度開始使用，已初顯成效。平臺為一線醫(yī)護人員提供患者實時診療情況，減少了遺漏及醫(yī)療差錯。對于患者的無效就診流程可以及時干預，提高了患者就醫(yī)效率。同時管理者通過對每個時間點每個醫(yī)療服務窗口瞬時患者量進行實時監(jiān)測，做到精準調度，錯峰調配人力，及時緩解了急診擁堵，患者滿意度從運行前的92.3%升至運行后的96.5%。

在醫(yī)療質控上，耗時從人工統(tǒng)計平均4.2小時/項減少到電子統(tǒng)計平均5分鐘/項，原先抽樣質控的項目(電子診斷質量、限時接診及時率等)實現(xiàn)全數(shù)據(jù)質控，原先無法準確人工統(tǒng)計的項目(治療醫(yī)囑、會診等)實現(xiàn)電子質控。在醫(yī)療質量改進上，該平臺的運行實現(xiàn)了急診各醫(yī)療質控點的整合。重復掛號率從4.4%下降至0.6%。通過平臺獲取急診患者流實時動態(tài)，及時分流信息，使急診患者留觀平均天數(shù)從運行前的5.9天下降至運行后的2.4天。

4 討論

有研究表明，擁擠狀態(tài)導致治療延遲，增加院內死亡率，同時增加患者擅離率(未經任何治療或拒絕治療)，使患者的醫(yī)療安全無法保[4]。患者流管理是解決急診擁擠問題的主要措施之一，而信息化手段在簡化臨床醫(yī)護操作和增強臨床實用性的前提下，使急診患者流實時監(jiān)控成為可能[5-6]。在歐美國家，急診患者流監(jiān)測已成熟運行，并建立急診擁擠評估模型，預測急診擁擠及空間人力負荷[7-8]。我國此方面研究尚處于起步階段，急診擁擠評估所需的變量有即時性技術要求，需實時獲取急診患者就診過程中的各類信息數(shù)據(jù)，這需要通過建立患者流實時監(jiān)測平臺的才能得以實現(xiàn)[9-10]。

該院建立患者流監(jiān)測平臺后，通過監(jiān)測每個時間點每個醫(yī)療窗口點的醫(yī)療信息，使醫(yī)生提高了臨床應變能力和工作效率。通過對治療相關信息進程進行監(jiān)測,使護士在第一時間掌握醫(yī)囑，提高了醫(yī)囑執(zhí)行率。醫(yī)生也能通過平臺了解護士醫(yī)囑執(zhí)行進程，提高了醫(yī)護間的配合度。另外，通過精細統(tǒng)計各工作崗位醫(yī)護個體工作量，對于工作負荷大、醫(yī)療質量要求高的崗位進行績效傾斜，可提高醫(yī)護工作積極性。通過匯總每個時間段的醫(yī)療質量，聯(lián)通各醫(yī)療質控點，使質控內容更全面，提高了質控效率和精度；通過對每個醫(yī)療干預時間點進行采集和分析，不斷優(yōu)化綠色通道管理流程；通過動態(tài)監(jiān)測搶救室和留觀室患者的滯留時間、危重情況、診療進程和分流情況，及時對患者滯留原因進行分析和干預，提高了分流效率。

但平臺在運行中仍存在一些不足，需從以下3方面進行持續(xù)改進：首先，在初步運行過程中發(fā)現(xiàn)，除現(xiàn)有的時間點監(jiān)測外，還需對急診處理過程進行監(jiān)測。如危急值處理，目前平臺可以標注需要危急值處理的患者，但其中處理流程及時間點質控仍在線下進行，急需將處理流程及時間點加入平臺中。其次，優(yōu)化特色患者流監(jiān)測。如對綠色通道患者的快速識別、實時預警和醫(yī)療質控，需在提高醫(yī)護應變力和救治力上進一步優(yōu)化。再次，由于平臺監(jiān)測內容豐富，使用者較多，會在一定程度上影響平臺使用效率，因此需根據(jù)使用者的?？品秶⒐芾頇嘞迌?yōu)化功能設置，使平臺更高效地為臨床和醫(yī)療管理服務。

通過對該平臺的持續(xù)推進和優(yōu)化，下一步將開發(fā)移動終端版本，實現(xiàn)遠程實時監(jiān)測，同時將平臺采集的數(shù)據(jù)進行急診擁擠評估模型研究。另外，以統(tǒng)一的數(shù)據(jù)配置，完成院內與門診、住院部的信息同步，進而與院前急救信息對接，拓展服務范圍。