——殷 希

1976年，第一代DRGs作為一種新型的住院患者病例組合方案由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心提出。隨后，這一研究得到了美國衛(wèi)生財(cái)政管理局(HCFA)的支持，并在1983年與預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)(Prospective Payment System)相結(jié)合，成為美國醫(yī)療費(fèi)用的支付工具。美國的實(shí)踐表明，實(shí)施DRGs對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)效果良好[1]，在縮短平均住院日方面同樣作用顯著[2]。

因此，DRGs先后被英國、澳大利亞、德國、意大利、韓國等多個(gè)國家及地區(qū)引進(jìn)。引進(jìn)的方式主要有兩種：一種是直接引入美國的HCFA-DRG和AP-DRG方案在本國使用，比如瑞典、挪威等北歐國家；另一種是引入病例組合技術(shù)，將之本土化，制定適合本國的方案，如澳大利亞的AR-DRG，日本的DPC等。我國對(duì)DRGs的研究始于20世紀(jì)80年代后期，本研究對(duì)國內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量分析，梳理我國DRGs研究進(jìn)展和研究熱點(diǎn)，為從業(yè)人員和科研人員進(jìn)一步的深入探討和研究提供參考。

1 資料來源與方法

本研究以中國知網(wǎng)的學(xué)術(shù)期刊庫和博碩士學(xué)位論文庫作為數(shù)據(jù)來源。采用主題檢索和關(guān)鍵詞檢索相結(jié)合，對(duì)“DRGs”“疾病診斷相關(guān)分組”“診斷相關(guān)組”進(jìn)行檢索，采用“OR”的邏輯關(guān)系，并排除簡(jiǎn)稱為“DRGs”的“背根神經(jīng)節(jié)”“動(dòng)態(tài)路徑誘導(dǎo)系統(tǒng)”相關(guān)文獻(xiàn)，檢索中排除會(huì)議通知和新聞報(bào)道類文獻(xiàn)資料。共檢索出文獻(xiàn)413篇，下載引文，導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理系統(tǒng)。通過閱讀標(biāo)題和摘要，排除無關(guān)文獻(xiàn)46篇，最終367篇文獻(xiàn)納入分析。

圖1 國內(nèi)DRGs研究文獻(xiàn)數(shù)量-時(shí)間分布

表1詞頻分析前30位關(guān)鍵詞

順位關(guān)鍵詞詞頻(次)順位關(guān)鍵詞詞頻(次)1醫(yī)療費(fèi)用5816醫(yī)院管理112醫(yī)保支付制度4317成本核算103醫(yī)療保險(xiǎn)3118醫(yī)療質(zhì)量管理104單病種付費(fèi)2519疾病診斷95住院患者2220歐洲86績(jī)效評(píng)價(jià)1921病例組合77疾病編碼1822財(cái)務(wù)管理78住院病案首頁1723并發(fā)癥與合并癥79美利堅(jiān)合眾國1724老年患者710決策樹1625C-DRG511平均住院天數(shù)1526影響因素512醫(yī)療服務(wù)1227病例組合指數(shù)(CMI)513臨床路徑1128預(yù)算管理514醫(yī)療機(jī)構(gòu)1129預(yù)付費(fèi)支付(PPS)415支付方式改革1130患者病歷4

納入的文獻(xiàn)信息采用CiteSpace.5.3.R6軟件進(jìn)行分析，主要分析方法為文獻(xiàn)數(shù)量分析和關(guān)鍵詞詞頻分析。

2 結(jié)果分析

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表總量及趨勢(shì)分析

對(duì)檢索中出現(xiàn)并納入最終分析文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間和數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。第一篇研究文獻(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間為1985年， 1989年發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量達(dá)到相對(duì)高值(11篇)。1991年-2001年我國對(duì)于DRGs的研究文獻(xiàn)稀少，每年不足5篇。2002年開始呈現(xiàn)平穩(wěn)上升的趨勢(shì)，這一階段維持到2015年。2016年呈現(xiàn)DRGs研究的大幅增長(zhǎng)，并在其后兩年呈現(xiàn)出較強(qiáng)的上升趨勢(shì)，見圖1。

2.2 國內(nèi)DRGs研究熱點(diǎn)分析

通過對(duì)納入文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行詞頻分析，前30位的關(guān)鍵詞如表1所示。詞頻最高的關(guān)鍵詞是醫(yī)療費(fèi)用(58次)，第2順位是醫(yī)療支付制度(43次)，第3順位是醫(yī)療保險(xiǎn)(31次)。這說明國內(nèi)對(duì)于DRGs的研究最關(guān)心的是其在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域和醫(yī)療支付制度方面的應(yīng)用，尤其是在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的作用。此外，單病種付費(fèi)(25次)、績(jī)效評(píng)價(jià)(19次)、疾病編碼(18次)等均是較受關(guān)注的關(guān)鍵詞。

對(duì)前30位關(guān)鍵詞進(jìn)行歸納分析，大部分關(guān)鍵詞可以歸入5類，即國外經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)、醫(yī)院管理工具和DRGs數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，見表2。

表2頻次前30位關(guān)鍵詞分類

類別涉及關(guān)鍵詞 國外經(jīng)驗(yàn)總結(jié)美利堅(jiān)合眾國、歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保支付制度、醫(yī)療保險(xiǎn)、支付方式改革、單病種付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)績(jī)效評(píng)價(jià)、平均住院天數(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)院管理工具醫(yī)院管理、成本核算、財(cái)務(wù)管理、預(yù)算管理、臨床路徑DRGs數(shù)據(jù)基礎(chǔ)疾病編碼、住院病案首頁、疾病診斷、病例組合、并發(fā)癥與合并癥

2.2.1 國外經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 關(guān)鍵詞“美利堅(jiān)合眾國”出現(xiàn)頻次為17次，關(guān)鍵詞“歐洲”出現(xiàn)頻次為9次，均屬于出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞。歐洲的很多國家如瑞典、英國、意大利等繼美國之后較早對(duì)DRGs進(jìn)行深入研究和應(yīng)用[3]。這說明在DRGs研究方面，國內(nèi)學(xué)者對(duì)于國外DRGs制度的分析與研究仍占較大比重。

2.2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)支付 這一類別涉及的一組關(guān)鍵詞包括“醫(yī)療費(fèi)用”“醫(yī)保支付制度”“醫(yī)療保險(xiǎn)”“支付方式改革”“單病種付費(fèi)”。DRGs在全球范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用的原因之一在于它與醫(yī)保支付制度相結(jié)合，將傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘醇膊≡\斷組進(jìn)行預(yù)付費(fèi)(DRG-PPS)，達(dá)到了良好的控費(fèi)效果。從目前的文獻(xiàn)分析來看，這也是我國專家學(xué)者研究的重點(diǎn)方向。

2.2.3 醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià) 分析顯示，醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)是國內(nèi)DRGs研究的熱點(diǎn)之一，這一類別涉及到的關(guān)鍵詞包括“績(jī)效評(píng)價(jià)”“平均住院天數(shù)”“醫(yī)療服務(wù)”“醫(yī)療質(zhì)量管理”等。DRGs作為疾病分類制度，提供了一套較傳統(tǒng)更為精細(xì)化的評(píng)估指標(biāo)，可對(duì)醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)效率、學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療安全等多維度進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。

圖2 1985年-2001年文獻(xiàn)發(fā)表雜志分布

表3機(jī)構(gòu)發(fā)文在3篇以上的統(tǒng)計(jì)情況

研究機(jī)構(gòu)發(fā)文量(篇)被引頻次(次)平均被引頻次(次)國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心10676.70北京大學(xué)第三醫(yī)院8617.63首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院7192.71上海交通大學(xué)5408.00新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院5255.00復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院4225.50新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院4174.25廣東省婦幼保健院4143.50南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院38026.67首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院35117.00 西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院34214.00首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院3258.33上海申康醫(yī)院發(fā)展中心3227.33寧夏醫(yī)科大學(xué)3134.33首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院3124.00四川大學(xué)華西醫(yī)院300.00山西醫(yī)科大學(xué)300.00

2.2.4 醫(yī)院管理工具 關(guān)鍵詞“醫(yī)院管理”“成本核算”“財(cái)務(wù)管理”“預(yù)算管理”“臨床路徑”可歸為醫(yī)院管理工具。在DRG-PPS的制度下，醫(yī)院需要通過調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、壓縮成本、提高運(yùn)行效率，才能夠取得收益。該方向是研究者從醫(yī)院管理者角度出發(fā)進(jìn)行探索的熱點(diǎn)之一。

2.2.5 DRGs數(shù)據(jù)基礎(chǔ) DRGs數(shù)據(jù)來源于住院患者病案首頁提供的患者基礎(chǔ)信息、診斷治療信息以及費(fèi)用信息；DRGs的核心分組器也要依托于此，再結(jié)合病例組合的算法實(shí)現(xiàn)最終的分組。因此這一組涉及到的關(guān)鍵詞也是研究的重點(diǎn)，包括“疾病編碼”“住院病案首頁”“疾病診斷”“病例組合”“并發(fā)癥與合并癥”等。

2.3 我國DRGs研究的階段性特點(diǎn)

2.3.1 理論學(xué)習(xí)階段(1985年-2001年) 國內(nèi)對(duì)于DRGs的研究開始于20世紀(jì)80年代，美國實(shí)施以DRGs為基礎(chǔ)的預(yù)付費(fèi)制度兩年后引起國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注和研究。1988年，北京市成立醫(yī)院管理研究所對(duì)DRGs進(jìn)行研究，這段時(shí)間的探索仍處于萌芽階段，對(duì)這段時(shí)間內(nèi)發(fā)表的51篇研究文獻(xiàn)的發(fā)表期刊進(jìn)行分析，見圖2。其中44篇發(fā)表于國外醫(yī)學(xué)，主要是對(duì)DRGs理論和國外實(shí)施DRGs經(jīng)驗(yàn)的分析和介紹。

2.3.2 試點(diǎn)探索階段(2002年至今) 21世紀(jì)初，覆蓋全民社會(huì)醫(yī)療保障制度的建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付方式提出了更高的要求。北京醫(yī)院管理研究所再次重啟了對(duì)DRGs的研究[5]，并于2007年研發(fā)出BJ-DRGs分組器。2011年，北京在6家大型綜合醫(yī)院試點(diǎn)108個(gè)DRGs病組。2013年，上海應(yīng)用DRGs對(duì)全市醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。對(duì)發(fā)文機(jī)構(gòu)的分析顯示(見表3)，國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)文量最多，被引頻次也排名第2，起到了引領(lǐng)的作用。北京、上海作為較早展開試點(diǎn)工作的地區(qū)，發(fā)文量較多，影響較大。北京大學(xué)第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院是北京第一批DRGs試點(diǎn)醫(yī)院。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心是上海版分組器研發(fā)核心，這些機(jī)構(gòu)均受到研究者的關(guān)注。

2017年6月，在深圳市、克拉瑪依市和三明市3個(gè)城市的公立醫(yī)院同步開展DRGs收付費(fèi)試點(diǎn)工作。全國其他城市試點(diǎn)工作也在有序展開。試點(diǎn)地區(qū)的研究機(jī)構(gòu)如新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等對(duì)DRGs的研究數(shù)量也較多，見表3。

3 討論

DRGs是一種基于臨床診斷、手術(shù)操作、并發(fā)癥年齡等多因素的病例組合技術(shù)。以DRGs為基礎(chǔ)的預(yù)付費(fèi)制度是我國醫(yī)保支付從按項(xiàng)目

付費(fèi)，轉(zhuǎn)向以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付的重要組成部分。通過文獻(xiàn)計(jì)量分析，能夠反映這一領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和發(fā)展方向。

結(jié)合對(duì)研究數(shù)量和研究?jī)?nèi)容的分析可以看出，該領(lǐng)域已進(jìn)入暴發(fā)式增長(zhǎng)階段。(1)國內(nèi)DRGs相關(guān)研究文獻(xiàn)數(shù)量有限，不足400篇，與其他如臨床路徑等研究領(lǐng)域動(dòng)輒數(shù)千篇的研究規(guī)模相比，尚處于起步階段，2001年以前發(fā)表文獻(xiàn)綜述僅為51篇，自2002年穩(wěn)步增長(zhǎng)，尤其2016年開始文獻(xiàn)數(shù)量呈現(xiàn)倍數(shù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。(2)對(duì)內(nèi)容的研究已經(jīng)從最初的理論研究和對(duì)國外經(jīng)驗(yàn)的借鑒轉(zhuǎn)向?qū)RGs本土化實(shí)踐的探索和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。以北京、上海兩地為引領(lǐng)，多地市的試點(diǎn)工作各有側(cè)重，以DRGs為工具探索其在在醫(yī)療保險(xiǎn)支付、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)、醫(yī)院管理方面的作用。結(jié)合本土的實(shí)踐對(duì)DRGs實(shí)施的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，如疾病編碼、住院病案首頁、疾病診斷、病例組合等進(jìn)行進(jìn)一步的研究。以應(yīng)用為出發(fā)點(diǎn)，將DRGs在多個(gè)維度的作用發(fā)揮出來是大家共同關(guān)心的問題，尤其是目前國內(nèi)正處于試點(diǎn)摸索的階段，這些熱點(diǎn)可以成為研究者進(jìn)行探索的參考方向。本文是基于CNKI數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的文獻(xiàn)計(jì)量分析研究，下一步研究中可以進(jìn)一步擴(kuò)大檢索范圍以及對(duì)外文數(shù)據(jù)庫中與中國DRGs實(shí)踐有關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。