——馬學先 張春華 尚 偉 姚 華

質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線。醫(yī)院管理的重點是質(zhì)量管理，醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是構(gòu)建良好的質(zhì)量與安全管理體系[1]。委員會體系是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系中的重要組成部分[2]。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會體系主要由醫(yī)療、護理、病案、輸血、藥學、感染、醫(yī)學裝備、放射防護、環(huán)境安全、醫(yī)學倫理、員工教育等相關(guān)領域?qū)I(yè)委員會組成，委員則由相關(guān)職能部門負責人以及臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成[3]。從其范圍及委員構(gòu)成可以看出，委員會機制是一種跨部門、多學科共同參與醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科學管理模式[4]。但在實際工作中，委員會體系運作往往容易流于形式，各委員會履職情況參差不齊，會給醫(yī)院質(zhì)量整體持續(xù)改進帶來阻礙。為充分調(diào)動各委員會工作積極性，提高委員會履職能力和工作效能，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院自2016年開始著手研究醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會體系效能評價，并根據(jù)評價結(jié)果實施改進，有效地優(yōu)化了委員會成員構(gòu)成，推動了委員會工作規(guī)范化、常態(tài)化開展。現(xiàn)介紹如下。

1 體系構(gòu)建

1.1 建立管理制度，明確工作職責

管理制度是開展評價的基礎。為規(guī)范醫(yī)院委員會工作流程，該院根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級綜合醫(yī)院評審標準》《JCI醫(yī)院評審標準》以及醫(yī)院工作實際，制訂并實施《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會管理制度》。這從制度層面明確了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會構(gòu)架、委員構(gòu)成及職責、負責部門、工作制度與要求、監(jiān)督與管理以及各委員會職責等。見圖1。

圖1 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會體系構(gòu)架示意圖

表1醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作評價標準

評價指標分值(分)賦分標準總結(jié)計劃 10 委員會年度總結(jié)5每年第一季度完成上年度工作總結(jié),得5分;未按時完成得3分;未完成不得分 委員會年度計劃5每年第一季度完成本年度工作計劃,得5分;未按時完成得3分;未完成不得分工作例會情況 60 例會完成情況20按要求每季度召開會議,得20分;缺一次扣5分,扣完為止 委員到會情況10年度到會率≥90%,得10分;70%～90%得5分;<70%不得分(到會率=實際到會人數(shù)/應參會人數(shù)×100%)會議紀要情況10每次會議均有會議紀要,且能反映主要決議,得10分;缺一次會議紀要扣3分;紀要不能完全反映主要議題扣2分委員會決議落實情況20決議落實率≥80%,得20分;70%～80%得15分;60%～70%得10分;50%～60%得5分;<50%或無決議不得分民主評價 30 解決問題能力10以問卷調(diào)查實際得分賦分 民主決策10以問卷調(diào)查實際得分賦分 工作安排科學性10以問卷調(diào)查實際得分賦分

表2委員會工作民主評價調(diào)查問卷

調(diào)查項目同意(5分)比較同意(4分)一般(3分)不太同意(2分)不同意(1分)1.委員專業(yè)構(gòu)成合理2.能夠定期開展工作(每季度至少開會一次)3.能夠切實解決所轄領域內(nèi)的實際問題4.能夠發(fā)揮委員會對醫(yī)院管理決策的支持作用5.委員會會議決議能夠較好執(zhí)行6.能夠發(fā)揮委員會對醫(yī)院質(zhì)量與安全工作的監(jiān)督職能7.委員的合理化意見或建議能夠得到采納,或得到合理答復8.委員能夠充分發(fā)表個人關(guān)于醫(yī)院質(zhì)量與安全問題的意見、建議9.專業(yè)領域內(nèi)的重大問題會在委員會會議上討論或征求意見10.我愿意在委員會發(fā)表意見和建議11.委員會工作計劃明確并得到有效實施12.委員會工作匯報專業(yè)、全面、客觀、準確13.委員會會議內(nèi)容及時間安排合理,條理性好14.委員會會議前至少1天～2天會接到參會通知15.我愿意承擔委員會交予的工作16.我對委員會總體工作滿意17.對委員會工作的意見與建議

1.2 構(gòu)建多維度評價指標

制度的落實依賴于有效的評價機制。該院根據(jù)《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會管理制度》，采用德爾菲法，建立了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作評價標準。評價指標由總結(jié)計劃、工作例會情況、民主評價3個維度構(gòu)成，采用分項賦分制，總分100分。其中，總結(jié)計劃和工作例會情況由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會掛靠辦公室根據(jù)各委員會實際工作開展及相關(guān)記錄備案情況進行評價；民主評價以調(diào)查問卷形式進行，調(diào)查問卷由解決問題能力、民主決策和工作安排科學性3個維度17個問項構(gòu)成，賦分采用李克特五分法。見表1、表2。

2 問題與改進

每年年初醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員掛靠辦公室依據(jù)委員會工作評價標準對16個委員會上年度工作進行評價。總結(jié)計劃和工作例會情況以各委員會工作總結(jié)計劃和例會實際完成情況進行賦分；民主評價以問卷調(diào)查結(jié)果進行賦分，問卷調(diào)查對象為承擔3個以上委員會委員工作的臨床及管理專家。2016年-2017年委員會工作各評價項目得分情況比較見表3，2016年-2017年各委員會評價結(jié)果比較見表4。

2.1 優(yōu)化委員會構(gòu)成，改善例會出勤情況

由表3可知，2016年委員會評價中委員到會情況僅59.40%，是各項評價指標中最低的一項。究其原因，為同一個人承擔多個委員會委員所致。對此，分析各委員會委員構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)約20%的委員承擔著4個及以上委員會委員，最多者承擔了14個委員會委員，尤以處級領導和臨床專家為主。處級領導日常會議較多，工作任務較重；臨床專家則多集中在責任心強、積極性好的專家上。因此，該院對各委員會委員進行了調(diào)整，原則上每位委員最多擔任3個委員會委員，同時吸納一批業(yè)務素質(zhì)過硬、工作積極性好的年輕副高級職稱臨床骨干進入委員會。2017年，委員會委員到會情況提高至81.25%。

表32016年-2017年委員會工作各評價項目得分情況比較

評價項目分值(分)得分率(%)2016年2017年委員會年度總結(jié)5100.00100.00委員會年度計劃5100.00100.00例會完成情況2081.2584.38委員到會情況1059.4081.25會議紀要情況10100.00100.00委員會決議落實情況2088.2096.88解決問題能力1090.8093.33民主決策1091.4095.50工作安排科學性1091.3096.16總分10089.2392.87

表42016年-2017年各委員會評價結(jié)果比較(單位：分)

委員會名稱2016年2017年病案管理委員會96.2191.58放射防護委員會96.4594.20感染管理委員會95.6593.56護理質(zhì)量管理委員會96.6397.78環(huán)境安全委員會96.5079.68門診質(zhì)量管理委員會94.4896.52實驗室生物安全委員會76.7491.34輸血管理委員會79.9694.24信息化建設委員會89.5499.20行政效能委員會82.7092.76藥事管理與藥物治療學委員會93.6993.90醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會93.3894.74醫(yī)學教育管理委員會89.1588.26醫(yī)學倫理委員會90.1099.20醫(yī)學裝備委員會87.7399.42員工教育委員會68.8479.60

2.2 強化過程監(jiān)督，推動委員會工作規(guī)范化、常態(tài)化開展

表3表明，委員會例會完成情況及委員會決議落實情況得分較低，分別為81.25%、88.20%。分析原因發(fā)現(xiàn)，主要是由于委員會掛靠部門不重視，且缺少醫(yī)院層面的監(jiān)督和跟進。為確保委員會工作常態(tài)化開展，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會辦公室每季度初以郵件及短信形式提醒各委員會主任委員召開工作例會，并要求提交前一次會議決議落實進展情況。同時，每半年在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議上通報各委員工作例會、委員會決議落實、總結(jié)計劃及會議紀要提交等情況。由于建立了委員會工作監(jiān)督、提醒、通報機制，各委員會掛靠部門重視程度大大提高，有效地推動了委員會工作常態(tài)化、規(guī)范化開展。2017年例會完成情況提高至84.38%，委員會決議落實情況達96.88%。

2.3 加強培訓指導，確保各委員會工作同質(zhì)化

表4顯示，護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、感染管理委員會、放射防護委員會、病案管理委員會等三級綜合醫(yī)院必備委員會工作基礎較好[5]，整體排名靠前。但員工教育委員會、實驗室生物安全委員會等新成立委員會得分較低。這主要是由于新成立委員會掛靠部門缺乏管理經(jīng)驗，醫(yī)院也缺乏配套培訓指導機制所致。對此，該院修訂了《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會管理制度》，增加了對新建委員會掛靠辦公室負責人及秘書進行培訓的要求，并要求醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會掛靠辦公室對新建委員會加強指導，以確保新建委員會工作順利開展。

3 討論

3.1 實施統(tǒng)一管理是委員會工作有效開展的保證

為有效協(xié)調(diào)醫(yī)院各領域工作，形成跨專業(yè)管理團隊，提升醫(yī)院質(zhì)量，醫(yī)院需要建立多種委員會，各委員會均設立掛靠管理部門。但在實際工作中，由于掛靠部門的工作基礎和能力參差不齊，導致各委員會工作各行其是，工作效果也有一定差異。為實現(xiàn)各委員會工作的標準化和同質(zhì)化，應在醫(yī)院層面上對委員會工作實施歸口統(tǒng)一管理。該院標準化管理科的職能之一就是代表醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會實施各委員會的統(tǒng)一管理，制定委員會管理制度，開展委員會工作評價，督促各委員會工作常態(tài)化開展。各委員會具體工作仍由其掛靠部門組織實施，但工作情況需定期向標準化管理科報備。在委員會層面無法解決的問題，可提交標準化管理科在醫(yī)院層面協(xié)調(diào)解決。這樣既有助于工作基礎薄弱的委員會明確工作職責，開展常態(tài)化工作，又有助于提升委員會解決問題的能力，全面提升醫(yī)院質(zhì)量。

3.2 開展科學評價是推動委員會工作效能的抓手

醫(yī)院質(zhì)量管理的職能是有效、科學地運用現(xiàn)代化科學管理理論、技術(shù)與方法，對結(jié)構(gòu)、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量進行管理[6]。醫(yī)院委員會的管理也需要通過科學的方法提升工作質(zhì)量和效率。在建立管理制度的基礎上，還需建立工作標準和評價體系。開展監(jiān)督和評價的一項重要意義就在于，通過監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，持續(xù)改進。年度評價結(jié)果在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議上通報，同時以評價報告形式發(fā)放給各委員會主任委員，各委員會掛靠部門根據(jù)存在問題針對性實施持續(xù)改進。通過科學評價，有助于確保醫(yī)院制度的落實，也有助于幫助評價對象發(fā)現(xiàn)存在問題并加以改進，最終實現(xiàn)委員會工作的有效開展。

3.3 質(zhì)量提升需要營造開放的環(huán)境

現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量觀強調(diào)全員參與、全部門全過程控制，質(zhì)量管理是一項系統(tǒng)化工程[7]。在調(diào)查中有委員反映，參加委員會會議主要是聽取相關(guān)負責部門匯報，對需要在會上解決的問題不發(fā)表任何意見，或發(fā)表意見也不被采納，導致問題得不到根本性解決。這說明目前的委員會工作環(huán)境尚不夠開放。需要質(zhì)量管理部門高度重視，切實提高會議內(nèi)涵，重點針對存在問題廣泛征求意見，尋求切實可行的解決方案，真正發(fā)揮委員會對醫(yī)院管理決策的支持作用[8]。

3.4 本研究局限

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會體系在質(zhì)量改進和患者安全中發(fā)揮了重要作用，是醫(yī)院開展質(zhì)量改進和管理的基礎性構(gòu)架[9]。但目前針對委員會評價的實踐經(jīng)驗不多，本研究在指標設置、評價方法等方面尚處于探索階段，對評價結(jié)果的應用仍有待探討，這將在后續(xù)工作中加以完善。