——段 娜 鄭雪梅 王 強 李 嬋 王 鴿 別方儀 張 露 王韶雙 每曉鵬 李小剛 蔡宏偉 樊曉娥

術后疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜的生理、心理反應，如果控制不當，不僅會引起患者不適，導致患者滿意率降低[1-2]，而且會影響患者的快速康復[3-5]。近年來，各家醫(yī)院紛紛探索了不同管理模式，在疼痛管理方面發(fā)揮了一定作用[6-9]。然而，術后疼痛發(fā)生率仍居高不下[10-12]。文獻分析顯示，造成這種現(xiàn)狀是由于疼痛管理不當所致[13-14]。1985年，美國和德國率先推出以麻醉醫(yī)生為主導、醫(yī)護小組形式的急性疼痛服務(Acute Pain Service，APS)，隨后在各國推行，我國目前也已廣泛應用，在提高患者術后疼痛管理質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用[15]。西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉科于2013年成立APS小組，成員包括麻醉科護士及臨床麻醉醫(yī)生。但此管理模式缺乏專職疼痛管理醫(yī)生，當訪視護士發(fā)現(xiàn)患者有鎮(zhèn)痛不足等問題時，醫(yī)生因手術麻醉任務無法及時查看并處理，導致患者的痛苦得不到及時回應?！霸萍夹g”理念可實現(xiàn)遠程集中管理[16-18]。本研究擬通過構建麻醉科疼痛“云病房”管理模式，并應用于手術患者術后疼痛管理實踐中，探索麻醉科疼痛管理模式，減輕患者痛苦。

圖1 麻醉科疼痛“云病房”管理模式圖

圖2 基于ZigBee技術的“云病房”

1 麻醉科疼痛“云病房”管理模式構建

1.1 確定要素，建立管理模式圖

傳統(tǒng)病房管理以患者為中心，由醫(yī)生診療、護師護理、患者病歷系統(tǒng)組成?；诖?，明確麻醉科疼痛“云病房”三要素為：(1)麻醉科專職疼痛管理醫(yī)生負責患者術后疼痛診治；(2)麻醉科疼痛管理護士負責患者術后隨訪、宣教；(3)建立基于ZigBee技術的物聯(lián)網(wǎng)，搭建全院術后疼痛管理患者信息“云病房”。同時，建立管理模式圖，見圖1。

1.2 基于ZigBee技術建立電子泵運行物聯(lián)網(wǎng)

其要素包括：(1)電子泵運行件內(nèi)安裝定位芯片；(2)在電子泵使用區(qū)域(包括手術間、PACU、手術科室病區(qū))安置基站；(3)在麻醉手術部安裝系統(tǒng)運行數(shù)據(jù)閱讀電腦(中央站)。建立電子泵運行物聯(lián)網(wǎng)后，當患者使用電子鎮(zhèn)痛泵，通過對電子泵運行件的數(shù)據(jù)監(jiān)測，可實現(xiàn)患者信息的全程監(jiān)管，醫(yī)生、護士在中央站可查看患者信息。

1.3 建立鎮(zhèn)痛患者“云病房”病歷系統(tǒng)

主要涵蓋兩方面內(nèi)容：(1)通過與醫(yī)院手麻系統(tǒng)對接，患者使用電子泵后輸注住院號信息，即鏈接患者基本情況(床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、麻醉方式等)至麻醉手術部中央站，形成鎮(zhèn)痛患者“云病房”病歷系統(tǒng)。 (2)通過電子鎮(zhèn)痛泵運行數(shù)據(jù)記錄全程輸注情況，并根據(jù)疼痛管理目標設定智能化管理提示功能：①患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等副作用夾閉輸注管時，中央站會提示“堵塞”；②鎖定時間內(nèi)出現(xiàn)第 3 次無效按壓時，中央站會報警提示“鎮(zhèn)痛不足”等。通過中央站信息顯示，疼痛管理醫(yī)生、護士可及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。通過實施上述措施，形成了完整的鎮(zhèn)痛患者“云病房”病歷系統(tǒng)，涵蓋所有術后使用電子鎮(zhèn)痛泵患者信息，醫(yī)生、護士可通過“云病房”查看患者信息，了解患者鎮(zhèn)痛效果，發(fā)生問題可以快速處理。見圖2。

1.4 建立“云病房”管理流程

為保障術后疼痛管理質(zhì)量，開展了由麻醉科護士每日鎮(zhèn)痛回訪(疼痛一級質(zhì)控)、麻醉醫(yī)師異常情況床旁查詢處理(疼痛二級質(zhì)控)以及科主任、護士長每周查房與每月數(shù)據(jù)分析(疼痛三級質(zhì)控)的三級質(zhì)控模式。見圖3。

1.5 建立形式多樣、貫穿全程的宣教模式

1.5.1 完善宣教材料 包含疼痛科普知識、鎮(zhèn)痛泵使用知識、疼痛評估方法等，分為紙質(zhì)版、電子版，規(guī)范了評估工具，且全院統(tǒng)一。

1.5.2 實現(xiàn)形式多樣的知識宣教 疼痛科普知識、鎮(zhèn)痛泵使用知識相關材料放置于病區(qū)走廊宣教材料欄，鎮(zhèn)痛泵常見問題處理放于病區(qū)護士站，疼痛評估方法及咨詢二維碼張貼于各病房。電子版材料通過微信平臺推送，并制作PPT在手術患者等候區(qū)集中宣教。

表1兩組患者疼痛管理指標比較

組別例數(shù)(例)疼痛發(fā)生率(%)惡心嘔吐發(fā)生率(%)患者知識掌握率(%)患者滿意率(%)實施前84414.10?10.19?82.38?85.31?實施后8532.636.4996.8399.35

注：*P<0.05。

圖3 麻醉科疼痛“云病房”管理流程

1.5.3 開展貫穿全程的知識宣教 為了有效保障宣教質(zhì)量，實施患者清醒后PACU宣教→轉運途中對患者和家屬宣教→鎮(zhèn)痛訪視時病房內(nèi)再次對患者和家屬宣教的全程宣教模式。

1.6 優(yōu)化鎮(zhèn)痛管理方案

針對科室無鎮(zhèn)痛方案管理制度，參考國際及國內(nèi)指南，結合臨床需求，制定《麻醉科成人術后鎮(zhèn)痛管理制度(試行)》，強調(diào)多模式鎮(zhèn)痛、標準化配方、個性化輸注，要求疼痛高發(fā)人群復合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，每月進行質(zhì)控數(shù)據(jù)分析，持續(xù)優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案。

患者術后鎮(zhèn)痛主要發(fā)生在病區(qū)內(nèi)，故臨床醫(yī)生的反饋尤為重要。據(jù)此，組建了麻醉科主任主導、手術科室主任共同參與的術后疼痛管理多學科協(xié)作團隊，有效反饋患者術后管理需求，不斷優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案。

2 實施效果

統(tǒng)計2018年2月使用電子鎮(zhèn)痛泵的853名患者，與2017年11月麻醉科疼痛“云病房”管理模式實施前使用電子鎮(zhèn)痛泵的844名患者進行比較，指標包括患者中重度疼痛(NRS≥4分)發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率、患者知識掌握率及患者滿意度。所得數(shù)據(jù)應用SPSS 19．0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

(1)患者一般情況比較。麻醉科疼痛“云病房”管理模式實施前(2017年11月)、實施后(2018年2月)兩組患者在性別、年齡、BMI 、ASA分級、手術時長等方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

(2)疼痛管理指標比較。實施麻醉科疼痛“云病房”管理模式后，患者術后疼痛發(fā)生率明顯降低，惡心嘔吐發(fā)生率明顯下降，患者知識掌握率及患者滿意率明顯提升，見表1。

3 討論

為減輕患者術后疼痛，國內(nèi)外學者開展了大量研究。APS小組管理模式專門處理急性疼痛，尤其是術后急性疼痛，目前已在各國廣泛應用。然而，臨床疼痛管理現(xiàn)狀并不容樂觀。究其原因，APS在臨床實踐中因無明確的質(zhì)控標準，存在人員配備、設備配置、組織模式無統(tǒng)一標準等問題，無法滿足患者術后鎮(zhèn)痛管理需求。2011年，英國曼徹斯特大學 Keyte等創(chuàng)建曼徹斯特疼痛管理模式，強調(diào)患者全程管理，臨床實踐將其應用于病區(qū)患者從入院到出院的全程疼痛管理中[19]，但不適用于麻醉手術部針對多個病區(qū)的大范圍疼痛管理。美國學者 Green主創(chuàng)的格林模式是一種行為干預策略，被童鶯歌等用于改進護士疼痛管理行為的形成和有效維持，重點關注疼痛管理人員的知識、態(tài)度、行為改善，適宜進行醫(yī)護綜合能力培養(yǎng)，無法單獨完成術后綜合疼痛管理質(zhì)量提升目標[20-21]。近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護理服務的開展，國內(nèi)多家醫(yī)院相繼建立了無痛病房，多用于慢性疼痛管理[22]。上述疼痛管理模式在患者術后疼痛管理質(zhì)量提升方面均發(fā)揮了一定作用。然而，針對麻醉手術后患者分布于全院多科室難管理，缺少固定醫(yī)護團隊難診治，缺乏持續(xù)質(zhì)控效果難維持，空間分布廣信息難獲取，患者疼痛及相關不良反應難發(fā)現(xiàn)等問題，以上模式均難以獨立完成。因此，需要探索適宜臨床需求的術后患者疼痛管理模式，降低疼痛發(fā)生率，促進患者快速康復。

麻醉科疼痛“云病房”管理模式綜合考慮了人員、設備、制度3方面：人員方面，一是設置麻醉科專職醫(yī)生、護士進行疼痛管理，保障患者術后疼痛問題有專人管理；二是通過成立多學科合作團隊，建立了麻醉科與各手術科室醫(yī)護的有效互動和信息反饋機制，為持續(xù)改進奠定了基礎。設備方面，基于ZigBee技術，應用智能化PCA鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)，融合物聯(lián)網(wǎng)概念和人工智能，通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，自動鏈接鎮(zhèn)痛患者信息，并同步采集鎮(zhèn)痛泵運行數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了患者信息的全程監(jiān)測，建立了患者信息的“云病歷”系統(tǒng)。醫(yī)護“云病房”查房，快速、全面了解術后疼痛管理患者綜合信息，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，提高了疼痛管理質(zhì)量。制度方面，內(nèi)容涵蓋鎮(zhèn)痛方案、宣教制度、質(zhì)控管理制度等；標準化配方、個性化輸注、多模式鎮(zhèn)痛方案使得鎮(zhèn)痛效果不斷提升，宣教制度使得患者相關知識掌握更加充分，實現(xiàn)了高效的患者自控鎮(zhèn)痛；明確了疼痛管理的三級質(zhì)控，實現(xiàn)了質(zhì)量的持續(xù)改進。

通過實施麻醉科疼痛“云病房”管理模式，使疼痛管理質(zhì)量得以明顯改善。然而，臨床實施過程中發(fā)現(xiàn)仍有問題亟待改進：(1)人員方面，科室間互動及統(tǒng)一認識有較大改善空間；(2)設備方面，基于ZigBee技術構建的物聯(lián)網(wǎng)無法獲取患者的生命體征，無法實現(xiàn)“云病房”患者生命體征查看；(3)制度方面，月質(zhì)控數(shù)據(jù)顯示，胸外科存在疼痛發(fā)生率高的問題，神經(jīng)阻滯實施率仍有待提升，且婦科患者惡心嘔吐發(fā)生率仍較高，需持續(xù)優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案。

綜上，麻醉科疼痛“云病房”管理模式符合麻醉科疼痛管理現(xiàn)狀，可提升疼痛管理質(zhì)量，提高患者滿意率，可在臨床廣泛推廣。但進一步的質(zhì)量提升及環(huán)節(jié)優(yōu)化仍面臨眾多挑戰(zhàn)，需在后續(xù)工作中加以改進。