臧艷姿 臺勇 李靖 萬保羅 史保軒 王廣科

聲帶粘膜白色病變在臨床上較為常見，是聲帶粘膜上皮生長、成熟異常及過度角化所導致的喉部炎性改變[1]，表現(xiàn)為聲帶表面或邊緣附著白色片狀、斑塊狀，或白色角狀突起樣病變[2]。該病在疾病的演變過程中有一定的癌變率，既往一直被視為癌前病變；目前關于本病的病因、臨床特點、治療、影響復發(fā)和癌變的可能因素還存有爭議。本研究擬通過對98例經(jīng)手術治療的聲帶粘膜白色病變患者的病因、臨床表現(xiàn)和病理特征以及治療經(jīng)過進行總結分析，探討其臨床特征及影響預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2009年10月至2015年2月經(jīng)河南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的聲帶粘膜白色病變患者98例為研究對象，其中男80例，女18例；年齡28～80歲，平均年齡47.35±9.54歲，其中20～30歲2例，31～40歲5例，41～50歲39例，51～60歲30例，61～70歲19例，71～80歲3例。

電子喉鏡下見白色病變菲薄、較均勻，周圍粘膜正常者，即確診為聲帶粘膜白色病變，排除以粘膜白色病變?yōu)楸憩F(xiàn)的急性聲帶炎，即患者病程短，且近期有咳嗽、上呼吸道感染、濫用嗓音、煙酒過度等病史者。對于中老年患者，病變表面粗糙、范圍較寬且病程較長者，則行術前活檢以初步排除惡性腫瘤可能。

1.2術前評估方法

1.2.1全部患者均進行詳細的病史詢問，了解可能相關的病因及臨床表現(xiàn)。

1.2.2咽喉反流體征評分量表(reflux finding score，RFS)及反流癥狀指數(shù)量表(reflux symptom index，RSI)評估，RFS量表評分標準見表1；RSI問卷包括以下9項：聲嘶或發(fā)聲疲勞， 反復咽部異物感，咽喉疼痛，喜清嗓，慢性咳嗽，吞咽困難或不適，呼吸困難或不適，咽腔干燥或分泌物多，反酸、燒心及胃部不適。每一項按嚴重程度從0～5分，無癥狀為0分，最嚴重為5分，總分45分，總評分>13分擬診為咽喉反流。RSI>13和/或RFS>7可以擬診為咽喉返流性疾病(laryngopharyrgeal reflux deseare,LPRD)。

1.2.3窄帶成像(narrow band imaging, NBI)電子喉鏡檢查 全部患者均在表面麻醉下完成NBI電子喉鏡檢查，NBI電子喉鏡檢查病變分型分級標準：按照Ni等[3]對喉部黏膜的觀察，按上皮內乳頭樣毛細血管袢(intraepithelial papillary loop,IPCL)形態(tài)將其分為五型，Ⅰ型：IPCL幾乎不可見，可見較小直徑的斜行的和樹枝狀的血管；Ⅱ型：IPCL仍然不可見，但斜行和樹枝狀的血管管徑增粗；Ⅲ型：黏膜發(fā)白，IPCL不可見，如果白斑較薄，那么斜行和樹枝狀的血管隱約可見；Ⅳ型：清晰可見的細小褐色斑點，排列規(guī)則，密度較低，斜行和樹枝狀的血管通常不可見；Va型：膨脹的高密度褐色斑點，實心或空心狀，形態(tài)多樣；Vb型：IPCL形態(tài)破壞，表現(xiàn)為蛇形、蚯蚓狀、蝌蚪狀或分叉狀，血管增粗延長，交織出現(xiàn)；Vc型：病變表面被壞死組織覆蓋，IPCL表現(xiàn)為褐色、分布不規(guī)則的扭曲狀或斑點狀。

表1 RFS量表評分標準

1.3手術方法 98例患者均在全麻支撐喉鏡顯微鏡下行CO2激光聲帶白色病變切除術，術中將Stroze支撐喉鏡自口緩慢插入，經(jīng)咽腔到達喉部，充分暴露聲門后固定。在高倍顯微鏡下仔細觀察病變范圍，采用功率2.0～3.0 W CO2激光于距離病灶至少1 mm處將聲帶黏膜切除，切除范圍參照2000年歐洲喉科學會推薦的內鏡下聲帶切除術分類[4]，根據(jù)病變范圍、大小、外觀形態(tài)結合術前活檢及術中冰凍切片結果決定手術切除范圍和深度，對于前連合受累者，要盡可能充分暴露并完整切除，以免術后復發(fā)，其中I型聲帶切除42例，II型聲帶切除48例，III型聲帶切除術8例。切除組織送病理檢查。術后給予碳酸氫鈉注射液霧化吸入。

1.4病理檢查及分型 切除的病變組織送病理檢查。病理學診斷依據(jù)2005年WHO修訂的頭頸部腫瘤的分類標準進行病理分型[5]，其中喉癌前病變被稱為異型增生，具體分類為:鱗狀上皮增生(角化、過度角化和角化不全)、輕度異型增生、中度異型增生、重度異型增生、原位癌及浸潤癌。

1.5隨訪 術后密切隨訪3～40個月。術后1個月要求所有患者第一次復查，仔細觀察聲帶恢復情況，有無病變復發(fā)，必要時再次行病理檢查及手術，以后視情況延長隨訪間隔時間。

2 結果

2.1病因及臨床表現(xiàn) 98例患者中有長期吸煙史(≥10年)者58例(59.18%)，有長期飲酒史(≥10年)者35例(35.71%)，RSI>13和/或RFS>7擬診為咽喉反流者18例(18.37%)。8例(8.16%)患者既往有過1次以上手術史。臨床表現(xiàn)以聲音嘶啞為主者74例(75.51%)，咽部不適和異物感10例(10.20%)，喉部刺激癥狀及咽喉部疼痛癥狀為主者7例(7.14%)，長期慢性咳嗽者5例(5.10%),無任何明顯不適者2例(2.04%)。

2.2NBI電子喉鏡檢查與病理分型診斷結果 不同NBI電子喉鏡下病變分型者各型病理診斷例數(shù)分布見表2。

表2 各NBI分型者不同病理類型例數(shù)分布(例)

2.3術后復發(fā)及癌變發(fā)生率 98例患者中共12例復發(fā)(12.24%)，癌變7例(7.14%)，其中12例粘膜慢性炎癥者術后無1例復發(fā)，鱗狀上皮角化增生患者中1例(7.69%)復發(fā)，無癌變病例；輕度異型增生4例(13.79%)復發(fā)，1例癌變(3.44%)；中度異型增生患者中5例(15.62%)復發(fā)，4例(12.50%)癌變；重度異型增生患者中2例(25.00%)復發(fā)， 2例(25.00%)癌變。本組無死亡病例。

3 討論

聲帶粘膜白色病變的病因與發(fā)病機制迄今尚未明確,長期吸煙和飲酒等不良生活習慣是此病的誘因之一[6]?？刂埔赘幸蛩?、降低癌變風險始終是診治此類疾病的前提。吸煙史對喉癌及癌前病變的影響已得到肯定[3],長期吸煙會刺激聲帶粘膜改變，與刺激聲帶水腫和靜脈曲張有關，且與患者的吸煙量、時間等有關。長期飲酒可能會使癌變發(fā)生的風險進一步增加，可能與酒精刺激誘導細胞基因突變有關[7]。本組患者中有長期吸煙史(≥10年)者58例(59.18%)，有長期飲酒史(≥10年)者35例(35.71%)。流行病學研究表明，聲帶白斑多見于40歲以上的男性，男女比例約4.6∶1.0[8]。本組病例中男性80例(81.63%)，明顯多于女性，因為女性煙酒接觸史明顯低于男性，進一步說明煙酒是引起聲帶粘膜白色病變重要的原因之一。近年研究發(fā)現(xiàn)聲帶粘膜白色病變與咽喉反流性疾病亦密切相關[9，10]，其機制可能為：反流物中的胃酸及胃蛋白酶對喉及周圍組織造成損傷；遠端食管內的胃酸刺激迷走神經(jīng)引起反復清嗓、咳嗽，最終導致喉的損傷，此外長期慢性咳嗽亦可能導致聲帶出現(xiàn)白色粘膜樣變。研究表明RSI>13和/或RFS>7可以診斷為LPRD[11]，本組對象中通過RSI及RFS量表評估擬診為咽喉反流患者18例(18.37%)；但也有研究表明性別、年齡、吸煙、飲酒、胃食管反流并不是聲帶粘膜白色病變復發(fā)或者惡變的獨立危險因素[12]。總之，聲帶粘膜白色病變是由多種因素引起的。

聲帶粘膜白色病變發(fā)生部位幾乎都位于聲帶，單側或者雙側均可見，故其臨床表現(xiàn)上聲音嘶啞通常是首要的癥狀及就診原因，其次可能合并有咽喉不適和異物感、慢性咳嗽、咽喉部疼痛等非特異性癥狀。在本研究中共74例(75.51%)患者即以聲嘶為主訴就診，其余臨床癥狀的發(fā)生率依次為咽部不適和異物感、喉部刺激癥狀及咽喉部疼痛癥狀、長期慢性咳嗽者。該病變電子纖維喉鏡下多表現(xiàn)為白色斑片狀或團塊狀微突起，受累范圍可為單側或雙側聲帶。對于白斑較厚或顏色污濁，病變范圍相對較廣，表面粗糙，與周圍分界不清者，尤其是中老年男性患者，有長期煙酒史者，可術前取活檢送病理檢查，必要時還需結合術中冰凍切片，明確病理性質，進而決定下一步手術方式及切除范圍和深度。近年來通過窄帶光譜觀察粘膜表面上皮內乳頭樣毛細血管袢形態(tài)是否發(fā)生異常變化，為發(fā)現(xiàn)和鑒別早期喉癌、明確病變范圍及術后隨訪等方面均可提供重要的參考。NBI電子喉鏡下觀察聲帶正常粘膜與病變組織之間血管形態(tài)和走行有明顯區(qū)別，若粘膜下血呈樹枝狀或變異為團狀走行，可以提高喉癌前病變和癌早期診斷的敏感性及特異性[13]。結合本研究結果看,病理診斷為炎癥的12例中7例(58.33%)以及鱗狀上皮增生的13例中9例(69.23%)均表現(xiàn)為NBI分型Ⅱ型，輕度異型增生中17例(58.62%)表現(xiàn)為NBI分型Ⅲ型，中度異型增生的32例中18例(56.25%)及重度異型增生的8例中5例(62.50%)均表現(xiàn)為Ⅳ型，而對于電子鼻咽喉鏡結合NBI喉鏡檢查結果提示NBI分型為Ⅰ型或者Ⅱ型的輕癥患者可以采取保守治療，保守治療主要是病因治療，包括戒煙戒酒以去除不良刺激、慢性喉炎的治療，并輔以聲休，治療后進行密切隨訪。對于合并咽喉反流疾病的患者可進行飲食、行為控制以及應用H2受體阻斷劑或質子泵抑制劑等系統(tǒng)治療。目前聲帶粘膜白色病變的手術治療方式主要為顯微支撐喉鏡下CO2激光病變切除術[14]，能準確的切除病變，且該術式操作相對簡單，術中出血少，創(chuàng)傷小，術后恢復快，對術后發(fā)聲功能影響小，是治療聲帶粘膜白色病變較好的手術方式。

聲帶粘膜白色病變患者必須進行長期定期隨訪，給予患者一定的術后指導是非常必要的，可以有效地降低復發(fā)率及癌變率。研究表明[15]，術后發(fā)生復發(fā)和癌變患者術后均有不同程度的再次繼續(xù)吸煙、酗酒史以及發(fā)聲不當現(xiàn)象；有學者認為喉粘膜白色病變是喉粘膜上皮生長異?；蚪M織成熟異常及過度角化之病變，多數(shù)不會轉變成癌[16]；但也有學者認為由于超過一半的重度異型增生或原位癌可進展為浸潤癌，異型增生越嚴重，惡變率越高[17]。結合本組對象隨訪結果，12例復發(fā)，7例癌變，復發(fā)或癌變病例主要繼于病理診斷為磷狀上皮異型增生者。說明聲帶粘膜白色病變僅部分有惡變風險，少部分發(fā)展為浸潤癌，總的趨勢是復發(fā)率及惡變率隨異型增生嚴重程度增加而增加。本研究隨訪中3例原位癌及1例浸潤癌患者未復發(fā)?？梢娕R床診斷為聲帶粘膜白色病變并非全部是病理組織學意義上的癌前病變，不應對所有患者采用手術治療[18]，大部分患者戒除煙酒等不良刺激后可以好轉；對于病理診斷為輕、中度或重度不典型增生或存在異形細胞時，應積極行手術治療。因此，對于聲帶粘膜白色病變治療方式選擇需謹慎，應根據(jù)患者實際情況，術前結合體征及NBI內鏡、病理診斷等制定個體化治療方案，避免不必要的手術。