王 艷，劉文亞*，李 梅

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，新疆 烏魯木齊 830013)

布魯氏菌病又稱馬耳他熱、波狀熱，是由布魯氏桿菌引起的人畜共患、傳染性變態(tài)反應(yīng)性疾病，常累及全身各器官和系統(tǒng)。研究[1-2]報道，30%～85%布魯氏菌病累及骨關(guān)節(jié)，發(fā)生關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、骨髓炎、肌腱炎和滑囊炎, 25%～80%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能損害。布魯氏菌性外周關(guān)節(jié)炎以髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)最常見[3]，臨床表現(xiàn)無特異性[4]而易致漏診、誤診。本研究收集臨床診斷明確的100例布魯氏菌性髖關(guān)節(jié)炎(brucellosis arthritis in the hip, BAH)患者，分析其MRI特點，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年9月—2018年12月新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院收治的100例BAH患者，男84例，女16例，年齡3～71歲，平均(37.5±15.2)歲；其中農(nóng)牧民及居于農(nóng)村的幼兒、學(xué)生94例，獸醫(yī)4例，城市居民2例；臨床癥狀主要有發(fā)熱、多汗及關(guān)節(jié)疼痛；均符合衛(wèi)生部2012年頒布的布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]及2017年《中華傳染病雜志》發(fā)表的《布魯菌病診療專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；虎紅平板凝集試驗(rose bengal plate agglutination test， RBPT) 均陽性，布魯氏菌病抗體滴度試驗(serum agglutination test, SAT)為1∶50～1∶800；對96例標(biāo)本進行血培養(yǎng)，19例于7天培養(yǎng)出馬耳他布魯氏菌(表1)。

表1 BAH血清學(xué)診斷及MRI所示累及側(cè)別(例)

1.2 儀器與方法 采用東軟NSM-S15 1.5T超導(dǎo)MR儀對100例行MR平掃，22例行MR增強掃描。掃描參數(shù)：冠狀位T1W，TR 434.6 ms，TE 10 ms，層厚5 mm，層間距6 mm，F(xiàn)OV 390，矩陣256×160，激勵次數(shù)1；冠狀位T2W，TR 3 770.2 ms，TE 88 ms，層厚5 mm，層間距6 mm，F(xiàn)OV 390，矩陣256×160，激勵次數(shù)2；冠狀位STIR，TR 5 903 ms，TE 90 ms,層厚5 mm,層間距6 mm，F(xiàn)OV 390,矩陣256×160，激勵次數(shù)2；軸位STIR，TR 5 263 ms,TE 80 ms,層厚5 mm,層間距8 mm,FOV 390,矩陣204×192,激勵次數(shù)2；軸位增強T1W,TR 570 ms,TE 10 ms,層厚4 mm,層間距4.2 mm, FOV 360,矩陣300×192,激勵次數(shù)2；冠狀位增強T1W參數(shù)同冠狀位平掃T1W。增強掃描時經(jīng)肘靜脈注射GD-DTPA 0.2 ml/kg體質(zhì)量，劑量10 ml，30～40 s注射完畢后掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有8年診斷經(jīng)驗的影像學(xué)主治醫(yī)師評估圖像，意見不一致時由上級醫(yī)師進一步確定。評估內(nèi)容：①對BAH進行分期及分型，主要分期依據(jù)為患者描述的臨床癥狀持續(xù)時間：急性期<8周，亞急性期8～52周，慢性期>52周[7]；主要分型依據(jù)為發(fā)病部位，并參照關(guān)節(jié)結(jié)核分型標(biāo)準(zhǔn)[8]；②評估累及關(guān)節(jié)(單側(cè)/雙側(cè))、T1WI/T2WI/STIR骨髓信號、關(guān)節(jié)軟骨信號、骨質(zhì)增生硬化、骨質(zhì)破壞、脂肪沉積、關(guān)節(jié)腔積液、周圍軟組織信號及膿腫形成情況；③確定雙側(cè)BAH患者左、右側(cè)關(guān)節(jié)分型是否一致。判斷病灶信號時以周圍正常肌肉及膀胱內(nèi)液體為參照：高于周圍正常肌肉但低于膀胱內(nèi)液體信號為稍高信號，與膀胱內(nèi)液體信號相似為高信號，與周圍正常肌肉信號相似為等信號，低于周圍正常肌肉信號為低信號[9]。

2 結(jié)果

本組100例BAH中，單側(cè)61例(左側(cè)23例，右側(cè)38例)，雙側(cè)39例。84例男性患者中，BAH累及左側(cè)20例、右側(cè)34例、雙側(cè)30例；16例女性患者中，BAH累及左側(cè)3例、右側(cè)4例、雙側(cè)9例。MR檢出17例合并布魯氏菌性骶髂關(guān)節(jié)炎(brucellosis sacroiliitis， BSI)，33例合并其他關(guān)節(jié)布魯氏菌病，2例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)布魯氏菌病。

100例BAH中，急性期68例，亞急性期26例，慢性期6例。急性期、亞急性期BAH表現(xiàn)為T2WI關(guān)節(jié)軟骨信號增高，其中53例(左側(cè)11例、右側(cè)17例、雙側(cè)25例)合并骨質(zhì)硬化，8例(左側(cè)4例、右側(cè)4例)脂肪沉積。慢性期BAH表現(xiàn)為股骨頭變形，出現(xiàn)小而多發(fā)的骨質(zhì)破壞，形成慢性骨膿腫，周圍軟組織水腫輕或無，關(guān)節(jié)旁骨髓大量脂肪信號。

2.1 BAH的MRI分型 38側(cè)骨髓水腫型BAH，MRI表現(xiàn)為髖臼窩、股骨頭形態(tài)正常，骨質(zhì)內(nèi)見不同程度及范圍的斑片狀異常信號，T1WI呈低信號，T2WI及STIR呈高信號，邊界模糊(圖1)，增強后均勻強化；9側(cè)滑膜型BAH，MRI表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)腔積液，滑膜腫脹增厚，周圍軟組織水腫，肌間隙模糊，部分軟組織內(nèi)膿腫形成，軟骨及軟骨下可有局限骨破壞，T1WI呈等低信號，T2WI及STIR呈高信號(圖2)，腹股溝區(qū)可見腫大淋巴結(jié)；92側(cè)全關(guān)節(jié)型BAH，MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)骨髓水腫及滑膜病變并存(圖3)。

關(guān)節(jié)間隙改變：當(dāng)急性期、亞急性期患者存在滑膜水腫或滑膜肉芽組織增生時，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙假性增寬(圖4)，慢性期因關(guān)節(jié)軟骨破壞，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙呈不規(guī)則變窄(圖5)。

2.2 雙側(cè)病變MRI表現(xiàn) 39例雙側(cè)BAH中，30例雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)基本一致,9例髖關(guān)節(jié)表現(xiàn)不一致，其中5例左、右側(cè)BAH類型不一致、4例骨髓水腫程度及范圍不一致。

2.3 布魯氏菌病SAT試驗與MR表現(xiàn)對照 伴隨布魯氏菌病抗體滴度成倍增加，BAH骨髓、軟組織水腫程度及膿腫形成等未見明顯成比例進展趨勢。

圖1 患者男，42歲，RBPT陽性，SAT：1∶100，馬耳他布魯氏菌(+)，亞急性期，骨髓水腫型 STIR示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)多發(fā)斑片狀或結(jié)節(jié)狀高信號，股骨頭形態(tài)顯示良好(箭) 圖2 患者男，71歲，RBPT陽性，SAT：1∶400，急性期，滑膜型 STIR示右側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫并膿腫形成(箭頭)，左側(cè)髖關(guān)節(jié)腔積液 圖3 患者男，25歲，SAT：1∶800，亞急性期，全關(guān)節(jié)型 STIR示左側(cè)髖臼、股骨頭、頸部骨髓水腫并局部骨質(zhì)硬化(細(xì)箭)，周圍軟組織水腫并少量膿腫形成(粗箭) 圖4 患者男，29歲，RBPT陽性，SAT：1∶100，馬耳他布魯氏菌(+)，亞急性期 A～C.左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙略變窄，左側(cè)髖臼、股骨頭、頸及大小轉(zhuǎn)子T1WI呈低信號(A，箭)，T2WI呈稍高信號(B，箭)，STIR呈高信號(C，箭),內(nèi)間雜低信號的條索狀骨質(zhì)硬化，周圍軟組織水腫；常規(guī)治療3個月后，病變吸收好轉(zhuǎn)，骨質(zhì)增生硬化明顯增多(D，箭) 圖5 患者男，54歲，RBPT陽性，SAT：1∶200，慢性期右側(cè)股骨頭局限性類圓形骨質(zhì)破壞 STIR示稍高信號內(nèi)類圓形高信號，其內(nèi)及邊緣見線樣及環(huán)狀低信號，邊界清晰(箭)

2.4 治療后轉(zhuǎn)歸 16例接受復(fù)查，其中13例經(jīng)3～6個月抗布魯氏菌病常規(guī)治療后骨髓水腫、周圍軟組織水腫及膿腫明顯吸收好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)1個月治療后MRI表現(xiàn)為明顯好轉(zhuǎn)，2例經(jīng)2周抗布魯氏菌病常規(guī)治療后MRI表現(xiàn)未見明顯改變。

3 討論

布魯氏菌病是由布魯氏菌感染引起的一種人畜共患疾病，發(fā)病人群主要為農(nóng)牧區(qū)同羊、牛等病畜密切接觸人員。布魯氏菌病發(fā)病機制復(fù)雜，可通過破潰的皮膚、黏膜或攝入被污染的食物傳播[5]，引起網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肉芽腫炎性反應(yīng)，可侵犯肝、脾、淋巴結(jié)及富含骨髓的骨組織，以負(fù)重關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)損害常見[10]。 BAH好發(fā)于青壯年，接觸病畜的兒童亦可被感染，男性多發(fā)，最常表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛及單側(cè)關(guān)節(jié)炎[11]。Ebrahimpour等[12]報道，布魯氏菌性外周關(guān)節(jié)炎以單側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)病為主，包括BAH，本研究結(jié)果與之一致。

布魯氏菌病進展較快，早診斷、早治療至關(guān)重要[13]。其臨床癥狀表現(xiàn)多不典型，血培養(yǎng)陽性率僅21%～56%[14]；血清學(xué)檢測雖然經(jīng)濟實用，但也可能由于時機等原因?qū)е录訇幮越Y(jié)果，并且非疫區(qū)或不了解布魯氏菌病的醫(yī)師易忽略布魯氏菌病的相關(guān)血清學(xué)檢測而誤、漏診。MRI顯示急性期、亞性期BAH的敏感度高，是檢查布魯氏菌病的良好手段[15-16]。本研究結(jié)果顯示，急性期、亞急性期BAH表現(xiàn)為長T1長T2信號，STIR呈高信號，骨質(zhì)破壞范圍小，若間雜骨質(zhì)硬化，可表現(xiàn)為線樣或小片狀低信號；軟組織內(nèi)膿腫多局限于關(guān)節(jié)旁，向下方流注征象不明顯；而對于慢性期BAH，MRI顯示骨質(zhì)破壞灶不及CT。MRI可顯示清晰關(guān)節(jié)軟骨、骨髓、周圍軟組織等信號改變及病變累及范圍，有利于對BAH進行分型。本組BAH以急性期、全關(guān)節(jié)型最多見，表現(xiàn)為骨髓水腫及關(guān)節(jié)旁軟組織水腫，少數(shù)骨質(zhì)及軟組織內(nèi)膿腫形成；骨質(zhì)內(nèi)增生硬化多見，骨質(zhì)破壞范圍局限。

BAH可單獨發(fā)生，亦可同時伴發(fā)脊椎炎[1,17]。本組患者病變累及范圍多不局限于髖關(guān)節(jié)，可伴脊柱及其他外周關(guān)節(jié)炎改變，其中2例累及神經(jīng)系統(tǒng)；另外，近1/5 BAH患者可合并BSI，提示影像科醫(yī)師在觀察髖關(guān)節(jié)MRI時還應(yīng)注意骶髂關(guān)節(jié)有無改變。

MRI可為BAH治療后復(fù)查、了解病變轉(zhuǎn)歸提供參考。急性期及亞急性期BAH經(jīng)3～6個月治療后臨床癥狀可明顯緩解。本組16例接受復(fù)查的BAH患者中，13例MRI表現(xiàn)為骨髓水腫、周圍軟組織水腫及膿腫明顯吸收好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)1個月治療后MRI即表現(xiàn)為明顯好轉(zhuǎn)。

另外，本研究顯示布魯氏菌病SAT對于判斷BAH骨髓、軟組織水腫程度及膿腫形成等方面并無明顯價值，與臨床癥狀亦關(guān)系不顯著，考慮可能與個體差異性有關(guān)，有待進一步驗證。

BAH需與以下疾病鑒別診斷：①感染性髖關(guān)節(jié)炎，化膿性髖關(guān)節(jié)炎是急性髖關(guān)節(jié)炎中最常見的類型，多由金黃色葡萄球菌感染所致，病程短，臨床癥狀及體征明顯，表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、骨膜新生骨形成及大塊死骨，而BAH為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎癥[18]，破壞性關(guān)節(jié)炎罕見[4]，較少形成死骨；②結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎，可見干酪樣壞死，骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)疏松改變，一般不伴波狀熱，呈關(guān)節(jié)游走性疼痛；③股骨頭缺血壞死，僅憑MRI表現(xiàn)較難與BAH鑒別[19]，一般由激素治療、酒精中毒引起的股骨頭缺血壞死多為雙側(cè)發(fā)病，由創(chuàng)傷引起的股骨頭缺血壞死可為單側(cè)發(fā)病，結(jié)合病史對于鑒別診斷意義較大。

本研究的局限性：①接受增強掃描樣本數(shù)少，無法評價MR增強掃描對BAH的診斷價值；②受限于設(shè)備條件而未行功能MRI，缺乏客觀數(shù)據(jù)支持。

總之，MRI可用于診斷BAH，尤其對急性期、亞性期BAH病變敏感度高；了解不同類型BAH的 MRI表現(xiàn)，有利于正確診斷及鑒別診斷。