雷 婷，梁美娟，林美芳，馮潔玲，謝紅寧

(中山大學附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510080)

隨著輔助生殖技術的廣泛應用，多胎妊娠發(fā)生率逐年上升。雙胎發(fā)育不一致是雙胎產前及圍生期預后不良的獨立影響因素，與胎兒宮內死亡、早產、新生兒呼吸功能障礙甚至死亡等密切相關[1-4]。與單絨毛膜雙胎不同，雙絨毛膜雙胎并發(fā)復雜性雙胎并發(fā)癥的風險較低，故正常雙絨毛膜雙胎的孕期生長差異能反映正常雙胎的生長差異，但既往研究[5]常將單絨毛膜雙胎和雙絨毛雙胎正常雙胎估重(estimated fetal weight， EFW)數(shù)據(jù)混同分析。為盡早發(fā)現(xiàn)雙胎發(fā)育不一致，且不誤診正常雙胎生長差異，建立正常雙絨毛膜雙胎孕期EFW差異曲線實屬必要。本研究回顧分析正常雙絨毛膜雙胎產前超聲生長指標，比較雙胎EFW的差異，以確立正常雙絨膜雙胎的差異范圍，并分析其影響因素，旨在為產前監(jiān)測雙胎生長發(fā)育不一致提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月—2018年8月在我院接受常規(guī)產前超聲檢查的雙絨毛膜雙胎產前生物學指標及出生后信息。納入標準：①產前超聲篩查無異常；②出生后第3～10天兒科醫(yī)師行全身及神經系統(tǒng)檢查無異常；③雙胎出生體質量差異<25%。排除產前超聲及出生后資料不完整的胎兒。于每名孕婦孕期序列超聲檢查資料中隨機選取其中1次檢查納入統(tǒng)計分析，并使樣本量平均分布于各孕周。最終納入550名(1 100胎)正常雙絨毛膜雙胎孕婦，年齡21～45歲，中位數(shù)年齡32歲，檢查孕周為13～37周。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson 730 Expert、GE Voluson E6、GE Voluson E8三維超聲診斷儀，RAB2-5L探頭，頻率3.5～5.0 MHz。采用經陰道三維超聲容積探頭，頻率5～9 MHz測量早孕頭臀長。常規(guī)系統(tǒng)掃查胎兒全身結構，觀察有無異常，并于早孕期確定絨毛膜性。對采用輔助生殖技術胎兒根據(jù)胚胎種植時間校正孕周，自然受孕胎兒根據(jù)早孕期超聲檢查生長指標(頭臀長)校正孕周。EFW所需生長指標包括雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長，公式參考Hadlock法[6]。由本中心經規(guī)范化培訓3年及以上的超聲醫(yī)師于相應標準切面測量以上指標，并由具有10年以上產科超聲檢查工作經驗的醫(yī)師進行質量控制。計算雙胎EFW差異率和出生體質量差異率，雙胎EFW差異率=(大胎EFW-小胎EFW)/大胎EFW×100%；雙胎出生體質量差異率=(大胎出生體質量-小胎出生體質量)/大胎出生體質量×100%。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件和Excel軟件包。首先采用統(tǒng)計描述方法初步分析雙胎EFW差異率的分布趨勢，以中位數(shù)和四分位間距評估正常雙絨毛膜雙胎EFW差異的范圍。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。繪制散點圖，分析孕期雙胎EFW差異率與孕周的相關關系。對EFW差異率數(shù)據(jù)進行變換，使之符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗比較性別不同組與性別相同組之間以及不同受孕方式之間雙胎EFW差異率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 正常雙絨毛膜雙胎EFW差異率隨孕周分布與出生體質量隨出生孕周分布情況 各孕周納入雙胎胎數(shù)及EFW范圍見表1，1 100胎雙胎胎兒出生孕周及體質量分布見表2。

表1 各孕周雙胎胎兒EFW

表2 雙胎胎兒出生孕周及出生體質量

正常雙絨毛膜雙胎EFW差異率呈偏態(tài)分布(圖1)，偏度系數(shù)1.094，眾數(shù)為0(<0.01%)。EFW差異率中位數(shù)為6.56%，四分位間距為8.92%，以樣本95百分位數(shù)估計雙絨毛膜雙胎正常EFW差異率總體的參考范圍為(0，20.81%)。

由正常雙絨毛膜雙胎EFW差異率隨孕周變化的散點圖(圖2)可以看出，孕期EFW差異率隨孕周增長無明顯變化趨勢。雙胎出生體質量差異率隨出生孕周分布散點圖(圖3)顯示，出生體質量差異率與出生孕周無明顯相關。

2.2 性別相同組與性別不同組雙胎EFW差異率比較 按照雙胎性別是否相同將550名雙胎孕婦分為性別相同組(292名孕婦，584胎胎兒)與性別不同組(258名孕婦，516胎胎兒)，其EFW差異率分別為6.44%(8.20%)和6.82%(9.13%)。將EFW差異率變換成正態(tài)分布后，2組胎兒EFW差異率差異無統(tǒng)計學意義(t=0.09，P=0.93)。

2.3 不同受孕方式雙胎EFW差異率比較 按照受孕方式分為試管組(441名孕婦，882胎胎兒)和非試管組(109名孕婦，218胎胎兒)，其EFW差異率分別為6.46%(9.24%)和7.08%(8.12%)。將EFW差異率變換成正態(tài)分布后，2組胎兒EFW差異率差異無統(tǒng)計學意義(t=0.17，P=0.87)。

3 討論

目前尚無業(yè)界廣泛接受的正常雙胎EFW參考生長曲線及雙胎發(fā)育不一致的診斷標準，而以單胎生長發(fā)育曲線代替評估雙胎的生長發(fā)育。本研究回顧性評估單中心大樣本量正常雙絨毛膜雙胎EFW及差異率的分布范圍以及其隨孕周的變化趨勢，為產前超聲監(jiān)測雙胎發(fā)育不一致提供一定參考。

國際上關于雙胎發(fā)育不一致各有界定。國際婦產科超聲學會推薦的界定范圍是兩胎兒EFW相差大于20%[7]，美國婦產科醫(yī)師學會則為兩胎兒出生體質量相差20%[8]，而加拿大婦產科醫(yī)師學會以兩胎兒腹圍相差大于20 mm或胎兒EFW相差大于20%為雙胎發(fā)育不一致[9]。最新的專家共識[10]推薦，在雙絨毛膜雙胎中，至少符合以下3個指標(雙胎之一EFW<第10百分位數(shù)，EFW差異率≥25%，小胎臍動脈血流阻力>第95百分位數(shù))中的2個，或符合雙胎之一EFW<第3百分位數(shù)可認為雙胎發(fā)育不一致。Breathnach等[11]建議將出生體質量差異率>18%定義為雙胎發(fā)育不一致。雙絨毛膜雙胎母體總的內環(huán)境相似，且不易發(fā)生胎盤血管吻合，兩胎兒生長不一致的原因可能與遺傳潛能不同、一胎結構異常、染色體異常或者小胎兒所占胎盤異常有關。本研究以出生后體質量差異<25%的雙絨毛膜雙胎為研究對象，發(fā)現(xiàn)正常雙絨毛膜雙胎產前EFW差異率中位數(shù)為6.56%，四份位間距為8.92%，第95百分位數(shù)為20.81%。本研究結果顯示，受遺傳潛能影響，雙胎可表現(xiàn)出正常差異，提示當雙胎產前EFW差異大于該范圍時，應注意有無雙胎發(fā)育不一致；但尚需針對大樣本雙胎發(fā)育不一致胎兒與正常胎兒比較進行診斷試驗，以得出預測雙胎發(fā)育不一致產前EFW的最佳截斷值。

因缺乏大樣本資料，關于正常雙胎孕期生長曲線的研究較少，對于采用單胎生長曲線評估雙胎發(fā)育是否合理尚未達成統(tǒng)一認識。Gielen等[12]的研究顯示，早中孕期雙胎生長方式與單胎類似，至孕晚期33周后體質量增長方式出現(xiàn)差別，并提出參考雙胎生長曲線比單胎生長曲線對診斷雙胎宮內生長受限更具效能。本研究顯示正常雙絨毛膜雙胎EFW差異率與孕周無明顯相關，并未隨孕周增長而升高，提示雙胎本身生長潛能差異在孕晚期并未更加顯著，后續(xù)需通過與雙胎發(fā)育不一致胎兒對比，尋找與孕周相關的可能引起雙胎發(fā)育不一致的影響因素；在未建立雙胎生長曲線前，雙胎EFW差異率可為評估雙絨毛膜雙胎生長發(fā)育提供一定參考。

雙絨毛膜雙胎選擇性生長發(fā)育受限的發(fā)生率明顯低于單絨毛膜雙胎，但雙絨毛膜雙胎發(fā)育不一致并不少見，雙胎本身的生長潛能是作用因素之一。本研究嘗試分析正常雙絨毛膜雙胎個體發(fā)育潛能的影響因素，但結果顯示性別不同組與性別相同組、不同受孕方式組間雙絨毛膜雙胎EFW差異率均無明顯差異，提示對其影響因素尚需進一步探討，如子宮動脈血流阻力的差異等。

圖1 正常雙絨毛膜雙胎孕期EFW差異率分布直方圖 圖2 各孕周雙胎EFW差異率分布散點圖 圖3 雙胎出生體質量差異率隨出生孕周分布散點圖

目前對于雙絨毛膜雙胎產前超聲監(jiān)測的頻率尚未達成統(tǒng)一認識。國際婦產科超聲學會臨床實踐指南建議對單絨毛膜雙胎每2周監(jiān)測1次，而對于雙絨毛膜雙胎建議在未發(fā)現(xiàn)復雜并發(fā)癥時每4周監(jiān)測1次[7]。Corcoran等[13]則認為雙絨毛膜雙胎復雜并發(fā)癥的風險雖然較低，但每2周監(jiān)測1次可將胎兒生長受限的發(fā)現(xiàn)率從69%提高至88%。Sovio等[14]的研究顯示晚孕期增加超聲監(jiān)測頻次能提高雙胎發(fā)育不一致的產前診斷率，從而改善生長受限胎兒的圍生期預后。

本研究的局限性在于未考慮不同超聲醫(yī)師測量的準確性，雖然嚴格遵從標準切面測量原則，但醫(yī)師間測量值仍可能存在差別。此外，由于早孕期常規(guī)超聲篩查以測量頭臀長為主，僅少數(shù)胎兒因其他原因測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等參數(shù)，使得本組早孕期雙胎樣本量較少。

總之，產前超聲對雙絨毛膜雙胎估重有重要參考價值，EFW差異率可作為評估雙絨毛膜雙胎孕期生長相對恒定的指標。