王 娟，齊麗萍，李曉婷，高順禹，孫應(yīng)實(shí)*

(1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學(xué)影像科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142；2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100144)

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer， NSCLC)淋巴結(jié)分期對(duì)選擇治療方案及預(yù)后均有重要意義。對(duì)臨床T1～T3期NSCLC患者，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，如縱隔淋巴結(jié)亦無轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)是首選治療方案；如縱隔淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，則新輔助化療后再行手術(shù)治療，或同時(shí)序貫放化療更有利于提高遠(yuǎn)期生存率。胸部CT是目前臨床判斷NSCLC淋巴結(jié)分期最為簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)且無創(chuàng)的檢查方法，淋巴結(jié)短徑≥10 mm時(shí)考慮轉(zhuǎn)移，有其局限性，對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷敏感度為57%～60%，特異度為77%～82%[1]。在NSCLC患者<10 mm的淋巴結(jié)中，約20%存在轉(zhuǎn)移，即小淋巴結(jié)隱匿轉(zhuǎn)移，而在≥10 mm的淋巴結(jié)中約40%未發(fā)生轉(zhuǎn)移，可能由反應(yīng)性增生或阻塞性肺炎所致[2]。本研究回顧性分析縱隔淋巴結(jié)直徑≥10 mm(臨床N2期)的周圍型NSCLC患者的術(shù)前臨床及CT資料，探討NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月—2011年12月北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的45例臨床N2期周圍型NSCLC，男24例，女21例，年齡38～73歲，平均(61.5±8.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前結(jié)合胸部CT診斷為臨床T1～T3N2M0期周圍型NSCLC，術(shù)前CT對(duì)臨床N2期周圍型NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)為病灶同側(cè)縱隔最大淋巴結(jié)短徑≥10 mm；②術(shù)前有完整臨床及CT檢查資料，CT與手術(shù)間隔不超過1個(gè)月；③未接受術(shù)前放化療；④手術(shù)方式為根治性肺葉切除或全肺切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；⑤術(shù)后病理證實(shí)為周圍型NSCLC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT圖像質(zhì)量無法滿足測(cè)量要求；②存在第2原發(fā)腫瘤病史。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查 采用GE Lightspeed VCT或GE Discovery CT750掃描儀行胸部CT掃描。囑患者仰臥，掃描范圍自肺尖至肺底，包括雙側(cè)腎上腺；均為平掃+增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)CT采用非離子型碘油對(duì)比劑，劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量，以2.0～3.0 ml/s流率經(jīng)肘靜脈注射，注入對(duì)比劑后30 s開始全胸動(dòng)脈期掃描，90 s行病灶局部延遲期掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200～280 mA，層厚5 mm。

1.2.2 圖像分析 采用醫(yī)學(xué)圖像存檔與通信(picture archiving and communication systems， PACS)系統(tǒng)及醫(yī)學(xué)影像診斷工作站調(diào)閱圖像，并進(jìn)行冠狀位及矢狀位重建。由2名資深胸部影像學(xué)醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下共同閱片，有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。分別觀察CT平掃及各期增強(qiáng)掃描肺窗及縱隔窗圖像，肺窗窗寬2 000 HU、窗位-600 HU，縱隔窗窗寬400 HU、窗位40 HU。觀察并記錄NSCLC病灶相關(guān)CT征象，包括病灶最大徑、病灶位置分布(左肺、右肺)、病灶肺葉分布(上葉、中葉、下葉)及毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、支氣管血管束增厚、空洞；計(jì)算病灶強(qiáng)化CT值，強(qiáng)化CT值=延遲期CT值-平掃CT值。觀察NSCLC病灶同側(cè)縱隔淋巴結(jié)，選取最大淋巴結(jié)并測(cè)量其短徑。對(duì)右肺癌灶患者觀察同側(cè)縱隔淋巴結(jié)，包括2R、4R、3、7、8、9組，左肺癌灶患者觀察同側(cè)縱隔淋巴結(jié)，包括2L、4L、5、6、7、8、9組。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 術(shù)前行血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen， CEA)檢測(cè)，CEA正常值上限5.0 ng/ml，以末次檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比描述。采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)對(duì)周圍型NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(病理分期為N2期)的影響因素進(jìn)行單因素分析，以多因素Logistic回歸分析觀察縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，并以四格表法評(píng)價(jià)其診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例中，術(shù)后病理證實(shí)分期為N0期18例(18/45，40.00%)，N1期1例(1/45,2.22%)，N2期26例(26/45，57.78%)；術(shù)前CT診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽性率為42.22%(19/45)。術(shù)后病理類型為腺癌28例，非腺癌17例(12例鱗癌、3例腺鱗癌及2例大細(xì)胞癌)。6例術(shù)前CEA數(shù)據(jù)缺失，39例納入統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 單因素分析 單因素分析顯示，周圍型NSCLC患者病灶同側(cè)縱隔最大淋巴結(jié)短徑(P=0.022)及術(shù)前血清CEA水平(P=0.004)均為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，見表1。

表1 術(shù)前預(yù)測(cè)周圍型NSCLC患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

表2 根據(jù)術(shù)前血清CEA水平診斷臨床N2期周圍型NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(病理分期為N2期)(例)

2.2 多因素分析 將上述2個(gè)因素代入Logistic回歸分析，根據(jù)NSCLC病灶同側(cè)縱隔最大淋巴結(jié)短徑的中位數(shù)將連續(xù)變量轉(zhuǎn)化為二分類變量。由最大似然比前進(jìn)法得出術(shù)前血清CEA水平是周圍型NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素(P=0.007)，比值比(odds ratio，OR)為8.125，95%CI為(1.776，37.172)。臨床N2期周圍型NSCLC患者中，術(shù)前血清CEA水平升高者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是血清CEA水平正常者的8.125倍(圖1、2)。

2.3 診斷效能 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)(病理分期為N2期)，根據(jù)術(shù)前血清CEA水平評(píng)估臨床N2期周圍型NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為65.22%，特異度為81.25%，準(zhǔn)確率為71.79%，陽性預(yù)測(cè)值為83.30%，陰性預(yù)測(cè)值為61.90%，見表2。以血清CEA水平進(jìn)一步篩選術(shù)前CT診斷臨床N2期周圍型NSCLC患者后，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移假陽性率下降為7.69%(3/39)。

3 討論

準(zhǔn)確判定縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)制定NSCLC初始治療方案及患者預(yù)后均十分重要。目前胸部CT仍是臨床評(píng)價(jià)NSCLC是否發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要手段，但單純依靠淋巴結(jié)徑線進(jìn)行判斷，準(zhǔn)確率較低。

PET/CT在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷方面優(yōu)于CT[3-5]，其以標(biāo)準(zhǔn)攝取值進(jìn)行診斷時(shí)，敏感度達(dá)80%～90%，特異度達(dá)85%～95%[6]；但縱隔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶在PET/CT圖像中常無法表現(xiàn)出異常放射性濃聚，其假陰性率為13.2%，且炎性或肉芽腫性病變所致的假陽性率達(dá)45.6%[7]。另有學(xué)者[8]認(rèn)為淋巴結(jié)直徑>1 cm是造成PET/CT假陽性結(jié)果的獨(dú)立影響因素。Meta分析[9]顯示，DWI的敏感度高于PET/CT(95% vs 89%,P<0.05)；但Nakayama等[10]認(rèn)為DWI的定量參數(shù)ADC值受轉(zhuǎn)移細(xì)胞巢的數(shù)量等多種因素影響，轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值存在重疊，且其局限性還體現(xiàn)在磁敏感偽影和相位編碼方向的圖像變形難以避免。現(xiàn)階段DWI診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚不適于臨床推廣。

圖1 患者男，70歲，右肺上葉肺腺癌，術(shù)前血清CEA水平升高(6.13 ng/ml) 術(shù)前CT肺窗(A)及縱隔窗(B)圖像示右肺上葉癌腫(箭)同側(cè)縱隔最大淋巴結(jié)(箭頭)位于4R組，約19 mm×12 mm，術(shù)后病理證實(shí)4R組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(C)，病理分期為N2期(HE，×100) 圖2 患者男，57歲，右肺上葉肺腺癌，術(shù)前血清CEA水平正常(2.47 ng/ml) 術(shù)前CT肺窗(A)及縱隔窗(B)圖像示右肺上葉癌腫(箭)同側(cè)縱隔最大淋巴結(jié)位于7組(箭頭)，約15 mm×10 mm，術(shù)后病理證實(shí)縱隔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(C)，病理分期為N0期(HE，×40)

既往淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素研究[11-12]多集中在小淋巴結(jié)隱匿轉(zhuǎn)移的多因素分析及小癌腫淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析方面。本研究關(guān)注于縱隔腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清CEA水平是CT診斷的臨床N2期周圍型NSCLC患者確診縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。本組術(shù)前CT診斷的臨床N2期周圍型NSCLC患者中，42.22%(19/45)為假陽性；單因素及多因素分析顯示，術(shù)前血清CEA水平是臨床N2期周圍型NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。結(jié)合血清CEA水平，可將縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率下降為7.69%(3/39)。血清CEA水平及胸部CT檢查均可在術(shù)前獲得，對(duì)臨床初始治療具有指導(dǎo)作用。血清CEA水平升高與腫瘤處于進(jìn)展期及患者預(yù)后較差相關(guān)[13]。Inoue等[14]研究顯示，病灶直徑≤2 cm的周圍型NSCLC患者血清CEA升高和癌腫侵犯胸膜時(shí)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率增加。Zhou等[15]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于病灶直徑<1 cm的周圍型NSCLC，血清CEA水平是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管侵犯的重要預(yù)測(cè)因素。

既往研究[12,16]報(bào)道，多種影像學(xué)檢查對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有輔助診斷價(jià)值。本研究術(shù)前CT在顯示病灶大小、位置、內(nèi)部及邊緣情況以診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面均未顯示出優(yōu)勢(shì)，這一方面與樣本量較小有關(guān)，另一方面可能與影像學(xué)檢查在診斷腫瘤小淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移中具有輔助作用，但隨著腫瘤進(jìn)展，血行轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增高，這種輔助診斷作用逐漸被削弱有關(guān)。

總之，對(duì)于術(shù)前胸部CT顯示病灶同側(cè)縱隔最大淋巴結(jié)短徑≥10 mm的周圍型NSCLC患者，術(shù)前血清CEA水平是縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。結(jié)合術(shù)前血清CEA水平有助于降低CT診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽性率。