陳海丹 張 華

(海南省第三人民醫(yī)院兒科，海口572000)

急性肺損傷是臨床常見危急重癥，起病迅速，病情復(fù)雜，主要以呼吸窘迫和低氧血癥為臨床表現(xiàn)，甚至能發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征，增加患者死亡率[1]。目前，臨床治療急性肺損傷尚無特效方法，多采取肺保護(hù)性機(jī)械通氣措施，可部分降低患兒死亡率，但仍無法明顯改善肺功能和免疫功能[2]。研究發(fā)現(xiàn)，人免疫球蛋白是能發(fā)揮出免疫調(diào)節(jié)作用的血漿制品，已在多種自身免疫性疾病和感染性疾病中廣泛應(yīng)用，同時(shí)對于提高救治急性肺損傷成功率具有重要意義[3]?；诖耍狙芯坑^察了靜注人免疫球蛋白聯(lián)合機(jī)械通氣對急性肺損傷患兒療效及肺功能和免疫功能的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供參考價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料 選擇就診于我院2014年4月～2017年3月期間的106例急性肺損傷患兒為研究對象。所有患者均符合急性肺損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并通過胸部X線片、氧分壓、氧合指數(shù)等檢查確診；年齡1個(gè)月～15歲；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。排除青紫型先天性心臟病、中樞性呼吸衰竭、肺水腫者；血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；心率過慢、過快或心律不齊者；血壓過低、過高或不穩(wěn)定者；支氣管胸膜瘺、氣胸者；肺復(fù)張中發(fā)現(xiàn)收縮壓>180 mmHg或 < 90 mmHg，心律失?；蛐穆?Heart rate，HR)>150次/min或HR < 50次/min，血氧飽和度降低 > 10%者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將106例急性肺損傷患兒隨機(jī)分成2組：對照組53例，男28例，女25例；年齡1個(gè)月～15歲，平均年齡(7.38±1.24)歲；發(fā)病原因：肺部原發(fā)性感染21例，創(chuàng)傷11例，休克7例，膿毒癥14例。研究組53例，男31例，女22例，年齡1個(gè)月～15歲，平均年齡(7.16±1.18)歲；發(fā)病原因：肺部原發(fā)性感染23例，創(chuàng)傷10例，休克8例，膿毒癥12例。兩組一般資料相比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組均接受積極治療原發(fā)病、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、抗感染、糾正休克、加強(qiáng)營養(yǎng)支持以及對癥治療等常規(guī)治療。對照組給予機(jī)械通氣治療，使用Drager-Ⅱ型呼吸機(jī)，依據(jù)患兒具體病情并參照肺保護(hù)性策略來設(shè)置參數(shù)：潮氣量6～8 ml/kg，吸呼比為1∶1～1∶2，吸入氧濃度0.35～0.60，呼吸頻率12～24次/min，常規(guī)加用呼氣末正壓5～15 cmH2O，氣道平臺壓30～35 cmH2O。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用靜注人免疫球蛋白(國藥準(zhǔn)字S10980061，上海萊士血液制品股份有限公司，規(guī)格：每劑2.5 g)，行靜脈滴注，劑量1 g/(kg·d)，持續(xù)治療2 d。

1.2.2觀察指標(biāo) ①依據(jù)文獻(xiàn)[5]中相關(guān)內(nèi)容，比較兩組治療后臨床療效。顯效：胸部X線片發(fā)現(xiàn)肺病變區(qū)域明顯吸收，臨床癥狀顯著緩解，氧合指數(shù)>300 mmHg或動脈血?dú)夥治龌謴?fù)正常；有效：胸部X線片顯示肺病變區(qū)域部分吸收，臨床癥狀部分好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)有所升高但<300 mmHg；無效：胸部X線片和氧合指數(shù)均無明顯變化，或是加重。將顯效+有效比例之和記為治療總有效率。②記錄兩組治療前后急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)和Murray肺損傷評分。③檢測兩組治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)肺動脈血氧分壓(Partial arterial oxygen pressure，PaO2)、肺動脈血二氧化碳分壓(Partial arterial pressure of carbon dioxide，PaCO2)和氧合指數(shù)水平。④兩組治療前后空腹時(shí)無菌抽取外周血5 ml，應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)測定患者免疫功能(T淋巴細(xì)胞亞群百分比)，包括CD3+T、CD4+T、CD8+T和CD4+/CD8+水平。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 研究組和對照組治療后臨床總有效率分別為86.79%和66.04%，兩組相比得知，研究組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組APACHEⅡ和Murray肺損傷評分比較 研究組和對照組治療后APACHEⅡ和Murray肺損傷評分均較治療前顯著下降(P<0.05)，且研究組治療后APACHEⅡ和Murray肺損傷評分均較對照組降低幅度更明顯(P<0.05)。見表2。

2.3兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)和氧合指數(shù)水平比較 研究組和對照組治療后PaO2和氧合指數(shù)均較治療前顯著上升(P<0.05)、PaCO2均較治療前顯著下降(P<0.05)，且研究組治療后PaO2和氧合指數(shù)均較對照組升高幅度更明顯(P<0.05)、PaCO2較對照組降低幅度更明顯(P<0.05)。見表3。

表1 兩組治療后臨床療效比較[n(%)]

Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups after treatment[n(%)]

GroupsnObvious effectEffectiveInvalidTotal effective rateResearch5327(50.94)19(35.85)7(13.21)46(86.79)Control5321(39.62)14(26.42)18(33.96)35(66.04)χ25.235P0.022

GroupsnAPACHEⅡBefore treatmentAfter treatmenttPMurray lung injuryBefore treatmentAfter treatmenttPResearch5318.49±3.0212.68±2.4010.9650.0002.59±0.460.63±0.1230.0150.000Control5318.57±3.0814.73±2.696.8360.0002.47±0.441.38±0.2915.0580.000t0.1354.1401.37217.397P0.8930.0000.1730.000

GroupsnPaO2(mmHg)Before treatmentAfter treatmenttPPaCO2(mmHg)Before treatmentAfter treatmenttPOxygenation indexBefore treatmentAfter treatmenttPResearch5364.38±7.2989.54±9.1815.6250.00049.57±4.6838.16±4.0213.4640.000187.46±14.52337.19±21.0842.5850.000Control5363.87±7.2373.26±8.476.1390.00049.29±4.6144.53±4.285.5090.000189.74±14.68258.03±17.2621.9410.000t0.3629.4890.3107.8980.80421.152P0.7180.0000.7570.0000.4230.000

GroupsnCD3+T(%)Before treatmentAfter treatmenttPCD4+T(%)Before treatmentAfter treatmenttPResearch5351.68±5.1260.54±6.477.8180.00035.41±4.2940.72±5.185.7480.000Control5351.24±5.0657.03±5.825.4660.00035.83±4.3238.20±4.772.6810.009t0.4452.9360.5022.605P0.6570.0040.6170.011GroupsnCD8+T(%)Before treatmentAfter treatmenttPCD4+/CD8+Before treatmentAfter treatmenttPResearch5347.92±4.6737.64±3.8912.3130.0000.78±0.161.13±0.278.1190.000Control5347.60±4.6240.73±4.218.0020.0000.82±0.180.98±0.243.8830.000t0.3553.9251.2093.023P0.7240.0000.2290.003

2.4兩組免疫功能比較 研究組和對照組治療后CD3+T、CD4+T和CD4+/CD8+T水平均較治療前顯著上升(P<0.05)、CD8+T水平均較治療前顯著下降(P<0.05)，且研究組治療后CD3+T、CD4+T和CD4+/CD8+水平均較對照組升高幅度更明顯(P<0.05)、CD8+T水平較對照組降低幅度更明顯(P<0.05)。見表4。

3 討論

急性肺損傷發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多是由于全身性感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷等因素所引起的全身性炎癥反應(yīng)，能損傷肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而造成急性低氧性呼吸功能不全，甚至衰竭[6]。肺臟作為急性肺損傷主要受累器官，能增加肺部毛細(xì)血管通透性，提高滲出液體中蛋白質(zhì)含量，出現(xiàn)肺水腫和肺透明膜，并導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化，主要表現(xiàn)出肺順應(yīng)性減小、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比值降低等病理生理變化[7]。機(jī)械通氣是臨床治療急性肺損傷患兒的重要呼吸支持手段，應(yīng)用小潮氣量的肺保護(hù)性通氣策略，并及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，能有效糾正患兒低氧血癥，同時(shí)預(yù)防呼吸機(jī)造成的肺損傷[8]。人免疫球蛋白注射液中多包含免疫球蛋白G以及少量的免疫球蛋白A、免疫球蛋白M，其在治療急性肺損傷患兒過程中能抑制中性粒細(xì)胞，降低促炎癥因子的合成、釋放，使機(jī)體炎癥反應(yīng)減輕，還可促進(jìn)抗炎介質(zhì)的分泌，發(fā)揮調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)失衡作用，同時(shí)中和多種細(xì)胞因子，從而緩解或阻斷疾病病情進(jìn)展[9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后臨床總有效率顯著優(yōu)于對照組，說明在機(jī)械通氣治療急性肺損傷基礎(chǔ)上靜注人免疫球蛋白，能明顯提高患兒臨床總有效率。這類似于胡雨生等[10]研究內(nèi)容，對急性肺損傷/呼吸窘迫綜合征新生兒給予人免疫球蛋白治療，能明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，減輕全身炎癥反應(yīng)，降低病死率。李娜等[11]報(bào)道認(rèn)為，氣道壓力釋放通氣治療中重度急性呼吸窘迫綜合征，患者通氣第1、2、3天的APACHE Ⅱ和Murray肺損傷評分均顯著下降，能很好地反映出患者肺功能變化情況。本研究中，研究組和對照組治療后APACHE Ⅱ和Murray肺損傷評分均較治療前顯著下降，且研究組均顯著低于對照組，表明兩組所用治療方式均能降低APACHE Ⅱ和Murray肺損傷評分，但研究組兩個(gè)評分的降低程度更明顯，可能是由于人免疫球蛋白能明顯減輕患者炎性反應(yīng)，改善氧合狀態(tài)，進(jìn)而對肺組織產(chǎn)生保護(hù)作用[12]。黃慶生等[13]研究證實(shí)，無創(chuàng)通氣聯(lián)合烏司他丁治療輕中度急性呼吸窘迫綜合征，不僅能有效改善患者氧合指標(biāo)，減少機(jī)械通氣時(shí)間，還可明顯降低血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-8水平。本研究結(jié)果中同樣發(fā)現(xiàn)，研究組治療后PaO2和氧合指數(shù)均顯著高于對照組，PaCO2顯著低于對照組，表明機(jī)械通氣聯(lián)合人免疫球蛋白治療急性肺損傷患兒，在改善患兒動脈血?dú)庵笜?biāo)和氧合指數(shù)水平方面明顯優(yōu)于單純機(jī)械通氣治療。

Grailer等[14]報(bào)道表明，免疫功能對于急性肺損傷疾病轉(zhuǎn)歸具有重要作用，患者通常伴有T淋巴細(xì)胞亞群的比例改變，從而抑制機(jī)體免疫功能。CD3+T細(xì)胞代表總T細(xì)胞，CD4+T細(xì)胞是輔助性T淋巴細(xì)胞，可起到誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞增生和分化進(jìn)而形成抗體的作用，能通過合成細(xì)胞因子對自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和殺傷淋巴細(xì)胞發(fā)揮調(diào)節(jié)作用；CD8+T細(xì)胞能負(fù)性調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[15,16]。鄭紅麗[17]在急性肺損傷有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)痛，不僅能明顯減輕各臟器炎性損傷，還能改善T細(xì)胞分化亞群和免疫球蛋白指標(biāo)水平，證實(shí)了有效調(diào)節(jié)免疫功能更加有利于患者臨床結(jié)局的良好轉(zhuǎn)歸。這類似于本研究中部分結(jié)果，研究組治療后CD3+T、CD4+T和CD4+/CD8+水平均顯著高于對照組、CD8+T水平顯著低于對照組，說明人免疫球蛋白注射液聯(lián)合機(jī)械通氣能明顯調(diào)節(jié)急性肺損傷患兒T淋巴細(xì)胞亞群百分比。

綜上所述，靜注人免疫球蛋白聯(lián)合機(jī)械通氣治療急性肺損傷患兒，療效確切，同時(shí)能明顯改善肺功能和免疫功能。但本研究存在樣本量小、觀察時(shí)間短等局限性，關(guān)于兩者聯(lián)合治療急性肺損傷的確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。