王博，吳凡，程潔，王麗穎

1.空軍第九八六醫(yī)院全軍腹腔鏡治療中心，陜西西安710054；2.西安交通大學口腔醫(yī)院正畸科，陜西西安710003

前言

近年來，腹腔鏡膽囊切除術（LC）作為微創(chuàng)外科的代表，因其創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦輕、并發(fā)癥少、治愈率高、安全性高等優(yōu)點廣泛應用于臨床，并已經取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術成為治療膽囊疾病的首選方法［1-2］。LC手術中膽囊床的處理非常重要，如果損傷血管發(fā)生意外出血，則可產生嚴重后果［3-4］，因此術中預防膽囊床出血的處理方式對手術成功與否至關重要。本研究選取2015年1月～2017年10月120 例擇期行LC 手術患者，術中運用不同方法處理膽囊床，觀察臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2015年1月～2017年10月解放軍第451 醫(yī)院全軍腹腔鏡治療中心收治的擇期行腹腔鏡下膽囊切除術患者120例，男74例，女46例，年齡29～71歲，平均（53.77±7.25）歲。術前診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎61 例、膽囊息肉16 例、膽囊結石伴慢性膽囊炎43 例，經病史回顧和實驗室檢查均已排除血液系統(tǒng)疾病，術前凝血檢測、肝腎功指標均無明顯異常，無術中大量出血病例，術者均為筆者本人。根據(jù)患者術中膽囊床處理方式的不同分為生物紙組、局部電凝組與全電凝組，其中生物紙組40例，男27例，女13例，年齡29～68歲，平均（55.26±9.14）歲，術前診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎24 例、膽囊息肉5 例、膽囊結石伴慢性膽囊炎11 例；局部電凝組40 例，男26例，女14 例，年齡31～69 歲，平均（54.31±8.53）歲，術前診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎19 例、膽囊息肉6例、膽囊結石伴慢性膽囊炎15例；全電凝組40例，男21 例，女19 例，年齡31～71 歲，平均（52.12±8.34）歲，術前診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎18 例、膽囊息肉5例、膽囊結石伴慢性膽囊炎17 例。3 組患者的年齡、性別、疾病類型等一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

氣管插管成功后，術野常規(guī)消毒、鋪巾，取手術體位，經臍上緣切口施CO2氣腹至14 mmHg，置入Trocar并腹腔鏡，依次探查腹腔。經劍突右下及右鎖骨中線肋緣下兩指處切口，腹腔鏡直視下置入相應Trocar，置入相應器械，重點探查膽囊后充分暴露膽囊，辨認肝總管、膽總管、膽囊管位置，距離膽總管0.5 cm 處結扎膽囊管，再結扎膽囊動脈各支，順行完整切除膽囊。膽囊床創(chuàng)面止血，仔細檢查腹腔各部，局部炎癥表現(xiàn)明顯者小網膜孔放置乳膠引流管，自右側鎖骨中線肋緣下引出，徹底清理腹腔后取出膽囊并縫合創(chuàng)口。其中膽囊床止血根據(jù)方法不同分為3組，局部電凝組僅對術野中明顯可見活動性出血處予以電凝，生物紙組對膽囊床局部電凝后覆蓋大清生物紙，全電凝組對膽囊床予以全覆蓋式廣泛電凝。

1.3 觀察指標

術后2、12、24、48 h 腹腔累積引流量，術前及手術后24、72 h抽取靜脈血檢測肝功能，監(jiān)測總膽紅素（Tbil）、堿性磷酸酶（ALP）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較用SNK法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

3 組患者均順利完成LC 手術，手術平均時長（29.17±10.21）min，無一例中轉開腹，無一例出現(xiàn)術后膽瘺、腸瘺、出血、黃疸等并發(fā)癥。

2.2 臨床指標

生物紙組各時間段累計腹腔引流平均量均少于其它兩組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），全電凝組各時間段累計腹腔引流量與局部電凝組相比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者不同時間段累計腹腔引流平均量（±s，mL）Tab.1 Cumulative average abdominal drainage amount in 3 groups in different time periods(Mean±SD,mL)

表1 3組患者不同時間段累計腹腔引流平均量（±s，mL）Tab.1 Cumulative average abdominal drainage amount in 3 groups in different time periods(Mean±SD,mL)

*表示與其它兩組比較，P＜0.05

組別生物紙組全電凝組局部電凝組n 40 40 40術后2 h 9.1±2.1*13.3±3.3 12.9±2.9術后12 h 18.7±2.5*23.3±2.9 21.7±3.1術后24 h 23.4±2.2*27.3±3.1 26.5±2.5術后48 h 28.2±2.9*33.1±3.4 33.0±3.8

2.2 生化指標

各組組內術后24 h 生化指標較術前顯著升高，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；各組間術后24 h生化指標相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3組生化指標至術后72 h 回落至術前水平，與術前相比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），與術后24 h 相比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。具體見表2。

3 討論

局部創(chuàng)面的止血是外科手術中常見問題，也是與手術安全息息相關的重要因素之一［5-6］。電凝止血是現(xiàn)代腔鏡技術慣用手段，而對于LC術中膽囊床應運用“地毯式”全覆蓋電凝還是“探查式”局部電凝探討頗多，意見不一。筆者曾將全覆蓋電凝常規(guī)用于術中膽囊床止血，這一方法可降低術后膽囊床再次出血和滲出的幾率，但普遍觀念認為隨著電凝面積的增大肝損傷也會加重，同時可能損傷膽囊床下淺行的血管和毛細膽管，造成二次出血或膽瘺，影響預后。因此，全覆蓋電凝現(xiàn)已很少用于膽囊床常規(guī)止血。經改良，筆者現(xiàn)對膽囊床采用部分電凝的方法止血，即手術結束前仔細探查膽囊床，對明顯出血點進行電凝，余部不予處理，這一方法可有效降低手術的二次損傷，但這一方法要求術者剝離膽囊時手法足夠輕柔和熟練，盡量完整保留膽囊漿膜層，盡量少地切割到肝組織，對于新手而言較難掌控。同時對于急性期炎癥膽囊，由于膽囊壁充血、水腫、增厚，與肝組織致密粘連不易判斷界限，切除過程中極易損傷肝臟，遇此類情況筆者術中依然常規(guī)運用全電凝，盡量使膽囊床“焦痂”化，降低術后再次出血可能。

表2 3組患者術前及術后各時期生化指標（±s）Tab.2 Biochemical indexes in 3 groups of patients before and after surgery(Mean±SD)

表2 3組患者術前及術后各時期生化指標（±s）Tab.2 Biochemical indexes in 3 groups of patients before and after surgery(Mean±SD)

*表示組內分別與術前和術后72 h比較，P＜0.05

組別生物紙組術前術后24 h術后72 h全電凝組術前術后24 h術后72 h局部電凝組術前術后24 h術后72 h總膽紅素/μmol·L-1堿性磷酸酶/U·L-1谷草轉氨酶/U·L-1谷丙轉氨酶/U·L-1 14.2±4.3 20.4±3.8*15.4±3.2 60.3±12.4 101.3±24.4*61.7±14.3 19.1±7.7 55.2±6.4*20.4±8.9 17.3±6.4 57.1±5.4*18.9±5.6 13.8±4.9 22.5±4.4*16.3±3.9 63.3±11.9 105.2±19.9*66.4±15.2 19.5±8.3 66.8±7.1*21.4±6.4 18.0±5.9 59.2±5.5*18.8±6.1 17.7±6.6 57.9±6.1*18.5±6.1 13.1±6.3 21.7±4.7*15.4±5.8 62.4±10.8 100.2±25.6*63.3±13.2 18.9±7.3 54.5±6.8*20.1±5.5

可吸收止血材料是一種用于傷口出血部位、能夠快速止血，并且在一定時間內能被人體吸收的生物醫(yī)用材料［7］。其最大特點在于：應用于人體內局部止血，在實現(xiàn)快速止血的同時，可在體內降解、無需取出，從而避免止血完成后去除敷料時的二次傷害［8］?？晌丈锛堉饕煞譃橥该髻|酸鈉，能夠迅速溶解于創(chuàng)面，具有快速吸附能力，促進纖維蛋白單體快速聚合形成纖維蛋白多聚體，形成穩(wěn)定的纖維蛋白血凝塊，起到止血效果，同時可在生物修復中形成纖維網狀結構，覆蓋炎癥漿膜，形成保護層，防止粘連、滲出［9-10］。

本研究結果顯示生物紙組各時間段累計腹腔引流平均量均少于其它兩組（P＜0.05），全電凝組各時間段累計腹腔引流量與局部電凝組相比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明術中運用生物紙?zhí)幚砟懩掖睬袑嵞軠p少術后出血及滲出，而僅運用全電凝或部分電凝處理膽囊床，兩者對控制術后滲出沒有明顯區(qū)別。

傳統(tǒng)觀念認為，電凝處理膽囊床術后會出現(xiàn)一過性肝損傷，其發(fā)生機制較多，可能包括［11］：過度電凝對膽囊床局部肝組織造成熱損傷；電凝時熱量通過傳導擴散造成周圍肝細胞損傷；氣腹壓力致肝細胞短暫缺血，高碳酸血癥對肝細胞刺激；術中過度牽拉膽囊，使肝外膽管扭曲，膽道內瞬時壓力升高，造成一過性肝損傷。本研究中各組組內術后24 h生化指標較術前顯著升高（P＜0.05），說明不論何種方法處理膽囊床，術后均會出現(xiàn)一過性肝功能異常。同時，各組間術后24 h 生化指標相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），3 組生化指標至術后72 h 回落至術前水平，與術前比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），與術后24 h比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），說明不論運用何種方法處理膽囊床，一過性肝損傷程度不會更嚴重，側面反映出術中應用生物紙不會對人體造成影響。

綜上所述，筆者認為LC術中利用生物紙?zhí)幚砟懩掖材軌蛴行ьA防創(chuàng)面出血及滲出，同時具有較好的生物安全性，值得推廣。盡管這些年生物止血材料發(fā)展迅速，但在實際應用中仍存在一些問題，如異種來源蛋白制品的生物安全性，促凝反應時間長等［12-16］。下一步研究的重點主要是克服這類材料的缺點，發(fā)現(xiàn)性能更加優(yōu)秀的生物止血材料，改進現(xiàn)有材料。隨著生物科技和材料學的不斷進步，生物止血材料必將在手術止血領域發(fā)揮更大作用。