鄭 玲 王芳芳 王瑜婷 王久平 賴穗萍 趙 穎

牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見(jiàn)操作，拔牙術(shù)后出血是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。隨著人口老齡化的逐步加重，患有心腦血管疾病的拔牙患者也越來(lái)越多，這類患者的拔牙操作風(fēng)險(xiǎn)不容忽視[2]。很多患有心腦血管疾病的患者，需要長(zhǎng)期服用抗血栓藥物來(lái)預(yù)防和治療血栓的形成與栓塞[3]。口腔科常見(jiàn)的抗血栓藥物有阿司匹林、氯吡格雷和華法林等。抗血栓藥物的使用會(huì)使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致拔牙術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，如果處理不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致大量出血甚至危及生命。因此抗血栓藥物的應(yīng)用一直被視為拔牙中的禁忌，目前很多研究者建議患者在拔牙前提前停藥，以防止拔牙術(shù)后出血[4]。

然而，停用抗血栓藥，意味著增加了血栓形成與栓塞等心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸開(kāi)始引起了口腔科醫(yī)生的關(guān)注。Pototski 等[5]學(xué)者認(rèn)為，拔牙后出血造成的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于因停藥而發(fā)生一次栓塞的危害。Evans 等[6]報(bào)道了4 例在拔牙術(shù)前停止抗凝治療的患者，他們?cè)谛g(shù)后發(fā)生了嚴(yán)重的栓塞癥狀。

抗血栓藥物的使用，增加拔牙術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。但停用抗血栓藥物的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也不容小覷，因此，對(duì)于服用抗血栓藥的拔牙患者，如何在術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特別是口服多種抗血栓藥物的患者，如何把握停藥與不停藥的標(biāo)準(zhǔn)及可行性，具有十分重要的臨床意義。

我院口腔科對(duì)患有心腦血管疾病的老年患者采用心電監(jiān)護(hù)下拔牙，并對(duì)其既往病史及服藥史進(jìn)行詳細(xì)記錄，收到良好效果。為探討口服抗血栓藥物患者拔牙術(shù)后出血情況，我們總結(jié)從2016 年10 月到2018 年4 月共412 例患者拔牙術(shù)后出血情況并進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 選擇從2016 年10 月到2018年4 月期間在我院口腔門診行心電監(jiān)護(hù)下拔牙的心腦血管病患者412 例，其中男性219 人，女性193人，年齡60～92 歲，平均73.86 歲。其中口服一種或多種抗血栓藥物的心腦血管疾病拔牙患者206例，未服用抗血栓藥物的心腦血管疾病拔牙患者(包括按照心內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)已停用抗血栓藥物3 個(gè)月以上的患者)206 例。兩組患者均患有1 種或多種心腦血管疾病，包括高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、帕金森、糖尿病、腦梗、冠脈搭橋術(shù)后等。拔除牙為殘根、殘冠、深齲和晚期牙周病患牙等。

心腦血管病患者的拔牙適應(yīng)證選擇為：①血壓平穩(wěn)控制在180/100mmHg 以下的高血壓患者;②急性心肌梗死、腦溢血病情控制穩(wěn)定后6 個(gè)月以上；③穩(wěn)定型心絞痛3 月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；④偶發(fā)性早搏，非陣發(fā)性房顫，各種原因的心衰，心功能Ⅱ級(jí)以下；⑤冠心病經(jīng)介入治療或支架、搭橋手術(shù)后6 個(gè)月以上者，如服用抗血小板藥物，凝血四項(xiàng)顯示正常或接近正常，如服用抗血栓藥物，無(wú)明顯出血傾向(INR≤2.5)；⑥排除其他常規(guī)拔牙禁忌癥[7]。

因拔牙后創(chuàng)傷大小與一次拔牙的個(gè)數(shù)呈正比，為避免發(fā)生嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件，我科將心腦血管病患者的一次拔牙數(shù)量控制在同側(cè)的3 顆以內(nèi)。

1.2 方法

1.2.1 心電監(jiān)護(hù)拔牙操作 充分詳細(xì)告知患者病情及拔牙操作的全部流程，術(shù)前積極溝通，消除患者焦慮、恐懼心理，患者簽署知情同意書，嚴(yán)格交代術(shù)后注意事項(xiàng)。詳細(xì)詢問(wèn)及記錄既往病史及用藥史，完善相關(guān)檢查，做好詳細(xì)的記錄。

術(shù)前排除拔牙禁忌后，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)下拔牙，事先做好充分的準(zhǔn)備。術(shù)中使用微創(chuàng)拔牙器械，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免使用切開(kāi)翻瓣去骨等操作手段，適當(dāng)分牙，減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低患者拔牙術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)，隨時(shí)觀察和詢問(wèn)有無(wú)不良癥狀發(fā)生。術(shù)后讓患者安靜休息至血壓、心率恢復(fù)術(shù)前水平，無(wú)頭痛、心慌等不適癥狀后方準(zhǔn)予離開(kāi)診室。詳細(xì)的交代患者拔牙后注意事項(xiàng)，在觀察區(qū)休息40min 后，輕輕將患者口內(nèi)紗布卷去除，觀察拔牙創(chuàng)。如觀察到無(wú)明顯出血(血凝塊穩(wěn)定，無(wú)血液溢出拔牙窩)，則10min 后再對(duì)拔牙創(chuàng)進(jìn)行觀察，確定無(wú)明顯出血(血凝塊穩(wěn)定，無(wú)血液溢出拔牙窩)的患者視為無(wú)拔牙術(shù)后出血。若在患者取出口內(nèi)止血棉卷后觀察10min 內(nèi)，拔牙創(chuàng)有明顯的出血(有血液溢出拔牙窩)，則再次進(jìn)行紗布卷局部加壓40min，后取出紗布卷再觀察10min，若無(wú)明顯出血?jiǎng)t視為二次止血成功。若患者在二次止血之后，仍有明顯的局部出血情況(有血液溢出拔牙窩)，則在局部麻醉的情況下，對(duì)拔牙創(chuàng)進(jìn)行徹底清理，并給予明膠海綿填塞縫合止血，術(shù)后咬紗布卷40min 后觀察10min，確定無(wú)明顯出血，視為三次止血成功。當(dāng)三次止血失敗時(shí)，視為局部止血措施無(wú)效，請(qǐng)專科會(huì)診或轉(zhuǎn)診、全身用藥，直至徹底止血后方準(zhǔn)予患者出院。

所有患者在拔牙術(shù)后的止血情況為同一醫(yī)師進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，囑患者離院后如自覺(jué)有出血情況則立即復(fù)診，如觀察到拔牙創(chuàng)有明顯出血?jiǎng)t視為繼發(fā)性出血。

1.2.2 麻醉 選用4%阿替卡因腎上腺素注射液(賽特力碧蘭公司，法國(guó))進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.3 分組對(duì)比 患者服用的抗血栓藥物分組：口服阿司匹林組、口服氯吡格雷組、口服華法林組、口服阿司匹林＋氯吡格雷(雙抗)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01 為有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

患者拔牙術(shù)后出血情況見(jiàn)表1。

表1 口服多種抗血栓藥物與未用藥患者拔牙術(shù)后出血情況(n)

應(yīng)用抗血栓藥物組患者拔牙手術(shù)后出血(包括經(jīng)二次止血、三次止血及轉(zhuǎn)診內(nèi)科止血)率為10.68%，未用藥組拔牙術(shù)后出血率為5.83%，提示用藥組可能更容易發(fā)生拔牙術(shù)后出血現(xiàn)象，但二組人數(shù)之間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

口服華法林組與未用藥組的拔牙術(shù)后出血情況有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)；口服華法林組與口服阿司匹林組的拔牙術(shù)后出血情況有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)；口服華法林與口服氯吡格雷組及口服阿司匹林＋氯吡格雷(雙抗)組拔牙術(shù)后出血情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；口服阿司匹林＋氯吡格雷(雙抗)組與未用藥組拔牙術(shù)后出血情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)?？诜p抗組與單純口服阿司匹林組及單純口服氯吡格雷組拔牙術(shù)后出血情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單純口服阿司匹林組與口服氯吡格雷組兩組及其與未用藥組拔牙后出血情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

412 例拔牙患者均未出現(xiàn)局部止血措施無(wú)效的現(xiàn)象，離院后未出現(xiàn)繼發(fā)性出血患者。

3.討論

抗血栓藥物主要包括抗血小板藥、抗凝血藥和溶栓藥[8]。常見(jiàn)抗血小板藥物有：阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫等；常見(jiàn)抗凝血藥物有：華法林、肝素、低分子肝素等；常見(jiàn)溶栓藥物有：尿激酶、鏈激酶、葡激酶、尿激酶原等。結(jié)合臨床實(shí)際情況，口腔科常見(jiàn)抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷；抗凝血藥：華法林。本文總結(jié)了該三種口服抗血栓藥與拔牙術(shù)后出血的相關(guān)性。阿司匹林可在體內(nèi)抑制血小板的釋放、聚集，具有抗血栓作用，且療效肯定、價(jià)格低廉，廣泛用于心腦血管疾病的防治[9]。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑，可以選擇性地抑制ADP 與血小板受體的結(jié)合及抑制ADP 介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/llla 復(fù)合物的活化，而抑制血小板聚集。華法林是抗凝血藥，屬于香豆素類維生素K 拮抗劑，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K 及其環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化，致使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體不能正常羧化為具有凝血活性的因子而發(fā)揮抗凝作用[10]，目前廣泛應(yīng)用非瓣膜性房顫、深靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜置換等血栓栓塞疾病的預(yù)防和治療。阿司匹林和氯吡格雷同時(shí)應(yīng)用(雙抗)，是冠脈支架治療冠心病術(shù)后的常規(guī)用藥，為防止支架內(nèi)急性、亞急性和慢性血栓形成，如患者無(wú)出血的高危風(fēng)險(xiǎn)，支架術(shù)后需服用雙抗至少12 個(gè)月[11]。因抗血小板藥物過(guò)敏或其他原因不能服用抗血小板藥物，或抗血小板藥物用藥時(shí)間不夠、劑量不足，均可導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成，引起死亡等嚴(yán)重后果。

抗血栓藥物的使用會(huì)使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。Lock[9]等學(xué)者認(rèn)為，為了避免拔牙術(shù)后的出血問(wèn)題，應(yīng)在停用抗血栓藥物2～7 天的基礎(chǔ)上，再行拔牙手術(shù)。景蔚[4]學(xué)者認(rèn)為抗血栓藥物的應(yīng)用會(huì)增加拔牙術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在停用抗血栓藥物的基礎(chǔ)上行拔牙手術(shù)。Newsome[12]等認(rèn)為氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用可使出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。出于對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的考慮，口腔科醫(yī)生往往建議患者提前停用抗血栓藥。Balevi[13]建議在術(shù)前2～3 天停用華法林或用低分子肝素橋接治療等方法來(lái)降低其拔牙后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

然而，停用抗血栓藥，就意味著增加了血栓形成與栓塞等心腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Brennan[14]等報(bào)道患者停藥后發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是拔牙出血的3～5 倍，當(dāng)減少和停止抗凝治療后，患者出現(xiàn)血栓的危險(xiǎn)性明顯增高，因而更傾向于在使用局部止血措施和不停止抗凝治療的情況下實(shí)施拔牙。Zhao[8]等學(xué)者認(rèn)為為避免出現(xiàn)血栓等危害，術(shù)前無(wú)需停用抗血栓藥。Lu[14]等證實(shí)，華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他口服抗血小板藥，但是INR＜4的情況下，可以通過(guò)局部止血措施解決，可以不停藥。Nape?as[16]等認(rèn)為常規(guī)應(yīng)用雙抗的患者在口腔侵入性操作中無(wú)需更換或者停藥，雙抗的應(yīng)用有增加術(shù)中及術(shù)后即刻出血的趨勢(shì)，但在手術(shù)后繼發(fā)出血方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這種出血風(fēng)險(xiǎn)可通過(guò)局部止血措施來(lái)解決。Erden[17]等認(rèn)為，應(yīng)用低分子肝素代替華法林的使用，反而增加了拔牙術(shù)后的出血時(shí)間及出血量，因此，不建議在拔牙過(guò)程中使用低分子肝素替代華法林。以上研究表明，抗血栓藥的應(yīng)用的確可以增加拔牙術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，但停藥后的血栓風(fēng)險(xiǎn)與不同忽視。

本文結(jié)果證實(shí)，口服華法林和雙抗的患者，拔牙術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高。但本文中術(shù)后出血患者均可通過(guò)局部止血措施止血，無(wú)嚴(yán)重拔牙術(shù)后出血事件發(fā)生。單純口服阿司匹林組及氯吡格雷組與未服用抗血栓藥患者在拔牙術(shù)后出血方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示我們單獨(dú)應(yīng)用這兩種抗血栓藥的患者進(jìn)行拔牙操作是相對(duì)安全的，無(wú)需術(shù)前停藥；口服雙抗組及華法林組與未服藥組在拔牙術(shù)后出血方面分別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異及高度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示我們，使用這兩種抗血栓藥物的患者拔牙術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，在拔牙過(guò)程中應(yīng)注意微創(chuàng)操作和及時(shí)采用相應(yīng)止血措施。華法林可以抑制凝血因子的活化，阿司匹林影響血小板的釋放和聚集，兩種抗血栓藥物的作用機(jī)制不同，因此對(duì)拔牙術(shù)后出血造成了不同程度的影響。本研究中口服華法林組與口服阿司匹林組的術(shù)后出血方面具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)了華法林對(duì)拔牙術(shù)后出血的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于阿司匹林的影響，臨床中應(yīng)多加注意。值得探討的是，3 名口服華法林經(jīng)三次止血患者中的1 位(INR：2.2)為多顆牙待拔除患者，經(jīng)過(guò)第一次拔牙術(shù)后出血再止血的過(guò)程后，第二次拔牙后術(shù)者直接填塞明膠海綿并嚴(yán)密縫合，術(shù)后未出現(xiàn)出血現(xiàn)象，后續(xù)該患者繼續(xù)拔牙填塞嚴(yán)密縫合后均無(wú)術(shù)后出血現(xiàn)象發(fā)生，這也提示我們口服華法林患者可以通過(guò)局部填塞嚴(yán)密縫合等方式減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需術(shù)前停藥。

心腦血管疾病患病情況多種多樣，病種之間作用機(jī)制復(fù)雜。Hasegawa[18]等研究證實(shí)口服抗血栓藥的患者術(shù)前使用抗生素史、INR 值增加(＞3)、拔牙數(shù)量(＞3)與術(shù)后出血顯著相關(guān)，而患者的年齡、性別、患者的合患病、圍手術(shù)期腹瀉與否在術(shù)后出血方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cocero[19]等證實(shí)口服抗凝藥的患者在拔除三顆及以上前磨牙及磨牙會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

本文總結(jié)了我院臨床中三種常見(jiàn)的抗血栓藥物使用者的數(shù)據(jù)并進(jìn)行了臨床總結(jié)，但其中部分組別病例數(shù)較少，未來(lái)將繼續(xù)積累相應(yīng)患者數(shù)據(jù)。且臨床總結(jié)存在多種不確定的變量，在下一步的工作中，將進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡呐R床實(shí)驗(yàn)性研究，進(jìn)一步的明確及證實(shí)相關(guān)結(jié)論，為臨床操作提供依據(jù)。