李正民，張玉明，韓麗春，張振，張茹，王君

蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation，EA)是全身麻醉手術(shù)后的常見情況。躁動(dòng)時(shí)間雖然短暫，但可誘發(fā)患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常波動(dòng)，嚴(yán)重影響麻醉復(fù)蘇期平穩(wěn)過度，甚至危及生命安全[1-2]。隨著“舒適化麻醉”理念的不斷深入，手術(shù)患者普遍在全麻誘導(dǎo)后放置導(dǎo)尿管。這一措施雖然一定程度上緩解了清醒狀態(tài)下置入導(dǎo)尿管的不適感，但隨著術(shù)后痛覺及意識(shí)的恢復(fù)，麻醉蘇醒期患者常出現(xiàn)尿道及膀胱刺激癥狀，最終導(dǎo)致EA發(fā)生，其中導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)是術(shù)后EA 的常見原因[3-4]。目前多種表面麻醉藥物已應(yīng)用于導(dǎo)尿術(shù)中，以期減輕導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)的發(fā)生幾率[5]。也有研究證實(shí)，圍術(shù)期心理干預(yù)可明顯降低導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)的發(fā)生率[6]。因此，本研究觀察男性患者經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)后，利多卡因乳膏聯(lián)合圍術(shù)期心理干預(yù)對(duì)其全麻蘇醒期導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月—2018年8月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院行全麻腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的男性患者120例，年齡40～60(45.5±6.2)歲。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清醒，能配合各項(xiàng)操作，既往無手術(shù)史，無心腦血管疾病史，無精神以及泌尿系統(tǒng)疾病史，無特殊藥物依賴以及利多卡因過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、竇性心動(dòng)過緩等心率減慢情況；術(shù)前有呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病；近期使用免疫抑制劑、激素；凝血功能異常。120例男性患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組：對(duì)照組(C組)、復(fù)方利多卡因乳膏組(L組)、圍術(shù)期心理干預(yù)組(G組)、復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合圍術(shù)期心理干預(yù)組(LG組)，每組均30例。4組患者一般情況及圍術(shù)期情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，全部患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法：各組導(dǎo)尿術(shù)均在全麻誘導(dǎo)后5 min進(jìn)行。C組：術(shù)前常規(guī)訪視患者，全麻誘導(dǎo)后導(dǎo)尿管前端涂抹石蠟油輔助導(dǎo)尿；L組：術(shù)前常規(guī)訪視患者，全麻誘導(dǎo)后導(dǎo)尿管前端涂抹復(fù)方利多卡因乳膏5.0 g輔助導(dǎo)尿；G組：術(shù)前訪視、全麻誘導(dǎo)前以及蘇醒期均對(duì)患者行心理干預(yù)，全麻誘導(dǎo)后導(dǎo)尿管前端涂抹石蠟油輔助導(dǎo)尿，心理干預(yù)具體內(nèi)容為：(1)術(shù)前訪視時(shí)與患者積極交流，掌握相關(guān)病情，取得患者信任；(2)入手術(shù)室后對(duì)患者講解術(shù)前留置尿管的目的和操作步驟，并用通俗易懂的語言講解留置尿管可能會(huì)造成不適感，如尿道疼痛、憋尿感等，讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備，并向患者詳細(xì)講解情緒與疾病所產(chǎn)生癥狀的關(guān)系，以緩解緊張、恐懼情緒，增強(qiáng)患者的合作意識(shí)；(3)麻醉誘導(dǎo)前再次強(qiáng)化心理干預(yù)，以解除患者思想顧慮，進(jìn)一步降低心理、生理不適反應(yīng)的發(fā)生率；(4)蘇醒期在麻醉后恢復(fù)室(PACU)內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，告知手術(shù)成功，但為術(shù)后康復(fù)需要留置導(dǎo)尿管，有可能造成尿道以及膀胱不適感。LG組：L組與G組的干預(yù)措施聯(lián)合應(yīng)用，步驟同前所述。

1.2.2 麻醉實(shí)施：麻醉過程采用全憑靜脈麻醉，患者均不給予術(shù)前用藥。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖注射液0.05 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2 μg/kg，依托咪酯注射液0.3 mg/kg，羅庫溴銨1.0 mg/kg，丙泊酚注射液2.0 mg/kg。誘導(dǎo)完成5 min后，可視喉鏡下進(jìn)行氣管插管，常規(guī)機(jī)械通氣。術(shù)中維持：靜脈泵注丙泊酚注射液0.1～0.2 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，間斷靜注順阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌松。手術(shù)結(jié)束前20 min停用肌松藥，術(shù)畢停用丙泊酚以及瑞芬太尼，立即將患者送往PACU。在PACU符合氣管導(dǎo)管拔管指征后，拔出氣管導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束后，4組患者均不使用促覺醒藥物以及肌松拮抗藥物。

1.2.3 觀察指標(biāo)與方法：記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)結(jié)束即刻(T1)、拔出氣管導(dǎo)管后5 min(T5)以及30 min(T30)時(shí)HR、MAP和SpO2水平。拔出氣管導(dǎo)管后，進(jìn)行導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)評(píng)分[7]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無尿管刺激反應(yīng)為0分；有尿管刺激反應(yīng)，但無排尿要求為1分；有尿管刺激反應(yīng)，有排尿要求為2分；尿管刺激反應(yīng)明顯，要求立即排尿?yàn)?分；尿管刺激無法耐受，自行拔出尿管為4分。以評(píng)分3～4分判斷為出現(xiàn)導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)，計(jì)算躁動(dòng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者一般資料及圍術(shù)期情況比較 4組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、液體輸注量、手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 4組患者HR、MAP和SpO2變化比較 4組患者HR和MAP比較，T0和T1時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T5和T30時(shí)L組、G組、LG組均明顯下降，低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L組與G組各時(shí)點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而LG組均優(yōu)于L組、G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組各時(shí)點(diǎn)SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 4組患者導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)評(píng)分及比較 與C組比較，L組、G組和LG組導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)發(fā)生率均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.656、11.359、25.128，均P<0.01)；L組與G組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.156，P>0.05)；與L組和G組比較，LG組導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)發(fā)生率顯著下降(χ2=12.025、16.008，均P<0.01)，見表3。

表2 4組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP和SpO2水平變化比較

注：與C組比較,aP<0.05；與L組比較,bP<0.05；與G組比較,cP<0.05

表1 4組患者一般資料及圍術(shù)期情況比較

表3 4組患者導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率比較 (例)

注：與C組比較，aP<0.05；與L組比較，bP<0.05；與G組比較，cP<0.05

3 討 論

全身麻醉患者術(shù)后多發(fā)生EA，屬于臨床麻醉后常見并發(fā)癥的一種。EA主要發(fā)生在全麻患者由不清醒狀態(tài)到完全清醒狀態(tài)的過渡期?；颊叽藭r(shí)多表現(xiàn)為興奮、對(duì)抗、不自主運(yùn)動(dòng)以及定向障礙等，也伴隨墜床、躁動(dòng)以及拔除導(dǎo)尿管等一系列不適當(dāng)?shù)男袨閇8]。目前EA發(fā)生的機(jī)制未完全闡明，其機(jī)制可能涉及皮質(zhì)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。麻醉蘇醒期，麻醉藥物解除了對(duì)患者的中樞抑制，此時(shí)患者雖有意識(shí)，但殘余藥物依然作用于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，加上外部環(huán)境刺激，患者對(duì)外部的反應(yīng)和處理能力急劇變化，最終誘發(fā)EA[6]。EA不僅可造成各種導(dǎo)管的脫落、手術(shù)切口裂開以及創(chuàng)面再次出血等不良后果，強(qiáng)烈的躁動(dòng)還可誘發(fā)皮質(zhì)醇和兒茶酚胺等應(yīng)激激素的大量釋放，導(dǎo)致蘇醒期氧耗增加，血壓急劇升高，心率加快，危及患者生命安全[2, 9]。

誘發(fā)EA的因素眾多，其中導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)在EA中占有較大比重。傳統(tǒng)方法選擇麻醉誘導(dǎo)后置入導(dǎo)尿管，但是麻醉誘導(dǎo)后，支配尿道感覺的傳入纖維被阻斷，雖然此時(shí)留置導(dǎo)尿管可以降低疼痛和不適感的發(fā)生率，但大腦皮質(zhì)對(duì)整個(gè)留置導(dǎo)尿的過程未能進(jìn)行儲(chǔ)存，導(dǎo)致患者麻醉蘇醒期對(duì)尿管的極度不適，造成了導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)[10]。研究證實(shí)，由于男性尿道的解剖特點(diǎn)異于女性，因此男性患者的全麻蘇醒期尿管源性躁動(dòng)發(fā)生率顯著高于女性[3-4,11]。如何有效降低蘇醒期導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)，是麻醉工作者關(guān)注的焦點(diǎn)[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性患者全麻誘導(dǎo)后，與對(duì)照組相比，單純?cè)趯?dǎo)尿管前段涂抹利多卡因乳膏，或圍術(shù)期心理干預(yù)配合常規(guī)石蠟油輔助導(dǎo)尿，均可降低氣管導(dǎo)管拔出后相應(yīng)觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)上的HR和MAP值，保持了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。另一方面，與對(duì)照組比較，2項(xiàng)措施也降低了蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分。該結(jié)果與前期相關(guān)報(bào)道一致[5, 7, 11]。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，與單純導(dǎo)尿管前段涂抹利多卡因乳膏，或圍術(shù)期心理干預(yù)配合常規(guī)石蠟油輔助導(dǎo)尿比較，導(dǎo)尿管前段涂抹利多卡因乳膏聯(lián)合圍術(shù)期心理干預(yù)可更顯著地降低氣管拔管后的HR和MAP，導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)發(fā)生率明顯下降，達(dá)到“舒適化麻醉”最大化效果。因此聯(lián)合應(yīng)用策略在減輕導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

復(fù)方利多卡因乳膏主要成分為丙胺卡因和利多卡因，兩者均為酰胺類局麻藥，可用于皮膚以及黏膜的表面麻醉[13]。復(fù)方利多卡因乳膏涂于無損傷的皮膚表面，在皮膚痛覺感受器和神經(jīng)末梢處快速積聚而實(shí)現(xiàn)麻醉效果。該制劑降低傷害性刺激傳導(dǎo)，避免了對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，因而可有效降低麻醉蘇醒期導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)[14]。作為潤(rùn)滑劑，復(fù)方利多卡因乳膏也優(yōu)于液體石蠟，其水解產(chǎn)物幾乎均隨尿液排出，沒有殘留[15]。前期多項(xiàng)研究也已證實(shí)，全麻后復(fù)方利多卡因乳膏涂抹導(dǎo)尿管前端進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)，可以避免患者蘇醒期心率及血壓發(fā)生較劇烈波動(dòng)，在一定程度上可以減少術(shù)后由于導(dǎo)尿管刺激導(dǎo)致的EA[13,16-18]。本研究結(jié)果同樣提示復(fù)方利多卡因乳膏可有效維持蘇醒期患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，本研究也發(fā)現(xiàn)涂抹復(fù)方利多卡因乳膏與常規(guī)導(dǎo)尿相比，雖然可以降低血管源性躁動(dòng)評(píng)分，但是患者自述導(dǎo)尿管帶來的不適感依然較為強(qiáng)烈，因此尋找一種更為合理的聯(lián)合防治手段成為必然的趨勢(shì)。

術(shù)后躁動(dòng)多與患者的認(rèn)知程度密切相關(guān)，尤其是手術(shù)患者術(shù)前多存在恐懼和焦慮感，對(duì)刺激、疼痛以及其他不適的體驗(yàn)遠(yuǎn)比正常人強(qiáng)烈，這導(dǎo)致患者大腦皮質(zhì)對(duì)刺激和疼痛的閾值降低，極大增加了躁動(dòng)的幾率[19-20]。針對(duì)這種情況，本研究主要集中在圍術(shù)期的心理干預(yù)。通過圍術(shù)期訪視談話減輕患者不安心理，尤其強(qiáng)調(diào)術(shù)中導(dǎo)尿管對(duì)術(shù)后患者的影響，緩解患者心理壓力，在一定程度上降低蘇醒期導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)的發(fā)生率[7, 14, 21]。前期研究也表明，僅在術(shù)前實(shí)施心理干預(yù)的效果不甚理想[19]，心理干預(yù)應(yīng)貫穿整個(gè)圍術(shù)期，即術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)前以及麻醉復(fù)蘇期。通過制定詳盡的心理干預(yù)內(nèi)容，反復(fù)向患者灌輸麻醉蘇醒期可能存在不適感，并提供蘇醒期發(fā)生意外情況時(shí)的解決方案，減輕患者的焦慮與恐懼狀態(tài)，進(jìn)一步緩解心理壓力，提高患者對(duì)刺激和疼痛的耐受力。尤其對(duì)手術(shù)過度恐懼患者，制定個(gè)體化的談話方式，主動(dòng)向患者描述手術(shù)流程﹑麻醉方法以及麻醉蘇醒后有可能存在的癥狀，有必要向患者講解導(dǎo)尿管置入的細(xì)節(jié)，協(xié)助患者形成陳述性記憶，盡量提高心理閾值。以上心理干預(yù)手段旨在最大化降低蘇醒期導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)的發(fā)生率[11, 22-23]。本研究結(jié)果表明，通過圍術(shù)期心理干預(yù)，模擬導(dǎo)尿過程，在患者腦中形成模擬記憶，并對(duì)導(dǎo)尿管的不適感進(jìn)行充分的“心理預(yù)處理”，即便蘇醒期有導(dǎo)尿管刺激存在，但多數(shù)患者均可耐受，顯著降低了導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)發(fā)生率。與常規(guī)導(dǎo)尿相比，心理干預(yù)也可有效降低患者蘇醒期導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)，與單純復(fù)方利多卡因乳膏涂抹導(dǎo)尿管效果相似。本研究也最終證實(shí)，復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合圍術(shù)期心理干預(yù)在減輕導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)方面，比單獨(dú)采用其中單一方法效果更加顯著。聯(lián)合應(yīng)用可使復(fù)蘇期患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更為穩(wěn)定，極大降低了導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)的發(fā)生率，保證患者在PACU平穩(wěn)過渡。

總之，復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合圍術(shù)期心理干預(yù)應(yīng)用于全麻后男性患者，可明顯緩解手術(shù)后導(dǎo)尿管引起的不適，有效減輕導(dǎo)尿管引起的蘇醒期躁動(dòng)，大大提高了全麻蘇醒期安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：無