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        顱蓋骨腫物34例診治分析

        2019-10-22 07:09:28呂健權(quán)瑜王舉波高李貴鞏守平
        疑難病雜志 2019年10期

        呂健,權(quán)瑜,王舉波,高李貴,鞏守平

        顱蓋骨腫物并不少見,種類較多[1],其中以腫瘤居多,包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤,僅根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)有時(shí)不易鑒別,但鮮有深入研究,文獻(xiàn)以個案報(bào)道居多。本文回顧性分析34例顱蓋骨腫物病例,探討其診斷、鑒別診斷和處理原則,以期提高對顱蓋骨腫物的認(rèn)識。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 自2011年1月—2018年12月于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治34例顱蓋骨腫物病例,其中男13例,女21例;年齡1~76(39.15±2.07)歲;病程10 d~25年,平均(41.58±7.6)月。

        1.2 臨床表現(xiàn) 均因“發(fā)現(xiàn)頭部腫物”就診,其中腫物緩慢(病程≥1年)進(jìn)行性增大者9例(包括術(shù)后復(fù)發(fā)者1例);短期(病程<6個月)內(nèi)出現(xiàn)并進(jìn)行性增大者16例;發(fā)現(xiàn)多年、大小穩(wěn)定但因外傷或無誘因在短期內(nèi)明顯增大者4例;發(fā)現(xiàn)多年、大小穩(wěn)定者4例;短期內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn)、大小穩(wěn)定者1例;伴頭痛或局部疼痛者13例,伴肢體麻木、發(fā)熱、周圍性面癱、表面皮膚破潰、貧血各1例。觸診19例質(zhì)地硬,5例質(zhì)地較軟,10例質(zhì)地中等。身體其他部位腫瘤手術(shù)史2例(腎細(xì)胞癌、直腸癌各1例)。

        1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 3例接受骨髓穿刺檢查,1例骨髓象表現(xiàn)為“增生性骨髓、巨核細(xì)胞易見、粒紅可見病態(tài)造血現(xiàn)象、網(wǎng)狀細(xì)胞易見”,1例表現(xiàn)為“中央骨髓中度抑制,外周骨髓輕度擴(kuò)張”,1例診斷為“組織細(xì)胞增生癥”。

        1.4 影像學(xué)檢查 均行顱腦CT檢查,表現(xiàn)為顱骨局部隆起或破壞,其中22例伴局部骨質(zhì)破壞并接受MR檢查(平掃+增強(qiáng))。多發(fā)2例,單發(fā)32例。最大徑1.5~6 cm,中位數(shù)3 cm。病變部位:左額骨4例,右額骨6例,雙側(cè)額骨多發(fā)1例;左頂骨7例,右頂骨5例,雙側(cè)頂骨多發(fā)1例,頂部中線2例;左顳骨3例,右顳骨2例(1例累及顱中窩底);枕骨3例。5例做全身ECT,其中1例發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鎖骨異常放射性濃集,1例發(fā)現(xiàn)左側(cè)頂骨、左側(cè)第10肋椎關(guān)節(jié)、第1腰椎椎體、右側(cè)第5、第6前肋異常放射性濃集,1例發(fā)現(xiàn)顱骨、右肩關(guān)節(jié)、右肘關(guān)節(jié)異常放射性濃集,2例無異常。

        1.5 最后診斷 1例經(jīng)抗生素治愈而臨床診斷為感染性病灶,1例經(jīng)影像學(xué)診斷為骨纖維異常增殖癥,1例因腎細(xì)胞癌病史及ECT發(fā)現(xiàn)多處骨轉(zhuǎn)移而診斷為顱骨轉(zhuǎn)移瘤,其余31例均經(jīng)組織學(xué)確診,包括骨瘤12例(圖1),Langerhans組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis,LCH)5例(圖2),骨纖維異常增殖癥4例(圖2),腦膜瘤2例(間變性、內(nèi)皮型各1例)(圖3),海綿狀血管瘤(圖3)、Rosai-Dorfman病(R-D病)(圖4)、轉(zhuǎn)移瘤(支氣管黏膜小細(xì)胞癌)(圖1)、非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma,NHL)(圖1)、漿細(xì)胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤(圖1)和骨樣骨瘤各1例。11例初步診斷與最后診斷不符,占32.35%(11/34)。

        1.6 治療與預(yù)后 首選手術(shù)治療。疑似感染性疾病者先行抗生素治療。惡性腫瘤或系統(tǒng)性疾病采取綜合治療。病變?nèi)魞H累及外板,切除腫瘤及受累的外板和板障,保留內(nèi)板;累及全層者切除全部受累顱骨,一期完成顱骨修補(bǔ)術(shù)。

        1例多發(fā)性骨髓瘤和1例肺癌顱骨轉(zhuǎn)移接受化療,1例腎細(xì)胞癌顱骨轉(zhuǎn)移和1例惡性纖維組織細(xì)胞瘤放棄治療,1例感染性病灶經(jīng)抗生素治愈(圖3),1例骨纖維異常增殖癥選擇臨床隨訪,其余28例均手術(shù)切除,其中局麻3例,全麻25例;次全切除2例(2/28,7.14%),全切除26例(26/28,92.86%)。6例術(shù)中見硬腦膜被侵襲,切除受侵襲的硬腦膜并用人工硬腦膜修補(bǔ)。一期顱骨修補(bǔ)術(shù)16例。2例遺留顱骨缺損未修補(bǔ)。術(shù)后并發(fā)癥包括皮下積液2例和切口延期愈合1例。

        NHL和肺癌顱骨轉(zhuǎn)移患者均隨訪6個月,未見病變進(jìn)展或復(fù)發(fā);惡性纖維組織細(xì)胞瘤和腎細(xì)胞癌顱骨轉(zhuǎn)移患者失訪;其余30例隨訪6個月~5年,未見病變進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

        2 典型病例

        例1.女,30歲,以“發(fā)現(xiàn)左頂部進(jìn)行性增大伴疼痛的腫物2月余”為主訴入院。查體可見左頂部軟組織腫物,質(zhì)硬,無搏動,壓痛(+),不隨頭皮移動,表面皮膚色澤正常。X線顯示左頂骨內(nèi)、外板類圓形溶骨性破壞。CT見左頂部軟組織腫物伴局部骨質(zhì)缺如、骨邊緣不平整。MR顯示左頂部團(tuán)塊呈T1等信號、T2混雜稍高信號,與周圍骨質(zhì)界限不清,呈不均勻明顯強(qiáng)化,鄰近腦組織受壓。胸部X線見右側(cè)第5、第6肋骨局部膨大破壞。全身ECT見左側(cè)頂骨、左側(cè)第10肋椎關(guān)節(jié)、第1腰椎椎體、右側(cè)第5~6前肋異常放射性濃集。初步診斷為“嗜酸性肉芽腫”,骨髓細(xì)胞檢查報(bào)告“組織細(xì)胞增生癥”。全麻下開顱,見直徑4 cm的暗黃色魚肉樣腫物穿破顱骨全層,質(zhì)脆,易出血,帽狀腱膜和硬腦膜均被侵襲,硬腦膜呈紫紅色,滲血多,腫物突破硬腦膜與腦表面粘連,腦表面被侵襲,徹底切除腫物及受侵襲的硬腦膜、顱骨。硬腦膜缺損和顱骨缺損分別用自體骨膜和鈦網(wǎng)修補(bǔ)。組織學(xué)診斷為LCH,Ki-67指數(shù)為20%,P53散在(+)。術(shù)后轉(zhuǎn)血液內(nèi)科給予激素和化療。隨訪第18個月,ECT顯示左側(cè)髂骨近骶髂關(guān)節(jié)區(qū)又出現(xiàn)一處新的異常放射性濃集,其余病灶穩(wěn)定。

        例2.女,48歲,以“頭皮腫物切除術(shù)后10月,復(fù)發(fā)1月余”為主訴入院。10個月前,偶然發(fā)現(xiàn)右頂部頭皮腫物,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除但未做病理檢查。1個月前,發(fā)現(xiàn)腫物復(fù)發(fā)。查體可見右頂部中線旁粉紅色腫物,無壓痛及破潰。顱骨切線位X線見右頂骨缺損。MR見右頂部中線旁1個不規(guī)則形結(jié)節(jié)狀顱內(nèi)外溝通性腫物,均勻明顯強(qiáng)化,伴腦膜尾征和腦水腫。MRV見上矢狀竇受累,但未見充盈缺損。初步診斷為“腦膜瘤”。術(shù)中見右頂骨中線旁有2處骨缺損,腫物呈灰紅色,質(zhì)韌,血供豐富,穿破顱骨和硬腦膜,與上矢狀竇粘連緊密,腦表面受壓并被侵襲。徹底切除腫物及受累的硬腦膜和顱骨。硬腦膜缺損和顱骨缺損分別用自體骨膜和鈦網(wǎng)修補(bǔ)。組織學(xué)診斷為“R-D病”。骨髓細(xì)胞檢查顯示增生性骨髓、巨核細(xì)胞易見、粒紅可見病態(tài)造血現(xiàn)象、網(wǎng)狀細(xì)胞易見。術(shù)后口服潑尼松1個月。隨訪12個月,未見復(fù)發(fā)。

        注:A、B.骨瘤,CT及其骨窗位可見起源于顱骨外板的廣基規(guī)則高密度影;C、D.非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤,CT和MR均可見顱頂中線頭皮下腫物伴局部骨質(zhì)破壞,上矢狀竇受累;E、F.肺癌顱骨轉(zhuǎn)移,CT可見雙側(cè)頂骨多發(fā)類圓形低密度灶,MR可見頂部中線軟組織腫物;G、H.惡性纖維組織細(xì)胞瘤,CT可見骨破壞及軟組織影,MR增強(qiáng)可見病變內(nèi)有壞死

        圖1 骨瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

        注:A~C.LCH,顱腦CT可見左頂部軟組織腫物伴局部骨質(zhì)缺損,MR顯示左頂部團(tuán)塊影,與周圍骨質(zhì)界限不清,呈不均勻明顯強(qiáng)化,鄰近腦組織受壓;D~F.骨纖維異常增殖癥,CT可見枕骨右側(cè)板障增厚并含囊性低密度影,MR可見枕骨右側(cè)板障內(nèi)局部膨脹性改變,強(qiáng)化掃描呈大片不規(guī)則不強(qiáng)化低信號影,邊緣呈輕度線狀強(qiáng)化

        圖2 LCH和骨纖維異常增殖癥的影像學(xué)表現(xiàn)

        注:A~C.海綿狀血管瘤,CT可見左顳部腫物伴左側(cè)額骨、顳骨及眶外側(cè)壁膨脹性骨質(zhì)破壞,MR可見不均勻強(qiáng)化且周邊可見低信號環(huán);D~F.間變性腦膜瘤,CT可見右額骨質(zhì)破壞,MR可見右額顱骨和頭皮下不規(guī)則軟組織腫塊,不均勻強(qiáng)化,鄰近腦膜增厚;G~I(xiàn).感染性病灶,CT可見右側(cè)顳鱗破壞,MR可見右側(cè)顱中凹結(jié)節(jié)狀腫物,界限清晰,近環(huán)形顯著強(qiáng)化

        圖3 海綿狀血管瘤、腦膜瘤和感染性病灶的影像學(xué)表現(xiàn)

        注:A-B.MR可見右頂部中線旁一不規(guī)則形結(jié)節(jié)狀顱內(nèi)外溝通性腫物,均勻明顯強(qiáng)化;C.MRV可見上矢狀竇受累

        圖4 Rosai-Dorfman病的影像學(xué)表現(xiàn)

        3 討 論

        顱蓋骨腫物種類較多,本組34例中就有13種診斷,良性(包括1例感染性疾病)占79.41%(27/34),惡性占20.59%(7/34)。顱蓋骨腫物中,以腫瘤居多,包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤,前者起源于顱骨自身,后者包括轉(zhuǎn)移瘤和起源于鄰近組織繼而侵及顱骨的腫瘤[2-6]。本組資料中,骨瘤是最常見的原發(fā)性顱骨腫瘤,占35.29%;轉(zhuǎn)移瘤是最常見的繼發(fā)性顱骨腫瘤,占5.88%。

        嗜酸性肉芽腫是LCH的一種表現(xiàn),后者曾長期被定義為一種全身性非腫瘤性疾病[7],但2013年WHO將LCH定義為中間型(局部侵襲性)骨腫瘤。病因不明,扁骨和長骨常受累,病程較短。顱骨是單發(fā)LCH的最常見部位[8],很少侵襲腦組織,影像學(xué)上常表現(xiàn)為溶骨性破壞,邊緣清晰,無硬化帶或骨膜反應(yīng),可見紐扣樣死骨、地圖樣改變、“雙邊征”;多有軟組織腫塊,可明顯強(qiáng)化,但強(qiáng)化不如腦膜瘤;可伴局部疼痛、血嗜酸性粒細(xì)胞增多、低熱、乏力。盡管文獻(xiàn)中有些病例有自限性,但絕大多數(shù)需手術(shù)治療,甚至需聯(lián)合化療和/或放療。有些病例呈難治性,需長期治療和嚴(yán)密隨訪,有學(xué)者建議應(yīng)隨訪10年以上。多個器官受累是預(yù)后不良的一個危險(xiǎn)因素。本組5例中,4例單發(fā),預(yù)后良好;1例(典型病例1)呈多灶性且侵襲腦組織,“手術(shù)+激素+化療”后仍在第18個月的ECT上發(fā)現(xiàn)新病灶??梢姡琇CH患者的全身ECT、骨髓檢查、綜合治療和長期隨訪必須重視。

        R-D病,又名“竇組織細(xì)胞增生伴巨淋巴結(jié)病(extranodal sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy)”,是一種少見的良性特發(fā)性非腫瘤性疾病[9]。1969年首次報(bào)道,機(jī)制尚不清楚,可能與自體免疫系統(tǒng)異常有關(guān)。常表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)無痛性腫大,只有43%的患者有淋巴結(jié)外器官受累。迄今文獻(xiàn)報(bào)道中只有100多例累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[10],多見于矢狀竇旁或顱底,影像學(xué)特征不典型,邊界清,伴不規(guī)則孔狀骨質(zhì)破壞,可明顯強(qiáng)化,鄰近腦膜增厚,不易與侵襲硬膜或顱骨的其他腫瘤(如腦膜瘤、嗜酸性肉芽腫、轉(zhuǎn)移瘤等)鑒別,需組織病理學(xué)診斷。有報(bào)道認(rèn)為大多數(shù)R-D病有自限性,但其自然史尚不清楚。手術(shù)治療仍是合理的選擇,術(shù)后可聯(lián)合放療或激素治療。本組1例(典型病例2)僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而無淋巴結(jié)腫大,罕見,手術(shù)切除病灶并輔以激素治療,預(yù)后良好。

        NHL患者骨骼受累并不少見,但首發(fā)于顱骨者少見,約占0.2%[11]。影像學(xué)上無特異性表現(xiàn),難以與其他伴有顱骨或硬膜損害的實(shí)體性病變(如腦膜瘤、嗜酸性肉芽腫、轉(zhuǎn)移瘤等)鑒別,必須取得組織學(xué)診斷。由于病例少,尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。手術(shù)聯(lián)合放療、化療仍是目前主要的治療方法。

        原發(fā)性骨內(nèi)海綿狀血管瘤(PICH)是一種罕見的、生長緩慢的良性腫瘤,常見于脊柱,但罕見于顱骨,于1845年首次報(bào)道,1845年—2015年文獻(xiàn)僅報(bào)道93例顱骨PICH[12],多見于顱蓋,尤其額骨,起源于板障內(nèi)的血管,其機(jī)制尚不清楚。臨床表現(xiàn)缺乏特征性,但因含鐵血黃素沉積,在MR的T2加權(quán)像上病變周圍常有低信號環(huán),可作為PICH的一個特征性影像學(xué)表現(xiàn)。手術(shù)是首選的治療方法。

        惡性腫瘤顱骨轉(zhuǎn)移在臨床上較少見,文獻(xiàn)報(bào)道中其發(fā)生率僅2.3%,容易被誤診或漏診。多見于顱蓋,常多發(fā),表現(xiàn)為穿鑿樣、鼠咬樣溶骨性破壞,邊緣不規(guī)則,無硬化帶,鄰近有軟組織腫塊。本組有2例,原發(fā)灶或其他器官轉(zhuǎn)移灶的存在有助于確診。MR在顱骨和腦轉(zhuǎn)移瘤的篩查上有優(yōu)勢,ECT有助于查找原發(fā)灶和全身轉(zhuǎn)移灶。

        顱蓋骨腫物因其多樣性,且臨床和影像學(xué)特征常接近,僅根據(jù)臨床和影像學(xué)特征有時(shí)難以做出正確的診斷,一些少見的或表現(xiàn)不典型的病變會被誤診。本組34例中有11例初步診斷與組織病理學(xué)診斷不符,占32.35%,可見,顱蓋骨腫物鑒別診斷的復(fù)雜性可能被低估。

        合理應(yīng)用現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)有助于顱蓋骨腫物的鑒別診斷。良性腫瘤多邊界清楚、有硬化帶、與正常骨質(zhì)之間的過渡區(qū)窄;惡性腫瘤則界限不清、有侵襲性骨膜反應(yīng)、無硬化帶、過渡區(qū)寬泛[2-3]。與X線相比,CT可顯示骨質(zhì)的細(xì)微改變及鈣化,亦可發(fā)現(xiàn)部分軟組織病灶。MR能夠清晰顯示軟組織,顯示顱骨受侵襲或破壞程度,對軟組織和腦膜受累程度的顯示優(yōu)于CT,還可早期發(fā)現(xiàn)局限在板障內(nèi)的病灶,多種序列有助于評估病變性質(zhì)。

        顱蓋骨腫物中,有些具有特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn),如海綿狀血管瘤、LCH、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等,較易診斷,但有些因缺乏特征性的臨床或影像學(xué)征象而不易鑒別[2-6],如腦膜瘤與NHL或R-D病、惡性纖維組織細(xì)胞瘤與腦膜瘤或轉(zhuǎn)移瘤,需組織病理學(xué)檢查方能確診,因此,對于這些鑒別診斷困難的顱骨腫物,建議早期手術(shù)治療,明確組織病理學(xué)診斷。

        總之,多種影像學(xué)技術(shù)的合理使用,結(jié)合患者的年齡、病史和臨床表現(xiàn),絕大多數(shù)顱蓋骨腫物可以正確地鑒別,對于根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)難以鑒別或已有骨質(zhì)破壞者,應(yīng)及時(shí)手術(shù),明確組織病理學(xué)診斷。

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