左書浩，宋春旺，朱習會，趙建飛，田軍

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是中老年人群常見的一種危急重癥，具有高發(fā)病率、高致殘率及高致死率等臨床特點，嚴重威脅中老年人群的身體健康及生命安全[1-2]。研究表明，AIS的病因多與動脈粥樣硬化、血栓形成、血管狹窄或閉塞等多種原因有關，其治療關鍵是及時開通閉塞血管，恢復血液供應以挽救缺血半暗帶區(qū)域的細胞和組織[3-5]。目前，發(fā)病時間窗內超早期溶栓治療為治療AIS主要有效手段之一，但由于多數患者就診時已錯過最佳溶栓治療時間，從而造成預后不良。我國急性腦卒中治療指南指出，在時間窗內采用機械取栓裝置可取得良好的治療效果[6]。為進一步觀察機械取栓的療效，現觀察Trevo支架取栓對AIS患者的療效及血清Vaspin、NSE、血液流變學、認知功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年9月—2018年8月河北醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院(石家莊市第一醫(yī)院)神經外科收治急性缺血性腦卒中患者116例，采用隨機數字表法分為2組，每組58例。對照組男32例，女26例，年齡52～77(64.45±4.56)歲；發(fā)病至入院時間1～6(5.34±1.27)h；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評分11～32(13.13±2.11)分；閉塞部位：顱內大血管37例，基底動脈21例；基礎性疾?。焊哐獕?1例，糖尿病19例，高脂血癥8例。觀察組男30例，女28例，年齡51～77(64.22±4.38)歲；發(fā)病至入院時間1～7(5.21±1.32)h；NIHSS評分11～33(13.21±2.23)分；閉塞部位：顱內大血管35例，基底動脈23例；基礎性疾?。焊哐獕?0例，糖尿病21例，高脂血癥7例。2組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。 本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：經頭顱影像學及造影術檢查證實符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014”[6]中急性缺血性腦卒中相關診斷標準，并經數字減影血管造影明確責任血管，患者伴有面部麻木、口角歪斜、肢體麻木、語言障礙、意識障礙、眩暈、抽搐等明顯的腦梗死體征和癥狀，NIHSS評分10～34分，前循環(huán)卒中時間<8 h、后循環(huán)<12 h，磁共振擴散加權成像證實大腦動脈供血區(qū)域腦梗死，無出血趨向，患者均首次發(fā)病，具有完整臨床病歷資料。(2)排除標準：前循環(huán)及后循環(huán)閉塞患者Alberta 卒中項目早期CT 評分<6分，有出血趨向，腦梗死后出現癲癇者，合并其他嚴重疾病，自身免疫性疾病，嚴重肝腎等器質性功能障礙，近期(2個月內)有外傷或手術史，經藥物控制后舒張壓≥110 mmHg或收縮壓≥180 mmHg。

1.3 治療方法 治療前2組患者均經影像學檢查，全面了解顱內血管閉塞情況后，并參照“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014”[6]對所有患者開展基礎性治療。對照組：采用人組織型纖溶酶原激活劑(Boehringer-Ingelheim)起始劑量以10%靜脈推注1 min，余量溶于適量0.9%NaCl溶液中，40～60 min內完成靜脈滴注，總劑量為20 mg。溶栓治療24 h后，視頭顱CT復查結果進行抗血小板治療。觀察組：Trevo支架取栓治療，采用全身麻醉。術前經數字減影血管造影檢查明確責任血管位置，于患側頸動脈或椎動脈處常規(guī)放置6 F/8 F導引導管，并進行全身肝素化處理(將1 000 U肝素加入500 ml 0.9%NaCl等滲溶液中，加壓至300 mmHg后，經導引導管高壓灌注，滴注液濃度2 U/ml，速度4 ml/min)，0.36 mm微導絲引導下放置支架導管于血栓遠端，確保導管通暢后置入Trevo支架(4 mm×20 mm，美國Styker公司生產)于血栓處，觀察支架展開位置及形態(tài)，并經導引導管造影，判斷血管再通情況，待支架展開3～5 min后，前移支架導管至支架尾端，停止肝素液滴注，將支架導管連同支架一并撤出。取栓后復查造影，采用改良腦梗死溶栓試驗(mTICI)判斷血流再灌注情況，當 mTICI 分級≥Ⅱb 級時，確認再通成功;觀察30 min，確定前向血流良好即可結束手術。治療后皮下注射低分子肝素抗凝，口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，控制收縮壓100～140 mmHg，并進行補液、給予營養(yǎng)支持。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 血清Vaspin及NSE檢測：于治療前及治療后24 h、72 h后取患者肘靜脈血3 ml，靜置2 h，離心取上層清液，采用酶聯免疫吸附法檢測絲氨酸蛋白酶抑制劑(visceral adiposetissue-derived serineprotease inhibitor,Vaspin)、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)，試劑盒由北京百奧萊博科技公司提供，操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.4.2 血液流變學指標檢測： 于治療前、治療后72 h取患者外周空腹肘靜脈血3 ml抗凝，采用LBY-N6 Compact全自動血液流變儀(日本ITO公司)在2 h內檢測血漿黏度、全血黏度切變率、血細胞比容、纖維蛋白原。

1.4.3 認知功能及神經功能評價：采用蒙特利爾認知評估量表[7](Montreal cognitive assessment, MoCA)對患者治療前及治療后24 h、72 h認知功能進行評價，總分為30分，評分越高表示患者認知能力越好；采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)[8]對患者治療前及治療后24 h、72 h神經功能缺損程度進行評分，NIHSS分值范圍為0～42分，評分越低則患者神經功能缺損程度越輕。

1.4.4 臨床預后mRS分級評價：隨訪6個月，采用改良Rankin 量表(modified Rankin scales，mRS)[9]進行預后評價,分為0～5級。0級，癥狀完全消失，可獨立完成日常工作及生活；1級，癥狀基本消失，能完成基本生活和工作；2級， 有輕度殘疾，可完成日常生活及部分日常工作；3級， 中度殘疾，能獨立行走，但不能獨立完成日常生活，需家屬協助；4級，中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要家屬照料；5級，重度殘疾，臥床、大小便失禁。其中0～2級表示預后良好，3～5級表示預后不良。

1.4.5 記錄不良反應：記錄治療期間2組患者顱內出血、肺部感染及呼吸衰竭等不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 2組血清Vaspin、NSE變化比較 與治療前比較，治療后24 h、72 h，2組血清Vaspin水平均升高(P<0.01)，且觀察組均高于對照組(P<0.05);治療后24 h，2組血清NSE水平均升高(P<0.01)，治療后72 h，2組血清NSE水平均降低(P<0.01)；觀察組治療后24 h、72 h血清NSE水平均低于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2 2組血液流變學指標比較 治療后，2組血漿黏度、全血黏度切變率、纖維蛋白原均明顯降低(P<0.01)，且觀察組均低于對照組(P<0.01)，而血細胞比容均無明顯變化(P>0.05)，見表2。

2.3 2組MoCA、NIHSS評分比較 與治療前比較，術后24 h、72 h，2組MoCA評分均明顯升高,NIHSS評分均明顯降低(P<0.01)；且觀察組MoCA評分高于對照組,NIHSS評分低于對照組(P<0.01)，見表3。

表1 2組患者治療前后血清Vaspin、NSE比較

表2 2組患者治療前后血液流變學指標比較

表3 2組患者治療前后MoCA、NIHSS評分比較分)

2.4 2組臨床預后mRS分級比較 隨訪6個月，無病例脫落。觀察組預后良好率89.66%(52/58)高于對照組70.69%(41/58)(χ2=6.562,P=0.01)。見表4。

表4 2組臨床預后mRS分級情況比較 [例(%)]

2.5 2組不良反應比較 治療期間2組患者顱內出血、肺部感染及呼吸衰竭等臨床不良反應發(fā)生情況比較差異無統計學意義(χ2=0.372，P=0.542)，見表5。

表5 2組臨床不良反應比較 [例(%)]

3 討 論

近年來，隨著臨床上對AIS的不斷深入研究，臨床普遍觀點認為，及時改善大腦缺血區(qū)域血液灌注對提高AIS患者預后，降低致殘率及致死率至關重要[10]。臨床研究表明，對于發(fā)病 6 h內的AIS患者而言，應用人組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓是其標準的治療方案，但由于溶栓時間窗的限制，使得該方法進行溶栓治療效果欠佳。近年來，臨床以Solitaire、Trevo 為代表的支架取栓裝置在臨床治療AIS方面取得了良好的臨床療效，患者血管再通率高，預后良好且并發(fā)癥少[11-13]。Trevo是一種自膨式閉環(huán)可回收支架，于2012年被美國FDA批準應用于臨床對AIS的治療。Kabbasch等[14]研究顯示，Trevo對于AIS患者取栓成功率高，預后良好率達到85%。本研究結果顯示，觀察組預后良好率89.66%明顯高于對照組70.69%。結果與Kabbasch等[14]報道一致。結果提示，Trevo支架取栓治療效果良好，可提高AIS患者臨床預后。

Vaspin是由415個氨基酸殘基構成的一種分泌蛋白，其二級結構由1個反應中心環(huán)、3個β-折疊和9個α-螺旋組成，與典型的絲氨酸蛋白酶抑制劑類似[15]。近年來的研究發(fā)現，Vaspin可通過抑制炎性因子、誘導內皮細胞凋亡、改善糖脂代謝及胰島素抵抗等多種機制來發(fā)揮其抗動脈粥樣硬化的作用[16]。馮念等[17]研究顯示，與正常組相比，腦梗死組血清Vaspin水平明顯降低。由于AIS的病理基礎是動脈粥樣硬化，而Vaspin與動脈粥樣硬化有關，因此，有學者推測Vaspin與AIS發(fā)生、發(fā)展具有密切的相關性[18]。本研究結果顯示，觀察組治療后24 h、72 h，Vaspin水平明顯高于對照組，提示經Trevo支架治療后，可提高AIS患者血清Vaspin水平，進而改善患者病情。

NSE是存在于神經元胞質中的一種特異性同工酶，可通過了解腦細胞能量代謝及信號傳導促進神經元分化及膠質增生，而當神經元或膠質細胞受到損害時，NSE便隨腦脊液進入血液，進而造成血液中NSE濃度升高[19-20]。本研究中，2組治療后24 h血清NSE水平均升高，治療后72 h均降低且均低于術前；但觀察組治療后24 h、72 h血清NSE水平均低于對照組，同時，本研究中觀察組治療后24 h、72 h NIHSS評分均明顯低于對照組。結果提示，Trevo支架治療可降低AIS患者血清NSE，起到間接修復神經功能的作用。MoCA評分量表是臨床中重要的認知功能測評工具，本研究對患者進行MoCA評分測評，結果顯示觀察組治療后24 h、72 h MoCA評分均高于對照組，表明Trevo支架治療對提高AIS患者認知功能具有重要作用。臨床研究表明，血液流變學改變是導致AIS的病理機制之一，高血漿黏度、纖維蛋白原是造成AIS的重要原因[21-22]。本研究結果顯示，觀察組患者治療后血漿黏度、全血黏度切變率、纖維蛋白原均低于對照組。結果提示，Trevo支架治療可改善患者血液流變學，從而有利于促進腦組織及細胞的供血情況，改善預后。

綜上所述，Trevo支架取栓可提高缺血性腦卒中患者血清Vaspin水平，降低NSE水平，改善神經缺損程度、血液流變學及認知功能，臨床療效滿意，不良反應少，具有重要的臨床應用價值。

利益沖突：無