【摘 要】目的：探討羊水產(chǎn)前診斷在地中海貧血（以下簡稱“地貧”）胎兒中的應(yīng)用，通過羊水產(chǎn)前診斷，檢出中、重型地貧兒，知情選擇終止妊娠，降低出生缺陷。方法：采用GaP-PCR方法診斷中國人常見的東南亞型（--SEA）基因缺失、-α3.7基因缺失和 -α4.2基因缺失；采用反向斑點(diǎn)雜交法（PCR-RDB）檢測常見的αT珠蛋白基因αCS、αQS 和αWS 3種點(diǎn)突變及17種β-地貧基因突變類型，對100例孕婦羊水進(jìn)行產(chǎn)前地貧基因檢測。結(jié)果：檢測出正常胎兒 23例占 23%，異常胎兒77例占77%。其中，α-地貧胎兒 42 例占42%，β-地貧19 例占19%，α復(fù)合β-地貧16 例占 16%。結(jié)論：在孕中期對高危人群行羊水產(chǎn)前診斷可以有效地阻止中、重型地貧患兒的出生，從而降低出生缺陷。

【關(guān)鍵詞】地中海貧血；產(chǎn)前診斷；羊水；出生缺陷

【中圖分類號】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）01-0245-02

地中海貧血（簡稱地貧）是一類由于α或β珠蛋白基因發(fā)生缺失或點(diǎn)突變，使其編碼的人α或β珠蛋白鏈缺如或不足，導(dǎo)致嚴(yán)重的溶血性貧血[1]。全世界至少有3.45億人攜帶地中海貧血的致病基因，我國長江以南各省區(qū)為高發(fā)區(qū)。根據(jù)珠蛋白肽鏈合成受到抑制的類型，主要分為α-地貧和β-地貧兩種類型。α、β-地貧根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度不同，又可以分為靜止型地貧、輕型地貧、中間型及重型地貧。靜止型和輕型地貧無需特殊治療，中、重型地貧除了輸血外，國內(nèi)外尚無有效的治療方法，重點(diǎn)在于預(yù)防[2]。為探討我市預(yù)防中、重癥地貧的有效手段及其效果，現(xiàn)對來我院優(yōu)生遺傳門診就診的100例確診為同型地貧基因攜帶夫婦的胎兒進(jìn)行產(chǎn)前地貧基因診斷，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月～2017年12月在本院優(yōu)生遺傳門診就診的 100 對同型地貧基因攜帶者，通過優(yōu)生遺傳咨詢，并知情選擇進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)產(chǎn)前基因診斷夫婦，其中，同為α-地貧基因攜帶者 48 對，同為β地貧基因攜帶者19 對，同型地貧且一方為α復(fù)合β地貧攜帶者 33 對，孕婦年齡在19～42歲，孕周18～24周，受檢夫婦均來自河池市戶籍，術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1 標(biāo)本采集孕婦排空膀胱，取仰臥位，常規(guī)嚴(yán)格無菌消毒，產(chǎn)前診斷醫(yī)生在B 超引導(dǎo)下，用羊膜腔穿刺針穿刺進(jìn)入羊膜腔，抽前2ml 羊水棄去，以防母體細(xì)胞污染，再抽取羊水20ml，分別置2根10ml無菌離心管中，每管10ml，交實(shí)驗(yàn)室人員，標(biāo)本用于DNA 的初次提取及細(xì)胞培養(yǎng)后的二次平行實(shí)驗(yàn)。

1.2.2 基因檢測

（1）α珠蛋白基因檢測采用Gap-PCR方法診斷中國人常見的東南亞型（--SEA）基因缺失、-α3.7 基因缺失和 -α4.2基因缺失；采用反向斑點(diǎn)雜交法（PCR-RDB）檢測常見的αT珠蛋白基因αCS、αQS和αWS 3種點(diǎn)突變型地貧基因，基因診斷試劑盒購自深圳益生堂生物企業(yè)有限公司，檢測方法按試劑盒操作說明書進(jìn)行。

（2）β珠蛋白基因檢測采用PCR結(jié)合反向斑點(diǎn)雜交法（PCR-RDB），檢測中國人常見的β-地貧17種基因突變類型，基因診斷試劑盒購自深圳益生堂生物企業(yè)有限公司，檢測方法按試劑盒操作說明書進(jìn)行。

1.3 遺傳咨詢 地貧基因診斷結(jié)果以書面報告形式送交到孕婦手中，隨后由遺傳醫(yī)生對其進(jìn)行遺傳咨詢并給予相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議，胎兒診斷為重型或中間型α或β-地中海貧血，告知胎兒預(yù)后，提出知情選擇的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)意見。另外，根據(jù)產(chǎn)前診斷管理方案，羊水地貧基因檢測報告由2名專業(yè)技術(shù)人員簽發(fā)，審核人必須具備副高以上專業(yè)技術(shù)職稱；檢測結(jié)果的原始數(shù)據(jù)和標(biāo)本必須保存至少3年，DNA標(biāo)本須保存于-70℃[3]。

1.4 隨訪 100 例孕婦均在產(chǎn)前診斷后6個月由專人電話隨訪，了解中重型地貧胎兒結(jié)局、非中重型地貧胎兒出生后表型和發(fā)育情況。中重型地貧胎兒引產(chǎn)者，取胎兒臍血行地貧基因檢測，其余繼續(xù)妊娠分娩者，出生后2個月抽取外周血行地貧基因檢測，以驗(yàn)證產(chǎn)前診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

100例羊水標(biāo)本中，檢測出正常胎兒23例占 23%，異常胎兒77例占77%。其中，α-地貧胎兒42 例占42%，β-地貧19例19%，α復(fù)合β地貧 16 例占 16%。

2.1 夫婦為同型α地貧的產(chǎn)前診斷結(jié)果，見表1。

夫婦為同型α-地貧攜帶者共 48對，產(chǎn)前診斷檢出正常胎兒 15例（31.25%），異常胎兒33例（68.75%），其中，靜止型α-地貧6 例（12.50%），輕型α-地貧14例（29.17%），中間型α-地貧8例（16.67%），Barts 水腫胎 5例（10.42%）。

2.2 夫婦為同型β-地貧的產(chǎn)前診斷結(jié)果，見表2

夫婦為同型β-地貧攜帶者共19對，產(chǎn)前診斷檢出正常胎兒7 例（36.84%），異常胎兒12例（63.16%），其中，輕型β-地貧7例（36.84%），重型β地貧5例（26.32%）。

2.3 夫婦一方為α復(fù)合β-地貧的同型地貧產(chǎn)前基因診斷結(jié)果，見表3。

夫婦同型地貧且一方為α復(fù)合β-地貧共33例，檢出正常胎兒1例，異常胎兒32例，其中，靜止型α-地貧3例，輕型α-地貧1例，中間型α-地貧4例，Barts 水腫胎1例。輕型β-地貧3例，重型β-地貧4例，α復(fù)合β-地貧16例（靜止型α-地貧或輕型α-地貧復(fù)合輕型β-地貧9例，中間型α-地貧復(fù)合輕型β-地貧4例，重型α-地貧復(fù)合輕型β-地貧1例，靜止型α-地貧或輕型α-地貧復(fù)合重型β-地貧2例 ）。

2.4 隨訪 100 例行產(chǎn)前診斷的孕婦隨訪未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥， 20例胎兒引產(chǎn)（包括7例Barts水腫胎，2例中間型α-地貧， 1例中間型α-地貧復(fù)合輕型β-地貧，8例重型β-地貧，2例重型β-地貧復(fù)合輕型α-地貧），引產(chǎn)胎兒取臍血行地貧基因診斷，其余繼續(xù)妊娠胎兒，則出生后2個月抽取外周血行地貧基因檢測，均與產(chǎn)前診斷結(jié)果一致。10例HbH病及1例重型β地貧胎兒母親知情選擇繼續(xù)妊娠，這例重型β地貧胎兒孕婦在妊娠期間，當(dāng)?shù)匦l(wèi)計委及醫(yī)務(wù)人員多次上門動員其終止妊娠，均不同意，只能尊重其意愿。所有胎兒出生后半年電話隨訪，除1例重型β地貧患兒需輸血外，其他無重度貧血表型。

3 討論

地貧是一組嚴(yán)重威脅人類健康的致死、致殘的遺傳性血液病，是人類最常見的單基因遺傳病之一。重型α-地貧胎兒多在妊娠末期胎死腹中或分娩后死亡；重型β-地貧患兒一般在出生后3～6個月出現(xiàn)癥狀，需輸血維持生命，不接受治療的患兒常常因發(fā)育遲緩而呈典型的“地貧面容”，常在5歲以前因嚴(yán)重貧血或繼發(fā)感染在兒童期死亡[4]。根據(jù)廣西2010年的地貧流調(diào)顯示，廣西地貧發(fā)病率最高，人群攜帶率為24.51%，α-地貧攜帶率為17.55%，β地貧攜帶率為6.43%，高于廣東地區(qū)[5]。由于同型地貧攜帶者生育重型地貧患兒的風(fēng)險為25%，高攜帶率導(dǎo)致孕育高風(fēng)險胎兒增加，而且在臨床上尚無有效的根治手段，因此，對夫婦雙方為同型地貧基因攜帶者的孕婦，進(jìn)行產(chǎn)前診斷，避免重癥地貧兒出生，是最積極有效的預(yù)防措施。目前臨床上常用的產(chǎn)前診斷方法有早孕期絨毛穿刺、妊中期羊膜腔穿刺和臍帶血穿刺，其中羊膜腔穿刺安全性高，具有操作簡便、并發(fā)癥少和流產(chǎn)率低的優(yōu)點(diǎn) [6] ，是目前用于產(chǎn)前診斷的主要方法。

本資料顯示在我院行羊水產(chǎn)前診斷的100 例孕婦，檢測出正常胎兒 23例，異常胎兒77例，異常胎兒檢出率為77%。其中，α-地貧42例占42.0%，β-地貧19例占 19.0%，α復(fù)合β-地貧16例占16%，結(jié)果顯示α-地貧發(fā)生率最高，由此可見地貧在廣西的高發(fā)性和嚴(yán)重性；在檢出的異常胎兒中，中、重型地貧胎兒28 例，占比為28%；其中，20例孕婦咨詢后知情選擇終止妊娠，包括7例Barts 水腫胎，2例中間型α-地貧（-- SEA /αCSα；αCSα/αCSα）， 1例中間型α-地貧復(fù)合輕型β地（-- SEA /αCSα復(fù)合β41-42），8 例重型β-地貧，2例重型β-地貧復(fù)合輕型α-地貧；另外1例重型β-地貧及7例中間型α-地貧繼續(xù)妊娠。從研究結(jié)果看出，基本上重型地貧胎兒經(jīng)咨詢醫(yī)生后均選擇終止妊娠，這樣在一定程度上減輕了給社會及家庭帶來的沉重精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而HbH病的胎兒則由孕婦及配偶決定胎兒的去留，但仍有極個別妊娠重型地貧胎兒孕婦，因?yàn)槲幕潭鹊停瑢Φ刎毜闹獣月什?，依從性低，會選擇繼續(xù)妊娠，因?yàn)榛純撼錾缶薮蟮尼t(yī)藥費(fèi)，往往因疾返貧，后悔莫及。因此，在人群中大力宣傳地貧的防控知識，開展產(chǎn)前診斷是非常有必要的。

本研究顯示100對同型地貧基因攜帶夫婦中，有33對夫婦其中一方為α復(fù)合β-地貧攜帶者，所占比例為33%。王光麗等[7]報道，廣西桂林地區(qū)175對同型地貧基因攜帶夫婦中，僅有 20 對其中一方為α復(fù)合β-地貧攜帶者，所占比例為11.42%，明顯低于本研究。上述結(jié)果提示本地區(qū)地貧基因的復(fù)雜性，必將增加地貧防治工作的難度，這需要我們臨床醫(yī)生在工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)夫婦一方是復(fù)合型地貧時，另一方不論篩查結(jié)果是陽性或陰性，均應(yīng)行α-地貧基因檢測，因?yàn)?，靜止型α-地貧篩查低，容易導(dǎo)致漏診。

從本研究顯示及隨訪結(jié)果看，20例胎兒引產(chǎn)后取臍血行地貧基因診斷，80例繼續(xù)妊娠胎兒，則在出生后2個月抽取嬰兒外周血行地貧基因檢測，均與產(chǎn)前診斷結(jié)果一致。所有胎兒出生后半年電話隨訪，除1例重型β地貧患兒需輸血外，其他無重度貧血表型。100 例行產(chǎn)前診斷的孕婦隨訪未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，無死胎、流產(chǎn)及宮內(nèi)感染等等并發(fā)癥；本研究中的 100 例地貧羊水產(chǎn)前診斷，成功率高，并發(fā)癥少，方法可靠，值得大力推廣。

預(yù)防出生缺陷有三道防線：一級預(yù)防：婚檢、孕前優(yōu)生優(yōu)育檢查及孕期保健等；二級預(yù)防：產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷；三級預(yù)防：針對已出生的缺陷兒進(jìn)行有針對性的矯治。河池市于2013年開始陸續(xù)在全市范圍內(nèi)開展了地中海貧血防控項(xiàng)目，以及應(yīng)用監(jiān)測信息管理系統(tǒng)對納入管理的目標(biāo)人群實(shí)行免費(fèi)地貧基因檢測。通過對婚檢、孕檢地貧篩查、地貧基因檢測、地貧高風(fēng)險的孕婦進(jìn)行羊膜腔穿刺產(chǎn)前診斷，是減少出生缺陷、提高出生人口高素質(zhì)的必要手段。

參考文獻(xiàn)

[1]Higgs DR，Engel JD，Stamatoyannopoulos G.Thalassaemia [J] Lancet，2012，379（9813）：373-383.

[2]付春云，陳少科，張強(qiáng)等.珠蛋白生成障礙性貧血的預(yù)防策略及問題[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014（19）：2756-2757.

[3]徐湘民.地中海貧血預(yù)防控制操作指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.6.

[4]蘇金玉，翟惠敏.β-地中海貧血輸血治療的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（15）：2063-2065.

[5]廣西地中海貧血防治計劃培訓(xùn)教材陳荔麗等P1.

[6]Najmabadi H，Ghamari A，Sahebjam F，et al. Fourteen-Year experience of prenatal diagnosis of thalassemia in Iran [J].Community Genet，2006，9（2）：93-97.

[7]王光麗，鄭海清，曾 丹，等.桂林地區(qū)產(chǎn)前地中海貧血基因診斷175例分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志2018，26（6）：30.

作者簡介：

楊艷，女，1965年生，廣西河池市婦幼保健院產(chǎn)科副主任醫(yī)師，1988年畢業(yè)于廣西河池地區(qū)衛(wèi)生學(xué)校婦幼醫(yī)士專業(yè)，分配到廣西河池市婦幼保健院婦產(chǎn)科，2000年畢業(yè)于廣西醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，長期從事婦產(chǎn)科臨床及優(yōu)生遺傳咨詢工作。